انتظار چیست؟ توقع کدام است؟

از منظر اخلاق حرفه‌ای، هر پزشک، بدون آنکه بارِ مالی نامناسبی به مردم تحمیل کند، باید برای ارتقای سلامت و جلب رضایت آنان تلاش کند
دولت از آن جهت که متولی سلامت جامعه است، باید در حوزه‌های مختلف مرتبط با سلامت تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری کند. این سیاست‌ها باید در راستای تامین رضایت مردم، حفظ و ارتقای سلامت آنان و جلوگیری از فقیرشدن خانوارها در اثر ابتلای به بیماری باشد. دست‌یابی به اهداف این سیاست‌ها، رفتارهایی خاص را از سوی بازیگران متعدد مرتبط با سلامت ایجاب می‌کند. این بازیگران یا به صورت مستقیم در نظام سلامت ایفای نقش می‌کنند و یا رفتار آنها به نوعی بر سلامت جامعه اثرگذار است.
برای مثال، به منظور رفع کمبود ید، دولت تصمیم گرفت مردم از نمک یددار و تصفیه شده استفاده کنند. این سیاست دولت ایجاب می‌کند تا هم تولیدکنندگان نمک، هم متولیان صنایع غذایی و هم کسانی که بر این حوزه نظارت می‌کنند، تغییر رفتار دهند. بنابراین مشاهده می‌کنیم برای اجرای یک سیاست‌ سلامتی، حتی افراد خارج از نظام سلامت هم باید تغییر رفتار دهند.برای دست‌یابی به اهداف برخی دیگر از سیاست‌های دولت، افرادی که در داخل نظام سلامت فعالیت می‌کنند، باید رفتار خود را تغییر دهند.
از آنجا که پزشکان یکی از مهم‌ترین بازیگران عرصه‌ سلامت هستند و موضوع این گفتار نیز به آنان اختصاص دارد، مثال‌ها را به این گروه محدود می‌کنم. برای مثال، دولت انتظار دارد پزشکان در قالب پزشک خانواده در روستاها خدمت ارایه کنند، تعرفه‌ها را رعایت کنند یا برای بررسی بیمارانشان حداقل وقتی را اختصاص دهند و ... همه موارد فوق نوعی رفتار جدید یا تغییر رفتار هستند و دولت انتظار دارد به واسطه‌ تحقق آنها، به اهداف و سیاست‌های مورد نظرش دست یابد.
● تذکر، به تنهایی کافی نیست
برای دست‌یابی به اهداف سیاست‌های سلامت، نمی‌توان تنها به تذکر دادن و بیان مسأله بسنده کرد. هر چند که در صورت اطلاع‌‌رسانی درست، برخی از بازیگران عرصه‌ سلامت، اهداف تعیین شده را دنبال می‌کنند، اما خیلی‌ها نیز ممکن است به رفتارهای مورد نظر سیاست‌گذاران عمل نکنند. بنابراین دولت باید از ابزارهایی استفاده کند تا بازیگران نظام سلامت را ناگزیر از اقدام به رفتارهای سازگار با سیاست‌های سلامتی کند.
‌ ● خواستن و توانستن
برای آنکه فردی کاری را انجام دهد، تحقق دو شرط ضروری است. اول ‌آنکه بتواند و دوم آنکه بخواهد آن کار را انجام دهد. توانستن، تابع قابلیت‌های فردی، آموزش و فراهم بودن الزامات مورد نیاز است، اما شرط دوم که خواستن است، چه زمانی تحقق می‌یابد؟ پیش‌فرضی که وجود دارد، آ‌ن است که افراد منطقی تصمیم می‌گیرند و پیش از تصمیم‌گیری، خودآگاه یا ناخودآگاه، فکر می‌کنند و طی این تفکر، هزینه‌های هر عمل را با منافع آن مقایسه می‌کنند. اگر در این مقایسه به این نتیجه برسند که منافع یک کار بیش از هزینه‌های آن است، آن را انجام می‌دهند و در غیر این صورت از انجام آن خودداری می‌کنند. بنابراین سیاست‌های دولت که تغییر رفتارها را دنبال می‌کند، باید هم به جنبه‌ توانایی و هم به جنبه تمایل در بازیگران عرصه‌ سلامت توجه کند.
● هزینه در برابر منفعت
سیاست‌های دولت را در قبال رفتارهای بازیگران سلامت می‌توان در قالب دو عنوان کلی «هزینه» و «منفعت» ارزیابی کرد. به عنوان مثال، اگر دولت تمایل دارد پزشکان در نقاط دورافتاده خدمت کنند، آن را پیش‌شرط شرکت در آزمون دستیاری قرار می‌دهد. در اینجا، با بالا بردن هزینه انجام ندادن یک رفتار، پزشک با وجود آنکه برای وی خوشایند نیست، به اجبار به این رفتار دست می‌زند. از سوی دیگر، برای ترویج یک رفتار می‌توان از تشویق استفاده کرد؛ به عنوان مثال، مزایا و عواید مادی بیشتری برای کار و خدمت در مناطق محروم در نظر بگیریم. مشاهده می‌کنید که همه این راهبردها، با تغییر هزینه و منفعتِ یک رفتار، موجب می‌شوند تا بازیگران نظام سلامت، تغییر رفتار دهند.
بنابراین در پاسخ به این سوال که «توقع نظام سلامت از پزشکان چیست؟» باید گفت این توقعات را سیاست‌های سلامت مشخص می‌کند. سیاست‌هایی که دولت یا نظام سلامت اتخاذ می‌کنند، هر کدام توقع دولت را از یک گروه خاص اثرگذار در عرصه سلامت نشان می‌دهد. برای مثال، در بحث بیمه روستایی و پزشک خانواده، دولت از پزشکان انتظار دارد تا در مناطق روستایی خدمت کنند. به منظور ترغیب پزشکان به پیوستن به این برنامه، دولت با افزایش دستمزد پزشکان سعی کرده تا منفعت خدمت به عنوان پزشک خانواده را افزایش دهد. به‌منظور ملزم کردن پزشکان به انجام وظایف خود در چارچوب تعریف شده برای پزشک خانواده، مقدار پرداخت نیز به عملکرد پزشک وابسته شده است. بنابراین روشن است که سیاست‌گذاران تلاش کرده‌اند تا از طریق افزایش منفعت، پزشکان را در چارچوب‌های رفتاری مورد نظر برنامه قرار دهند. برخلاف قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان که از طریق افزایش هزینه (محرومیت‌های قانونی) سعی در الزام پزشکان برای ارایه خدمت در مناطق محروم داشت، حرکت بیمه روستایی از طریق افزایش منفعت، همین هدف را دنبال می‌کند.
هدف از بحث حاضر، درستی یا نادرستی سیاست‌ها نیست، بلکه بحث بر سر آن است که دست‌یابی هر سیاست به اهداف خود، رفتارهای خاصی را ایجاب می‌کند که سیاست‌گذاران باید از طریق دستکاری هزینه‌ها و منافع، شرایط اقدام به آنها را فراهم کنند. بنابراین هر جا که سیاست روشنی وجود داشته باشد، توقعات روشنی را هم می‌توان یافت. نکته مهم آن است که بدون فراهم آوردن دو شرط اصلی توانایی و تمایل، نمی‌توان انتظار داشت که پاسخ بازیگران به این توقعات، مطلوبِ سیاست‌گذاران باشد.
حاصل کلام آنکه یا سیاست‌های سلامتی، روشن و کامل‌اند که خود هم توقعات را بیان و هم شرایط اقدام به آنها را فراهم می‌کنند یا اینکه سیاست‌ها، مبهم و ناقص‌اند که از بیان مکرر توقعات، نظام سلامت و به تبع آن مردم بهره‌ای نخواهند برد.
● انتظار پزشکان از خودشان
پزشکان، به عنوان اعضای اصلی نظام سلامت، باید از خود انتظاراتی داشته باشند. از منظر اخلاق حرفه‌ای، هر پزشک، بدون آنکه بارِ مالی نامناسبی به مردم تحمیل کند، باید برای ارتقای سلامت و جلب رضایت آنان تلاش کند.
پزشکان باید بدانند که در قالب یک نظام سازمان یافته، با سیاست‌های مشخص و در پرتو یک دولت قوی، خدمات بهتری را می‌توانند به مردم ارایه کنند؛ چرا که پزشک به لحاظ فردی، هر قدر هم که حاذق و به موازین اخلاق حرفه‌ای پایبند باشد، در قالب رفتارهای مرسوم طبابت (پذیرفتن بیماران و تشخیص و درمان بیماری آنان) نمی‌تواند نقشی مهم در ارتقای سلامت جامعه بازی ‌کند. بنابراین شأن حرفه‌ای پزشک ایجاب می‌کند که از دولت انتظار داشته باشد با اتخاذ سیاست‌های مبتنی بر شواهد، شفاف و کامل، نظامی ساختاریافته‌ را ایجاد کند تا پزشک در قالب این نظام، به فردی موثرتر تبدیل شود.
نقش نهادهای صنفیپزشکان برای آنکه بتوانند در این زمینه اثرگذار باشند، باید بتوانند در قالب نهادهای اجتماعی و صنفی، نظرات خود را بیان کنند. بنابراین اگر تشکل‌های صنفی مناسبی داشته باشیم (که پزشکان در قالب آنها همکاری سازمان‌یافته‌ای با دولت در زمینه رسیدن به یک نظام سازمان‌یافته و کارآمد داشته باشند)، می‌توانیم امیدوارتر باشیم نظام سلامت به ساختار مطلوب نزدیک‌تر شود.
بنابراین از این منظر، نقش تشکل‌های صنفی مهم جلوه می‌کند. خوشبختانه در کشور ما پزشکان در قالب تشکل‌های گوناگونی چون نظام پزشکی و انجمن‌های تخصصی و انجمن پزشکان عمومی و ... گرد هم آمده‌اند. هر چه تعداد این تشکل‌ها بیشتر باشد، جامعه مدنی‌تر خواهد بود. به نظر من این تشکل‌ها ضمن ‌آنکه باید منافع صنفی خود را پیگیری کنند، باید به دنبال منافع کلی جامعه نیز باشند و به دولت در زمینه ایجاد نظام سلامت ساختاریافته کمک کنند.
مردم از پزشکان انتظار دارند به ازای آنکه منابع جامعه صرف تربیت آنان شده، برای سلامت جامعه تلاش کنند. این کار از دو طریق انجام می‌گیرد: اول با طبابت در قالب فعالیت‌های انسانی و کمک به بیماران که بسیار پسندیده و نیکو است و دوم، کمک به ارتقای نظام سلامت در قالب فعالیت‌های صنفی و تشکیلاتی. طبیعی است که اگر انجمن‌های صنفی از این منظر با دولت و سیاست‌گذاران سلامتی وارد تعامل شوند، الزام و توفیق دولت برای حرکت به سوی یک نظام سلامت ساختاریافته و کارآمد بیشتر خواهد بود.

دکتر فرید ابوالحسنی
معاون سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران

منبع : هفته نامه سپید