تغذیه در بیماری‌های کلیوی (۲)

تغذیه در بیماران ESRD - (نارسایی تحت درمان با دیالیز)

- آب و الکترولیت‌ها‌:

زمانی بیمار نیاز به دیالیز دارد که دفع مواد (‌GFR‌) به حداقل میزان می‌رسد و پس از چند ماه اولیه دیالیز GFR به کمترین حد می‌رسد و بیماران کم ادرار و حتی بی ادرار می‌شوند لذا مصرف مایعات بیشتر موجب ادم، فشار خون، نارسائی قلب گردیده و در هنگام دیالیز نیز با کم کردن حجم اضافی افت شدید فشار خون، ایسکمی قلب، آریتمی‌های مختلفه و کرامپ‌های عضلانی شدیدی اتفاق می‌افتد که موجب مرگ و میر بیشتر بیماران می‌گردد.

توصیه می‌شود با توجه به مایعات توصیه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نیز مقدار آب موجود در غذاهای خشک و با احتساب مایعات هدر شونده ناپیدا حداکثر 1000 سی سی مایعات در 24 ساعت مصرف شود و به زبان ساده‌تر در فاصله دو دیالیز اضافه وزن بیمار بیش از یک و نیم کیلو تا دو کیلو نباشد.

در مورد سدیم می‌دانیم کلیه‌ها فیلتراسیون ( GFR ) 15 میلی متر در دقیقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سدیم اضافی را هر چه بیشتر از دیستال خارج می‌کند. این قانون در مورد پتاسیم هم صدق می‌کند و از فیلتراسیون (GFR‌) پائین‌تر کلیه‌ها قادر به دفع سدیم و پتاسیم نیستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکر شده می‌شوند توصیه شده است مقدار مصرف نمک در بیماران دیالیزی چه همودیالیزی چه دیالیزی صفاقی 5/1- 1 گرم در روز باشد.

80-90 در صد پتاسیم از راه ادرار دفع می شود و 8-10 میلی اکی ولالن نیز از راه مدفوع خارج می گردد در نارسایی کلیه دفع گوارشی تا سه برابر افزوده می‌شود به شرط آنکه این بیماران یبوست نداشته باشند.‌بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه‌ها در مقایسه با بیماران دچار نارسائی حاد کلیه مقدار بیشتری پتاسیم در خون تحمل می‌کنند و از طرفی به‌علت نارسائی انسولین، اسیدوز متابولیک، مصرف بتابلوکر، هیپوالدسترونسیم و هر بار هیپرکاتابولیک شدن در سیر بیماری، پتاسیم بالاتری دارند و اگر چه با دیالیز و یا مصرف رزین‌های تبادل کننده سدیم – پتاسیم (Kayexalate ) می‌توان سطح سرمی پتاسیم را پایین آورد ولی توصیه می‌شود حداکثر مصرف روزانه پتاسیم 70 میلی اکی والان باشد.در مورد مقدار منیزیوم غذاها مشکلی ایجاد نمی‌شود ولی توصیه شده است روزانه 200-300 میلی‌گرم منیزیوم در غذاها مصرف شود.

با هر بار همودیالیز می‌توان 250 میلی گرم فسفر را از خون جدا ساخت ولی این مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصاً در مواد پروتئینی وجود دارد و با علم به اینکه 70-60 درصد فسفر خورده شده که سریعاً جذب بدن می‌شود بسیار ناچیز است لذا توصیه می‌شود با توجه به اینکه بیشترین منابع غذائی فسفر گوشت، لبنیات و کولاها می‌باشد روزانه حد اکثر 800 میلی گرم فسفر مصرف شود که غیر ممکن است لذا رژیم غذائی باید با داروهای لازم باند شونده فسفر همراه باشد.

- پروتئین- کالری و چربی در رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز (ESRD‌):

سوء تغذیه موجب کوتاهی عمر بیماران دیالیزی است. متأسفانه 8-6% بیماران دیالیزی دچار سوء تغذیه شدید می‌شود 35-30% بیماران سوء تغذیه متوسط دارند. عوامل متعددی چون بی‌اشتهائی، توکسی اوری، افسردگی و اختلالات عصبی روانی دیگر که در بیماری‌های مزمن شایع است بیماران دچار نارسائی کلیه در دسته بیماران کاتابولیک قرار می‌گیرند. و از طرفی با هر بار درمان مقداری از اسید کربنه‌های آزاد (حدود 8 گرم) از دست می‌رود که در دیالیزهای جدید و دیالیز صفاقی مقدار بیشتری از اسید آمینه از دست می‌رود و از طرفی با نارسائی کلیه ساخت بعضی از پروتئین‌ها مانند کارنتین (Carnetene که امروزه نقش بزرگی را برای کاتابولیک شدن آن نسبت می‌دهند) مختل می‌شود و به دلایل متعدد دیگر باید پروتئین از نوع مرغوب به این بیماران داد البته پروتئین افزون تر خود عوارضی چون نیاز به درمان بیشتر و افزایش پتاسیم و فسفر را به همراه دارد. توصیه می‌شود روزانه 2/1- 1 گرم پروتئین برحسب هر کیلو وزن به بیماران داده شود ( برای یک انسان 60 کیلوئی حدود 150-130 گرم گوشت پخته بدون چربی و استخوان نیاز است.) علت مرگ در 50% بیماران دیالیزی عوارض قلبی عروقی متاثر هیپرلیپیدی است

این بیماران دچار هیپرلیپیدمی نوع IV منتشر یعنی تری گلیسیرید ، CDLVLDL هستند برای پائین آوردن لیپید خون این بیماران رژیم غذائی توصیه می‌شود زیرا داروهای موجود ضد لیپید ایجاد عوارض کبدی شدیدی در این بیماران می‌کند و فقط در تری گلیسیرید بالاتر از mg / dl 1000 می‌توان دارو داد آن هم با دز بسیار کم اما مهم‌ترین مسئله در تغذیه این دسته از بیماران کالری کافی روزانه یعنی 35-30 کیلوکالری بر حسب وزن بدن است.علاوه بر مسائل ویتامین‌ها ناگفته نماند که درمان با دیالیز ویتامین‌ها و املاح محلول در آب را با خود می‌برد لذا طبق جدول زیر رژیم غذائی روزانه این بیماران تعیین می‌گردد.

جدول غذائی روزانه بیماران تحت درمان، همودیالیز 12 ساعت در هفته و تحت درمان، با درمان صفاقی CAPD

	کالری			35 کیلو کالری برای هر کیلو وزن شرط عدم چاقی
	پروتئین			2/1- 1 گرم برای هر کیلو وزن از شروع دیالیز نگهدارنده
	چربی			40-30 درصد کالری بدن از چربی‌های اشباع و غیر اشباع مصرف شود.
	کربوهیدرات			70-60 درصد کالری بدن
	فیبر			25-20 گرم
	کلرورسدیم افزودنی			5/1- 1 گرم
	پتاسیم			70-40 میلی اکی والان
	فسفر			15-10 میلی گرم برای هر کیلووزن بدن
	کلسیم			30-20 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن
	منیزیوم			300-200 میلی گرم
	آهن- روی			15-10 میلی گرم (‌هر کدام)
	آب			1500-1000سی سی
	ویتامین‌ها			در حد مجاز 'ویتامین های محلول در چربی ضروری نیستند.'