|
|
|
|
|
|
|
|
| عوارض تنفسى به تنهائى بزرگترين عامل ايجاد موربيديته بعد از جراحى‌هاى ماژور و دومين علت شايع مرگ پس از جراحى در بيماران مسن‌تر از ۶۰ سال مى‌باشند. به‌خصوص بيمارانى که
جراحى قفسه سينه و قسمت فوقانى شکم براى آنها انجام مى‌شود، مستعد ابتلاء به عوارض ريوى مى‌باشند. ميزا بروز اين عارضه به‌ترتيب در جراحى‌هاى لگن، اندام‌ها، يا سر و گردن کم
مى‌شود. احتمال ايجاد اين عوارض در جراحى‌هاى اورژانس بيش از بقيه جراحى‌ها است.
|
|
|
|
|
|
| آتلکتازي، شايع‌ترين عارضه ريوى پس از جراحى است. آتلکتازى در بيماران مسن يا چاق، افراد سيگارى و کسانى که نشانه‌هاى بيمارى ريوى را دارند، شايع‌تر است. اين عارضه در ۴۸ ساعت اول بعد از جراحى بيشتر رخ داده، مسئول بيش از %۹۰ دوره‌هاى تب در اين زمان مى‌باشد. پاتوژنز آتلکتازى شامل عوامل انسدادى و غيرانسدادى مى‌باشد. اغلب اوقات، علت غيرانسدادى بوده مربوط به بسته شدن برونشيول‌ها است. تنفس کم‌عمق و عدم متسع کردن ريه به‌طور متناوب، باعث کم شدن اندازه و حکم آلوئول مى‌شود. ساير علل غيرانسدادى آتلکتازى عبارتند از کاهش ظرفيت باقيماندهٔ عملى و کاهش سورفا کتانت ريوي.
|
|
| اثر فورى آتلکتازي، کاهش اکسيژناسيون خون مى‌باشد، اثر ديررس، تمايل قسمت آتلکتاتيک به عفونى شدن مى‌باشد. عموماً اگر يک قسمت از ريه به‌مدت ۷۲ ساعت دچار آتلکتازى باشد، ابتلاء به پنومونى تقريباً حتمى است.
|
|
| آتلکتازى معمولاً با تب (با پاتوژنز نامعلوم)، تاکى پنه، و تاکى کاردى تشخيص داده مى‌شود. در معاينه فيزيکى ممکن است ديافراگم بالا آمده باشد و رال‌هاى منتشر و کاهش صداهاى تنفسى وجود داشته باشد. با راه‌اندازى سريع بيمار، تغيير مکرر وضعيت، تشويق به سرفه‌کردن، و استفاده از يک اسپيرومتر تحريک‌کننده، مى‌توان از ايجاد آتلکتازى به‌دنبال جراحى جلوگيرى نمود.
|
|
| داروهاى برونکوديلاتور و موکوليتيک که به‌همراه داروهاى خلط‌آور تجويز مى‌شوند. ممکن است به بيماران دچار بيمارى مزمن انسدادى ريه کمک کنند. آتلکتازى در اثر انسداد راه
هوائى اصلي، ممکن است به ساکشن اندوبرونکيال از طريق اندوسکوپ نياز پيدا کند.
|
|
|
|
| اسفنکترهاى گاستروازوفاژيال و فارنگوازوفاژيال به‌طور طبيعى از آسپيراسيون محتويات اوروفارنژيال و معده جلوگيرى مى‌کنند. استفاده از NGT و لوله تراشه و داروهائى که عملکرد CNS را کاهش مى‌دهند، با مختل کردن اين مکانيسم‌ها باعث آسپيراسيون مى‌شوند و عوامل ديگرى مانند ريفلاکس گاستروازوفاژيال، پر بودن معده، يا وضعيت بيمار نيز ممکن است در آسپيراسيون مؤثر باشند.
|
|
| شدت آسيب ريوى ايجادشده توسط مايع آسپيره شده که معمولاً از معده منشاء مى‌گيرد، به ميزان مايع آسپيره شده، PH آن و تعداد دفعات آسپيراسيون بستگى دارد. اگر PH حدود ۵/۲ باشد، بلافاصله باعث پنومونيت شيميائى و به‌دنبال آن ادم و التهاب موضعى مى‌گردد. اين تغييرات زمينه را براى ابتلاء به عفونت ثانويه مساعد مى‌کنند. آسپيره کردن مواد جامد به انسداد راه‌هاى هوائى مى‌انجامد. گرچه ممکن است انسداد برونشيل‌هاى ديستال در ابتدا به‌خوبى تحمل شود، ولى ممکن است بعداً به آتلکتازى و تشکيل آبسه ريه منجرر گردد. درگيرى سگمان‌هاى قاعده‌اى شايع‌تر است. معمولاً پس از چند سال تا کى‌پنه، رال و هيپوکسى و با شيوع کمتر سيانوز، ويزينگ و آپنه ايجاد مى‌شود.
|
|
| در بيمارانى که ميزان زيادى مايع آسپيره کرده‌اند، هيپوولمى ايجاد شده به‌علت از دست دادن مايع و کلوئيد، ممکن است منجر به هيپوتانسيون و شوک شود.
|
|
| در مواقعى که احتمال آسپيراسيون زياد است، ممکن است تجويز يک دوز سايمتيدين قبل از القاء بيهوشى مفيد باشد. درمان آسپيراسيون شامل بازکردن مجدد راه هوائى و جلوگيرى از صدمه
بيشتر به ريه‌ها مى‌باشد. بايد بلافاصله ساکشن اندوتراکئال انجام شود، شايد لازم باشد براى خارج کردن جسم جامد، برونکوسکوپى انجام شود. هم‌زمان با اين اقدامات بايد مايع درمانى
آغاز شود. در ۳ ساعت اول، ممکن است تجويز ۳۰ کيلوگرم/ ميلى‌گرم هيدرو کورتيزون وريدى مفيد واقع شود. در صورت آلودگى شديد ماده آسپيره شده بلافاصله آنتى‌بيوتيک به بيمار داده مى‌شود.
|
|
|
|
| در ميان بيمارانى که پس از جراحى فوت مى‌کنند، شايع‌ترين عارضهٔ ريوي، پنومونى مى‌باشد. در بيماران مبتلا به عفونت صفاقى و کسانى که حمايت تنفسى طولانى دريافت مى‌کنند، پس از جراحى احتمال ابتلاء به پنومونى بيشتر است. فاکتورهاى مساعدکننده مهم عبارتند از: آتلکتازي، آسپيراسيون و زياد بودن ترشحات.
|
|
| بعد از جراحى سرفه معمولاً ضعيف است و شايد قادر به پاک کردن مجارى هوائى نباشد. استفاده از لولهٔ تراشه باعث اختلال مکانيسم موکوسيليارى مى‌شود. ادم ريه، آسپيراسيون، درمان با کورتيکواستروئيد نيز، عملکرد ماکروفاژ آلوئولى را کاهش مى‌دهند.
|
|
| باسيل‌هاى گرم منفى مسئول بيش از نيمى از عفونت‌هائى ريوى بعد از جراحى مى‌باشند عفونت‌هاى ايجادشده معمولاً چند ميکروبى بوده، در اثر آسپيره کردن ترشحات اوروفانژيال رخ مى‌دهند.
|
|
| گاهى باکترى‌ها از طريق تنفس ريه‌ها را عفونى مى‌کنند - مثلاً از راه رسپيراتورها. سودومونا آئروژينوزا و کلبسيلا مى‌توانند در محفظه‌هاى مرطوب اين دستگاه‌ها باقى بمانند و در ICU عفونت‌هاى اپيدميک به‌وجود آورند. تظاهرات بالينى پنومونى تب، تاکى پنه، خلط و افزايش تراکم ريوى مى‌باشند.
|
|
| درمان اين مشکلات، شامل پاک کردن ترشحات از مجارى و تجويز آنتى‌بيوتيک مى‌باشد. براى تشخيص نوع ارگانيسم عفوني، از خلطى که با استفاده از ساکشن اندوتراکئال مستقيماً از تراشه به‌دست مى‌آيد، استفاده مى‌شود.
|
|
| بلافاصله بعد از جراحى‌هاى قسمت فوقانى شکم، مقدار کمى افيوژن پلورال شايع است و اهميت بالينى ندارد.
|
|
|
|
| آمبولى چربى شايع است ولى به‌ندرت ايجاد علائم مى‌کند. در %۹۰ بيمارانى که دچار شکستگى استخوان‌هاى دراز شده، يا تعويض مفصل براى آنها انجام گرفته است، در بستر عروقى ريه ذرات چربى يافت مى‌شود. منابع اگزوژن چربى مانند انتقال خون، امولسيون چربى داخل وريدى و يا پيوند مغز استخوان نيز مى‌توانند باعث آمبولى چربى شوند. علائم سندرم آمبولى چربى عبارتند از: اختلال عملکرد عصبي، نارسائى تنفسي، و وجود پتشى در اگزيلا، قفسهٔ سينه و قسمت پروگزيمال دست‌ها.
|
|
| معمولاً تغييراتى از قبيل کاهش هماتوکريت، ترومبوسيتوپني، و ساير اختلالات انعقادى ديده مى‌شوند.
|
|
| با ظاهر شدن نشانه‌ها، بايد تا از بين رفتن نارسائى ريوى و تظاهرات CNS، درمان حمايتى انجام شود. در صورت نارسائى تنفسى از وينتلاسيون با فشار مثبت پايان بازدمى (PEEP) و ديورتيک
استفاده مى‌شود.
|
