بتابلوکرها (Betablockers)(۲)

اثرات

رشته‌هاى عصبى آدرنرژيک سمپاتيک براساس رسپتورهاى آلفا و بتا طبقه‌بندى مى‌شوند. اثرات اين رسپتورها گاهى اوقات ضدّ هم هستند. در عروق خونى عضله و پوست، رسپتورهاى آلفا آدرنرژيک باعث انقباض عروقى مى‌شوند، حال آنکه رسپتورهاى بتا باعث اتساع عروقى مى‌گردند. رسپتورهاى بتا به‌نوبهٔ خود براساس پاسخ به داروهاى سمپاتوميمتيک به رده‌هاى بتا يک و بتا دو تقسيم مى‌شوند. عملکرد رسپتورهاى بتا يک شامل تسريع ضربان قلبى و افزايش قابليت انقباضى ميوکارد است. رسپتورهاى بتا دو باعث اتساع برونش‌ها و گليکوژنز مى‌شوند. اثر اين رسپتورها با فعاليت داروهاى مهارى موسوم به بتابلوکرها خنثى مى‌گردد.

بتابلوکرها علاوه بر کاهش ضربان قلب و تقليل قابليت انقباضى ميوکارد، باعث کاهش برون‌ده قلبي، حجم ضربه‌اى و فشار خون متوسط شريانى مى‌شوند. اين اثرات، مصرف بتابلوکرها در هيپرتانسيون و در افراد مبتلا به اختلال عروق کرونر را توجيه مى‌کند. به خاطر اثراتى که بتابلوکرها روى جريان خون دارند، در دوزهاى درمانى برداشت اکسيژن حداکثر و زمان تحمل در افراد طبيعى را کاهش مى‌دهند، ولى ظرفيت کار حداکثر را در بيماران مبتلا به آنژين صدرى افزايش مى‌بخشند. در سطح فعاليت تحت بيشينه کاهش در ضربان قلب و قابليت انقباضى با کاهش در خون‌رسانى عروق کرونر و افزايش مدت انقباض ميوکارد خنثى مى‌گردد. افت تعداد ضربان قلب به هنگام فعاليت با همان اندازه کاهش در درجه‌بندى تقلاى درک شده همراه نيست، به‌طورى که ارتباط نزديک معمول بين اين متغيرها با مصرف بتابلوکرها کمتر مى‌شود.

در اين قسمت به‌طور اختصاصى به اثرات بتابلوکرها در ارتباط با ورزش اشاره مى‌کنيم:

- اثر بر سيستم‌هاى قلبى عروقى و تنفسي:

ورزش در افراد سالم باعث افزايش ضربان قلب، قابليت انقباضى ميوکارد، حجم ضربه‌اي، برون‌ده قلبي، مصرف اکسيژن (Vo₂) و تفاوت اکسيژن شريانى - وريدى مى‌شود. مقابله با رسپتورهاى بتا يک در قلب منجر به کاهش ضربان قلب و قابليت انقباضى ميوکارد در زمان استراحت مى‌گردد. يان اثر در ورزشکاران خبره که پائين‌ترين تعداد ضربان قلب در حال استراحت را دارند، ناچيز است (Tesch، در ۱۹۸۵).

در افراد سالم به هنگام فعاليت ورزشى تحت بيشينه (Submaximal)، بتابلوکرها ضربان قلب، فشارخون سيستولى و برون‌ده قلبى را کاهش داده و باعث افزايش حجم ضربه‌اى و اختلاف اکسيژن شريانى - وريدى مى‌شوند و اثر محسوسى بر روى فشارخون دياستولي، تهويه و Vo₂ ندارند. حجم ضربه‌اى چه در فعاليت تحت بيشينه و چه بيشينه افزايش مى‌يابد. زمان صرف شده براى دويدن مسافت ۵۰۰۰ متر توسط افراد داراى فشارخون طبيعى با مصرف Metoprolol به ميزان ۳۳% افزايش يافت. اين امر احتمالاً به خاطر کاهش ضربان قلب بيشينه ايجاد گرديد (Bengtsson، در ۱۹۹۱). برون‌ده قلبى حداکثر توسط بتابلوکرها کاهش مى‌يابد، ولى به خاطر افزايش جبرانى حجم ضربه‌اي، اين ميزان کاهش کمتر از ميزان تقليل ضربان قلب حداکثر است.

اکثر پژوهش‌هاى انجام شده مبيّن آن هستند که دريافت اکسيژن در زمان فعاليت تحت بيشينه تحت تأثير داورهاى بتابلوکر قرار نمى‌گيرد. با اين وجود در اثر بلوک رسپتورهاى بتا، Vo₂max کاهش مى‌يابد. کاهش ۳۰% در ضربان قلب باعث تقليل Vo₂max به ميزان ۱۵-۱۰% مى‌شود. اين کاهش با مصرف تک‌دُز پروپرانولول پديدار مى‌گردد (Tesch، در ۱۹۸۵). اين اثرات وابسته به دوز هستند. Vo₂max يا کاهش مى‌يابد يا تغيير محسوسى نمى‌کند. اين تفاوت ممکن است در رابطه با Vo₂max کنترل افراد پيش از بلوک رسپتورهاى بتا باشد. بنابراين بتابوکرها در افرادى داراى Vo₂max کنترل کمتر از ۵۰ml/kg/min اثر ناچيزى داشتند، ولى در مواردى که Vo₂max کنترل بيش از ۵۰ml/kg/min بود، کاهش Vo₂max با کاهش ضربان قلب هم‌خوانى نداشت (۴۲/۰=r). مع‌الوصف زمانى که افراد براساس Vo₂max کنترل خود به سه زيرگروه تقسيم شوند، هم‌خوانى بين کاهش ضربان قلب و کاهش Vo₂max همگام با افزايش Vo₂max کنترل بيشتر مى‌شود (Wilmore etal، در ۱۹۸۵). محققين بيان نمودند که افراد با Vo₂max کنترل کمتر از ۵۰ مى‌توانند از طريق افزايش حجم ضربه‌اى و اختلاف اکسيژن شريانى - وريدي، کاهش ضربان قلب را جبران نمايند. با اين حال افراد داراى Vo₂max کنترل (قبل از مصرف بتابلوکرها) بالاى ۵۰ داراى حداکثر حجم ضربه‌اى و اختلاف اکسيژن شريانى - وريدى هستند و به همين علت قادر به جبران کافى کاهش ضربان قلب نمى‌باشند. بين اثرات يک بتابلوکر انتخابى قلبى (آتنولول) و دو بلوکر غيرانتخابى (پروپرانولول و سوتالول) تفاوت زيادى وجود ندارد. جالب‌تر اينکه پروپرانولول نسبت به آتنولول کاهش بيشترى در Vo₂max ايجاد مى‌کند (Wilmore et al، در ۱۹۸۵).

- اثر بر روى متابوليسم:

بتابلوکرها اثرى بر روى قدرت و توان عضله و سرعت انقباض يا ظرفيت فعاليت آن ندارند (Tesch، در ۱۹۸۵)، با اين وجود داراى تأثير واضحى بر روى متابوليسم و دسترسى به انرژى هستند. مقابله با رسپتورهاى بتا دو دسترسى به انرژى در عضله اسکلتى را از طريق سه مکانيسم کاهش مى‌دهد. نخست آنکه بتابلوکرها ترشح انسولين از سلول‌هاى بتاى جزاير لانگرهانس لوزالمعده را کاهش مى‌دهند. ثانياً گليکوژنوليز در کبد را کم مى‌کنند که مى‌تواند به هيپوگليسمى منجر شود. بتابلوکرهاى غيرانتخابى نسبت به آنتاگونيست‌هاى انتخابى بتا يک، فعاليت‌هاى تحت بيشينه کاهش بيشترى در سطح گلوکز خون ايجاد مى‌کنند. به‌عنوان مثال افت گلوکز با مصرف پروپرانولول مشهود است، ولى در صورت مصرف آتنولول يا متوپرولول (دو بتابلوکر انتخابى قلب) خيلى واضح نمى‌باشد. Kaiser نشان داد که مصرف دوز پائين ۴۰ ميلى‌گرم پروپرانولول به‌نحو محسوسى دويدن ملايم را تحت تأثير قرار مى‌دهد. در دوزهاى ۸۰ ميلى‌گرم و بالاتر، آتنولول عارضهٔ جانبى مشابهى دارد. ثالثاً اين داروها از طريق مهار آنزيم فسفريلاز گليکوژنوليز در عضلهٔ اسکلتى را کاهش مى‌دهند، به‌طورى که گلوکز کمترى از ذخاير گليکوژن عضلانى به‌دست مى‌آيد. به‌علاوه بتا يک آنتاگونيست‌هاى انتخابى ليپوليز در بافت چربى را کاهش داده و بدين ترتيب غلظت اسيدهاى چرب آزاد خون را کم مى‌کنند. اين اثرات در رخ‌دادهاى بى‌هوازى انفجارى فاقد اهميت هستند، ولى در مسابقات استقامتى عملکرد ورزشکار را محدود مى‌سازند. توانائى حفظ فعاليت در حد تحت بيشينه توسط بتابلوکرها کاهش پيدا مى‌کنند.

زمان بين شروع فعاليت و ايجاد خستگى توسط بتابلوکرها کاهش مى‌يابد. بتابلوکرهاى غيرانتخابى (مثل پروپرانولول) ليپوليز و گليکوژنوليز را بيش از بتابلوکرهاى انتخابى قلبى (مثل متوپرولول) مهار مى‌کنند، به‌طورى که زمان لازم تا خستگى را بيشتر کاهش مى‌دهند. با اين وجود متوپرولول (يک بتابلوکر انتخابى قلبي) ليپوليز را بيش از گليکوژنوليز مهار مى‌کند، به‌طورى که در موارد تحت درمان با متوپرولول نسبت به گروه شاهد گليکوژن عضلانى سريع‌تر کاهش مى‌يابد. (Allen، در ۱۹۸۴).

- اثر بر روى عملکرد پيسکوموتور:

بتابلوکرهاى غيرانتخابى مثل پروپرانولول اثر تسکينى مؤثرى بر روى نشانه‌هاى فيزيکى اضطراب مثل تپش قلب، ترمور، گُرگرفتگى صورت و اسهال دارند. توانائى بتابلوکر براى تسکين نشانه‌هاى اضطراب بسته به ميزان ليپوفيل بودن آن تغيير مى‌کند، چرا که داروهاى ليپوفيل‌تر مثل پروپرانولول با سرعت بيشترى از سد خونى مغزى عبور مى‌نمايد و اثر بيشترى دارند. تقليل اين نشانه‌هاى فيزيکى نيز به‌نوبهٔ خود حالت اضطراب را کاهش مى‌دهد. با اين وجود بتابلوکرهاى ليپوفيل‌تر همچنين با احتمال بيشترى باعث بى‌خوابي، کابوس‌هاى شبانه و افسردگى مى‌شوند که از جمله عوارض جانبى مرکزى بتابلوکرها مى‌باشند. همچنين آنها ليپوليز را در بافت چربى مهار مى‌کنند. ترمور اوليه پاسخ خوبى نسبت به بتا آنتاگونيست‌ها غيرانتخابى نشان مى‌دهد.

- اثر بر روى فعاليت‌هاى بى‌هوازى و هوازي:

اثر بتابلوکرها بر روى عملکرد در فعاليت‌هاى ورزشى شديد کوتاه‌مدت توسط Rusko و همکاران مورد مطالعه قرار گرفت. آزمودنى‌ها در اين تحقيق طيفى از فعاليت‌هاى بى‌هوازى را پس از دريافت بتابلوکر Oxprenolol انجام دادند و نتايج با عملکرد افراد پس از دريافت پلاسبور (دارونما) مقايسه گرديد. دارو اثرى بر روى قدرت ايزومتريک اکستانسيون پا، پرش عمودى و دويدن بر روى پله ندارد. برون‌ده توان پس از ۶۰ ثانيه کار بر روى يک دوچرخه ارگومتر تخت تأثير دارو کاهش يافت، حال آنکه حداکثر سطح لاکتات و ضربان قلب نيز کاهش پيدا نمودند. به‌نظر مى‌رسد که بتابلوکر باعث کاهش در ظرفيت بى‌هوازى و همچنين ضربان قلب شود.

نکتهٔ ديگر آن است که آيا سازگارى‌هاى فيزيولوژيک به يک برنامهٔ تمرينى هوازى ويژهٔ آمادگى جسمانى با استفاده از بتابلوکرها تغيير مى‌کنند يا خير؟ پروپرانولول حتى در دُزهاى پائين ۸۰ ميلى‌گرم در روز اثرات فعاليت ورزشى در افراد سالم را محو مى‌کند. در دُزهاى بالاتر ۳۲۰-۱۶۰ ميلى‌گرم اين اختلال چشمگيرتر است. مکانيسم واضح، مهار پاسخ‌هى طبيعى متابوليک و جريان خون محيطى به فعاليت ورزشى مى‌باشد (Opie، در ۱۹۸۶). اگرچه بتابلوکرها به بيماران دچار آنژين صدرى اجازه مى‌دهند که راحت‌تر ورزش کنند، ولى احتمالاً اثرات مزمن تمرين فيزيکى در بيماران مبتلا به بيمارى ايسکميک قلب هم تقليل مى‌يابد.

- اثر بر روى تنظيم درجه حرارت:

در صورت ورزش در گرما، استفاده از بتابلوکرها اثراتى بر روى تنظيم درجه حرارت دارد. Gordon و همکاران (۱۹۸۷) نشان دادند که يک بتابلوکر غيرانتخابى (پروپرانولول) باعث تعريق بيشترى نسبت به يک بتابلوکر انتخابى (آتنولول) مى‌گردد. در اين تحقيق، هر دو دارو باعث کاهش مشابهى در تاکيکاردى ناشى از ورزش، تقليل يکسان در خونرسانى پوست و افزايش مشابه در درجه‌ٔ حرارت مقعدى گرديدند. محققين چنين مطرح نمودند که بلوکرهاى بتا يک در زمان فعاليت فيزيکى طولانى مدت که جايگزينى کافى مايعات قابل تضمين نيست، ارجح مى‌باشند. يافته‌ها بيانگر آن هستند که افراد تحت درمان با پروپرانولول بايد به جايگزينى دقيق و کامل مايع در طى فعاليت مستمر وادار شوند.