تغذیه در بیماری‌های کلیوی (۳)

رژیم غذائی در نارسائی حاد کلیه

بیماران دچار نارسائی حاد کلیه به سه دسته تقسیم می‌شوند: ‌بیماران غیر الیگوریک، ‌الیگوریک غیر کاتابولیک، ‌بیماران کاتابولیک.

با توجه به وضعیت عمومی بیمار تغذیه از راه دهان و یا از راه لوله و یا تزریقی خواهد بود به‌طور کلی بیماران دچار نارسائی حاد کلیه به دلایل مختلفه می‌توانند دچار سوء تغذیه شوند. عدم تغذیه کافی، عدم جذب کافی، خرابی پروتئین به دلایل متعدد، عدم ساخت و پرداخت پروتئین‌ها و نیز وجود مواد کاتابولیکی زیادی از جمله PTH، گلوکاگن، کورتیزول و کاهش موادی مثل انسولین و (IGF ) Insulin Growth Factor موجب می‌شوند که بیمار دچار نارسائی حاد کلیه بیمار کاتابولیک (‌سوخت زیاد) باشد و مانند همه بیماران کاتابولیکی نیاز به کالری و پروتئین بیشتر دارند و حتی عده‌ای معتقد هستند که این روش تغذیه در سیر و بهبودی بیماران نقش به‌سزا و خیلی مفیدی دارد.

در این خلاصه ابتدا از آب و الکترولیت پس از آن، پروتئین و کالری صحبت خواهد شد اولین اقدام درمانی به‌جا و منطقی رسانیدن حجم کافی به بیمار است که این حجم با محاسبه حجم های از دست رفته پیدا (ادرار، مدفوع، ترشح معدی، ترشحات زخم و سوختگی) با اضافه حجم ناپیدای از دست رفته روزانه (تنفس، پوست و ... ) با در نظر گرفتن وضعیت بیمار و محیط مثلا تعریق، تب، استفاده از ماشین تنفس مصنوعی و با احتساب مقدار مایع غذاهای خنک و آب ایجاد شده از سوخت و ساز مواد در بدن که حساب سرانگشتی روزانه حداکثر 400-300 گرم وزن بیمار کم می‌شود و نیز محاسبه مقدار مایعات با در نظر گرفتن هیپوهیپرناترمی در بیمار.

دادن الکترولیت‌ها مثل سدیم، پتاسیم، فسفر، منیزیوم، بی کربنات، ویتامین‌ها و مواد مورد نیاز بدن که در نارسائی مزمن کلیه گفته شد. اقدام بعدی رساندن کالری کافی است. در دسته بعدی بیماران دچار نارسائی حاد کلیه در گروه اول که معمولاً در دو هفته به مرحله رکاوری (‌بازگشت سلامتی) می‌رسند نیاز چندانی به کالری و پروتئین افزون ندارند البته بیمارانی هستند که نیازمند دیالیز نیستند و به شرط آنکه یک هفته قبل از شروع نارسائی حاد کلیه دچار سوء تغذیه نباشند می‌توان در روزهای اولیه کالری کمتر حدود 400 کیلوکالری به بیمار رساند. البته اتفاق نظری نیست و بعضی معتقدند که تا 1500 کیلوکالری می‌توان داد و این کالری از فند تامین می‌شود و پس از 3-2 روز اول ضمن دادن پروتئین مورد نیاز طبق جدول از کالری بیشتری در محاسبه رژیم غذائی برخوردار خواهد بود.

در دادن قند مشکل مقاومت به اثر انسولین در این بیماران است که با وجود سطح بالای انسولین مصرف قند عضلات کم می‌شود و اسید آمینه‌ها می‌سوزند که کاناپولیسم پروتئین سطح اوره خون را بالا می‌برد و بیمار نیاز به دیالیز پیدا می‌کند و معتقدند که محاسبه کالری اگر مصرف قند بیش از 5 گرم برای هر کیلو وزن باشد قند اکسیده نشده و به لیپولیز افزوده می‌گردد که خود موجب انفیلتراسیون چربی در کبد هیپرکالمی خواهد شد لذا توصیه می‌شود پس از 48 ساعت از امولوسیون چربی همراه قند داده شود.

ناگفته نماند که توصیه می‌شود با توجه به سوء جذی کافی در بیماران اورمیک بهتر است مقداری از تغذیه تزریقی باشد. در تزریق مشکل اولیه دادن حجم بیشتر است. با توجه به اسمولاریته مواد تزریقی حداکثر 600 میلی اسمول را می‌توان داد و آن هم باید از عروق محیطی دور باشد. امروزه از محلول‌های چربی 10% و 20% می‌توان استفاده کرد و 40% کالری مورد نیاز را می‌توان از آنها به‌آورد. منتهی اگر بیمار تری گلسیرید بالای mg / dl 400 باشند و یا دچار اختلاف انعقادی باشد و اسیدوز مقاوم به درمان، PH کمتر از 2/7 داشته باشد و بیمارانی که اختلاف عروقی دارند باید در مصرف آن احتیاط نمود.

و اما اساسی‌ترین مسأله در تغذیه بیماران دچار نارسائی حاد کلیه برنامه ریزی جهت پروتئین هاست. در نارسائی حاد کلیه در مراحل اولیه مصرف و مقدار اکسیژن در ناحیه پروگزیمال خیلی کم است و نیاز به اکسیژن ناحیه را بیشتر می‌کند در نتیجه موجب اختلال بیشتر توبول می‌شود. شاخص دیگر نارسائی حاد کلیه کاتابولیسم بیش از حد پروتئین‌ها، در نتیجه ایجاد تعادل منفی ازت است و مانند هر حالت هیپرکابولیسم دیگری اسید آمینه از عضلات آزاد می‌شود ولی ساخت اسید آمینه جایگزین آن ناقص است.‌

در نارسائی کلیه ساخت پروتئین‌های اصلی و مهم مختل می‌شود و دادن اسید آمینه‌های مختلف جایگزین نخواهد بود و با شکستن سریع‌تر، نیاز به دیالیز را می‌افزاید از طرفی خود توکسمی اورمی و دیالیز ترانسپورت اسید آمینه را هم مختل می‌کند و مقاومت به انسولین که پروتئین سازی عضلات بستگی مستقیم به آن دارد. همه در اختلال متابولیسم پروتئین‌ها نقش دارند.

محلول‌های امینو اسید تزریقی و خوراکی مختلفه‌ای در بازار است که قابل مصرف با محاسبه طبق جدول هستند ولی حتماً محلول‌های اسید آمینه باید با محلول‌های غلیظ قندی مصرف شوند تا بدن اسید آمینه را برای تأمین کالری نسوزاند. در مورد مصرف هورمون‌های رشد انسولین کارتنین و ... صحبت زیاد است ولی نقش قطعی هیچکدام تعیین نشده در نتیجه فعلاً جای رسمی در تغذیه ندارند. توصیه می‌شود از روز چهارم و پنجم نارسائی حاد کلیه با احتساب مایعات در حد نیاز به بیمار کالری و پروتئین داده و در اولین فرصت مناسب تغذیه از راه دهان نیز آغاز گردد.

ـ بیماری‌های غیر کاتابولیک:

مسمومیت‌های دارویی، پره رنال، کنتراست مدیا، تزریق خون و ...مقدار کالری روزانه 25-2، کیلوکالری برای هر کیلو وزن. مقدار پروتئین روزانه 6/0 – 5/0 گرم بر حسب وزن بدن از اسید آمینه‌های اصلی و غیر‌اصلی.

ـ بیماران کاتابولیک‌:

سپتی سمی، صدمات بدن، پریتونیت، جراحی‌های سبک.‌ مقدار کالری روزانه 35-30 کیلو کالری بر حسب هر کیلو وزن‌. مقدار پروتئین روزانه 1- 7/0 گرم بر حسب وزن بدن‌.بیماران کاتابولیک شدید (که روزانه 4-3 میلی‌گرم در دسی لیتر کرانتین خون افزوده می‌شود.) ( تروماهای شدید، سوختگی وسیع، سپتی سمی‌های شدید، جراحی‌های سنگین ) مقدار کالری روزانه 50-35 کیلوکالری برحسب هر کیلو وزن بدن مقدار پروتئین روزانه 5/1- 2/1 گرم بر حسب وزن بدن‌.

ـ تغذیه در سندرم نفروتیک:

می‌دانیم در این سندرم مقدار زیادی از پروتئین‌های بدن از طریق ادرار از دست می‌رود ولی با رژیم غذایی پرپروتئین این کمبود جبران نمی‌شود و بر عکس هر وقت پروتئین افزودن داده شود مقدار پروتئین بیشتر و در نتیجه عوارض دفع کلیوی پروتئین برتوبول‌ها و نسج کلیه افزون‌تر خواهد بود و این نتیجه بر اثر مطالعه تغذیه بیماران با محلول‌های پروتئین‌های صفاقی که در این موارد مصرف می‌شد به‌دست آمده است.

از طرفی می‌دانیم این بیماران دچار هیپرلیپیدمی می‌شوند که لازم است در رژیم غذائی آنها منظور شود و یعنی قبل از اینکه علائم کلینیکی و پاراکلینیکی هیپرلیپیدمی ایجاد شود چون در صورت هیپرلیپیدمی نیاز است درمان داروئی بگیرند توصیه می‌شود طبق جدول زیر رژیم غذائی این بیماران تنظیم شود.روزانه 35-30 کیلوکالری برای هر کیلو وزن بیمار محاسبه شود. به شرط آنکه اضافه وزن نباشد و ادم بیمار اصلاح شده باشد که این کالری از چربی‌ها تأمین شود و بقیه از کربوهیدرات و در تأمین نوع چربی‌ها هم باید دقت شود. یعنی: 40% چربی اشباع شده، 30% چربی از نوع غیر اشباع پلیاستاریک، 10% چربی از نوع غیر اشباع مونواستئاریک، 20% چربی از نوع لینولئیک، مطلقاً کلسترول داده نشود.

کربوهیدرات انواع مختلفه به‌کار برده شود. در مورد پروتئین خیلی‌ها معتقدند که پروتئین‌های گیاهی(سویا) بهتر از پروتئین‌های حیوانی است ولی به‌طور کلی می‌توان از هر دو نوع پروتئین 1- 8/0 گرم بر حسب هر کیلو وزن بدن پروتئین به بیمار روزانه داد.مقدار نمک مصرفی روزانه 2-5/1 گرم بیشتر نباشد. مقدار مواد و املاح و ویتامین‌ها در رژیم غذائی تأمین شود.

رژیم غذائی در بیماران دچار سنگ کلیه

امروزه ثابت شده است که سنگ‌های ادراری منشاء و انواع متعددی دارند و رژیم غذائی تا حدی بسیار قلیل کمک کننده در درمان سنگ سازی است و بر خلاف گذشته دیگر اعتقاد عمیقی بر رعایت و ممنوعیت غذا نیست و مهم‌تر از آن مصرف مایعات کافی و کالری مناسب مطرح می‌شود.‌

خوردن مایعات با توجه به اینکه غلظت ادراری را کم می‌کنند در نتیجه املاح و میکروب‌ها موجود نیز رقیق شده و کارآئی خود را از دست می‌و از طرفی با تغییر در فیزیولوژی مدولای کلیه و نیز با افزایش حرکات در سیستم ادراری می‌تواند مؤثر باشد. مقدار مصرف مایعات روزانه باید 3-2 لیتر باشد که این مقدار باید به طور متناسب در طول مدت روز تقسیم شود حتی توصیه می‌شود در این‌گونه بیماران در نیمه خواب نیز مایعات خورده شود و به‌طوری که وزن مخصوص ادرار در طی شبانه روز هر زمانی در حد 1020 – 1018 باشد بنابراین بیمارانی که عرق زیاد می‌کنند و یا در شرایط گرم‌تری به‌سر می‌برند و کار آنها با فعالیت سنگین بدنی همراه است و یا اختلال گوارشی دارند باید آب بیشتری بخورند که حجم کافی ادرار با وزن مخصوص فوق داشته باشند.

مسئله مهم دیگر مصرف انواعی از غذاهاست که در اسید و یا بازی کردن ادرار نقش دارند می‌دانیم بعضی از املاح در محیط اسیدی کریستالیزه می‌شوند و بعضی در محیط قلیائی مثلا برای سنگ اسید اوریک قلیائی کردن ادرار توصیه می‌شود و یا برای سنگ‌های سیستینی هم همین طور، زیرا در محیط اسیدی کریستالیزه می‌شوند و حتی گاهی با درمان ادرار را قلیائی و اسیدی می کنند به هر جهت مهم‌ترین غذاهای اسیدی کننده مواد پروتئینی است و قلیائی کننده‌ها سبزیجات و میوه‌جات هستند که لیمو نقش شاخصی در این میان دارد.

رژیم غذائی در سنگ‌ها «پرهیز»

اعتقاد بر این است که شاید تنها جایگاه رژیم در جلوگیری از سنگ‌های کلسیمی است که چنانچه بررسی علتی اولیه و رفع آن موفقیتی نداشت محدودیت مصرف کلسیم زیاد است و نیز باید با کمتر نمودن مصرف کلسیم مصرف کلرورسدیم را هم کم نمود.

مهم‌ترین مواد غذائی دارای کلسیم پنیر و پروتئین‌های حیوانی است.اما گاهی اعتقاد بر این است که به جهت عدم جذب کلسیم از روده موادی که علاقه زیادی به باند با کلسیم دارند می‌دهند. مثلاً غذاهای دارای اگزالات زیاد.

در نتیجه در نوشتن رژیم غذائی تفاوت‌های زیادی به چشم خواهد خورد که ممکن است بیمار را دلسرد نماید در مورد سنگ‌های با منشاء اسید اوریک که محدودیت غذائی چندان مفید نیست ولی بعضی مطالعات اثرات خوبی را در رعایت رژیم غذائی تأیید می‌کنند ولی به‌طور کلی محدودیت رژیم غذائی به مصرف پروتئین حدود 100-90 گرم در روز یعنی ایجاد حداقل پورین و نیز قلیائی کردن ادرار با غذا و چنانچه نیاز باشد مصرف موادی چون جوش شیرین.

در سنگ‌های سیستنی بهترین رژیم غذائی آب درمانی است و قلیائی نمودن ادرار مع‌الوصف پرهیز از غذاها مثل حبوبات آجیل، مرغ و تخم مرغ توصیه می‌شود. در مواردی که نوع سنگ نتوان به‌طور دقیق تعیین نمود. رژیم غذائی با پورین کم و اگزالات کم توصیه می‌شود ولی به‌طور کلی مصرف مایعات در کلیه‌ها سنگ ساز مفید است.