نظام سلامت, پشت دیوار چین

یکی از مشکلات نظام جدید سلامت بر مبنای تمرکززدایی در کشور چین, کمبود پیوندهای سازمانی و نهادها در نسل جدید تعاونی های پزشکی با یکدیگر است

چین (پرجمعیت‌ترین کشور جهان) راهی طولانی‌ و پرفراز و فرودی را برای دستیابی به سلامت اجتماعی پیموده است. با توجه به پراکندگی جمعیت در روستاها و تولید کشاورزی که هنوز نقش مهمی در اقتصاد این کشور ایفا می‌کند، ارایه خدمات بهداشتی در روستاها و نقاط دورافتاده، کلید گسترش این خدمات و نقطه شروع جلوگیری از شیوع بیماری‌های عفونی، کنترل رشد جمعیت و کاهش مرگ و میر در نوزادان است. در ۳۰ سال اول تاسیس جمهوری خلق‌ چین، نظام سلامت با مدیریت به شدت متمرکز که از سوی دولت این کشور راه‌اندازی شده بود، به نتایج قابل‌توجهی دست یافت. با وجود منابع مالی محدود در پرجمعیت‌ترین کشور جهان، چینی‌ها توانستند امید به زندگی را ارتقا داده و بیماری‌های انگلی و عفونی را مهار کرده یا ریشه‌کن نمایند.

● اصول یک برنامه جامع

پس از سال ۱۹۴۸، برنامه‌ای جامع برای افزایش سطح خدمات سلامت در شهرها و روستاها با تاکید بر اقدامات پیشگیرانه اجرا شد که سازماندهی نوین، قیمت ارزان خدمات، کنترل محلی بر امر سلامت و افزایش دسترسی به مراقبت‌های اولیه در روستاها از اصول آن بود. در اواسط دهه ۱۹۶۰، هم‌زمان با انقلاب فرهنگی در چین، برخی کارکنان بخش سلامت و درمان از شهرها به روستاها منتقل شدند و برنامه «تربیت پزشک روستا» در دستور کار قرار گرفت. از سال ۱۹۷۸ مسوولان، راه جدید توسعه و رشد اقتصادی را از طریق تحول اقتصادی (از اقتصاد متمرکز به‌سوی بازار آزاد) در پیش گرفتند. تغییرات کلان در نگرش اقتصادی و قطع یا کاهش کمک‌ها و سرمایه‌گذاری‌های دولتی در همه بخش‌ها از جمله سلامت، تاثیرات عمیق خود را بر سازماندهی و تامین هزینه‌های خدمات درمانی به زودی نمایان کرد و چین تا سال‌ها پس از انجام اصلاحات اقتصادی نتوانست مشکلات پیش روی ایجاد یک نظام مطلوب با قیمت مناسب و عادلانه را از پیش پا بردارد.

● کشاورزی؛ مهم‌ترین بخش اقتصاد چین

سود اقتصادی و بهره‌وری در کشاورزی که یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصاد چین است و بر اثر اقتصاد و مدیریت متمرکز دچار بحران شده بود، با برطرف شدن فشار دولت مرکزی و پایه‌ریزی نظامی براساس سود اضافه از محصول، توانست تا حدودی بهبود پیدا کند. هر چند این روند رو به بهبود به کندی پیش رفت، اما در نیمه دوم دهه ۱۹۸۰ میزان فقر حدود ۹ درصد تخمین زده می‌شد که برای کشورهای در حال توسعه آمار قابل قبولی است. کاهش فقر رابطه‌ای مستقیم با بهبود سلامت جامعه دارد و چین توانست با انجام اصلاحات اقتصادی، به رده یکی از کشورهای پیشرو در میان کشورهای در حال توسعه با وضعیت اقتصادی مشابه برسد. از زمان اصلاحات، برخی شاخص‌های مهم سلامت مانند میزان مرگ و میر نوزادان و امید به زندگی، بهبود قابل توجهی داشته است. مرگ و میر نوزادان از تعداد ۴۰ در هزار در سال ۱۹۸۱ به ۳۱ در هزار در دهه ۱۹۹۰ رسیده است. با این حال، این آمار در برخی مناطق محروم روستایی ۶۸ در هزار و در ۴۳ درصد از بخش‌های کشور چین مرگ و میر نوزادان ۵۰ در هزار یا بیشتر گزارش شده است. امید به زندگی در مردان، ۶۹ سال و در زنان ۷۱ سال است. با توجه به نابرابری دسترسی به خدمات سلامت و درمان در مناطق شهری و روستایی، باید به برآورد کلی این آمارها با احتیاط نگاه می‌شود.

● تسلط دولت بر نظام سلامت

اصلاحات اقتصادی، تمایل دولت به رونق گرفتن بازار آزاد و بالا رفتن قیمت کالا و خدمات که پیشتر تحت اختیار دولت بودند، روی سطح اولیه خدمات پیشگیرانه بهداشتی نیز که به صورت مجانی ارایه می‌شد، تاثیر گذاشته است. به عنوان مثال، واکسیناسیون کودکان تنها با دخالت یونیسف در سال ۱۹۸۴ بالاخره سامان داده شد، ولی تا سال ۱۹۸۹ آمار فلج اطفال همچنان رو به افزایش بود. حتی آمار کاهش مرگ و میر حاصل از ۳۵ بیماری عفونی از ۸۷۵ در هزار در سال ۱۹۸۵، به ۳۳۹ در هزار در سال ۱۹۸۹ رسید. با توجه به همین نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی در مناطق شهری و روستایی، به آمار ارایه شده، با دیده تردید نگاه می‌شود. پس از آزادسازی نظام مدیریت سلامت کشور، علاوه بر کاهش تعداد کارکنان بخش سلامت در روستاها، پزشکان بیشتر به سودآوری در حرفه خود تمایل پیدا کرده‌اند و امروزه تاثیرات این دیدگاه مدیریتی که با سیاست اقتصادی چین پیوند نزدیک دارد و جایگزین نکردن نظامی که بتواند خلأ کاهش حضور دولتی را پر کند، سبب پایین آمدن سطح خدمات سلامت روستایی شده و برنامه‌های پیشگیری دولت چین را مورد تهدید قرار داده است.

● تعدیل بار هزینه‌ها

یکی از اهداف اصلی اصلاحات نظام سلامت در کشور چین، تعدیل بار هزینه‌های تحمیل شده بر دولت به وسیله تأسیس بیمارستان‌های مستقل و تامین هزینه‌های آنها از طریق کسب درآمد از بیماران بوده است. در نتیجه همین نیاز به تامین هزینه‌ها، بیمارستان‌ها قیمت‌های خود را افزایش دادند که در پی آن هزینه‌های بیمه در دهه ۱۹۸۰، ۱۶ درصد افزایش داشت که به خصوص باز هم در مناطق روستایی تاثیر منفی آن به طور کامل به چشم می‌آمد.

نابرابری دسترسی به خدمات بهداشتی در مناطق شهری و روستایی که سابقه طولانی دارد، مهم‌ترین دلیل تصمیمات تندروانه تسلط دولتی بر نظام سلامت در دهه ۱۹۶۰ بود. در سال ۱۹۸۱ بر اساس گزارش بانک جهانی هنوز چین درگیر میزان بالای مرگ و میر نوزادان، سوءتغذیه و تعداد کم کارکنان بخش سلامت در روستاها در مقایسه با شهرها بود. بین سال‌های ۱۹۸۱ تا ۱۹۸۲ این نابرابری باز هم تشدید شد. متوسط تخت بیمارستانی روستایی از ۵/۱ در سال ۸۵ به ۴/۱ برای هر هزار نفر در سال ۱۹۸۹ رسید، در حالی که همین تعداد برای مناطق شهری در همین سال‌ها از ۵/۴ به ۱/۶ برای هر هزار نفر افزایش پیدا کرد. هزینه سرانه سلامت در مناطق شهری در سال ۱۹۸۱ سه برابر مناطق روستایی بود که در دهه ۹۰ این نسبت پنج برابر شد. تعداد متخصصان نیز در روستاها از ۸/۲ به ۶/۲ برای هر هزار نفر رسید در حالی که این نسبت در شهرها از ۸/۱۰ به ۶/۱۲ برای هر هزار نفر افزایش داشت. * فروپاشی تعاونی‌های روستایی و کاهش سرمایه‌گذاری‌های دولتی به خصوص در بیمارستان‌های شهرهای کوچک یکی از عوامل افزایش این نابرابری‌ها بود.

● چالش‌های اصلی در نظام سلامت چین

در واقع نظام سلامت چین درگیر دو چالش اصلی است. یکی راه‌اندازی نظامی که توانایی برآمدن از عهده مشکل شیوع بیماری‌های عفونی و غیرعفونی را داشته باشد. دیگری، برپایی یک نظام خودکفای سلامت از نظر مالی است که این چالش پیش روی همه کشورها، چه در حال توسعه یا صنعتی قرار دارد. تلاش‌های اخیر دولت چین برای کاهش نقش دولت و هزینه بیمه‌ها به سوی نظامی که ۵۰ درصد هزینه از سوی بیمار پرداخت شود، می‌تواند روشی موثر در مهار هزینه‌ها و اتلاف منابع باشد. در هر صورت می‌توان یکی از مشکلات نظام جدید سلامت بر مبنای تمرکززدایی را کمبود پیوندهای سازمانی و نهادها در نسل جدید تعاونی‌های پزشکی با یکدیگر دانست. روند تصمیم‌گیری‌ها در چین با توجه به اطلاعات ناکافی و بوروکراسی عریض و طویل موجود دولتی که هنوز هم وجود دارند، برخوردهای به موقع را به تاخیر می‌اندازد و زمان حل مشکلات را به درازا می‌کشاند.

منبع:

Journal of Public Health Medicine,

Vol ۱۸, No ۳, PP: ۲۵۸-۲۶۵

مترجم: مرجان یشایایی

مترجم: آمار ذکر شده از مستندات مقاله مذکور است. برای اطلاع از آمار رسمی مراجعه به مراکز بین‌المللی و رسمی کشور چین توصیه می‌شود