پرفشاری شریانی کودکان

به ارقام فشارخون شریانی سیستولی و یا دیاستولی برابر و یا بیشتر از منحنی ۹۵ درصد فشارخونی متناسب با سن, جنس و قد کودک در صورتی که سه مرتبه ی متوالی به دست آید پرفشاری شریانی گفته می شود

● تعریف پرفشاری شریانی:

به ارقام فشارخون شریانی سیستولی و یا دیاستولی برابر و یا بیشتر از منحنی ۹۵ درصد فشارخونی متناسب با سن، جنس و قد کودک در صورتی که سه مرتبه‌ی متوالی به دست آید پرفشاری شریانی گفته می‌شود. اگر عدد فشارخون شریانی روی منحنی ۹۰ درصد فشارخونی و یا بالاتر از آن ولی کمتر از منحنی ۹۵ درصد قرار گیرد به عنوان مرحله‌ی قبل از افزایش فشارخون شریانی نام می‌برند.

در سنین آدولسانس و بلوغ میزان فشارخون ‌باید کمتر از ۱۲۰ و ۸۰ میلی‌متر جیوه سیستولی و دیاستولی باشد درصورتی که فشارخون شریانی این افراد۱۲۰/۸۰ میلی‌متر جیوه شود هرچند زیر منحنی ۹۰ درصد فشارخون متناسب قرار گیرد نیز مرحله‌‌ی قبل از پرفشاری شریانی برای آنان محسوب می‌شود. عده‌یی در مطب و کلینیک فشارخونی بالاتر از طبیعی دارند در صورتی که در خارج از این مکانها فشارخون آنان طبیعی است به چنین حالت پرفشاری شریانی، پرفشاری روپوش سفیدی می‌گویند که باید با مانیتورینگ فشارخون سرپایی ۲۴ ساعته وضعیت آن را روشن ساخت. پرفشاری شریانی را به سه درجه‌ی خفیف، متوسط و شدید تقسیم می‌کنند.

وقتی اندازه‌ی فشارخون شریانی بین ۹۵ تا ۹۹ درصد به اضافه ۵ میلی‌متر جیوه باشد به آن مرحله یا درجه‌ی یک گویند ولی اگر به بیش از ۵ میلی‌متر جیوه بالاتر از منحنی ۹۹ درصد برسد مرحله یا درجه‌ی دو نامیده می‌شود.

● میزان فراوانی پرفشاری شریانی نزد کودکان:

بین ۷/۰ تا ۳ درصد و به طور متوسط ۵/۱ تا ۲ درصد نوزادان، شیرخواران و کودکان دارای پرفشاری شریانی هستند این در حالی است که بزرگسالان میزان فراوانی پرفشاری شریان بین ۱۵ تا ۲۰ درصد دارند و با افزایش سن نیز به تدریج به این رقم افزوده می‌شود به طوری که پس از ۶۵ سالگی ۶۰ درصد افراد به پرفشاری شریانی مبتلا هستند. ۹۵ تا ۹۸درصد پرفشاری شریانی در طب کودکان ثانویه به بیماری‌های مختلف است یعنی فقط ۱ تا ۲ درصد پرفشاری این سنین اولیه است که بیشتر نزد کودکان بالاتر از ۱۰ سال عارض می‌شود ولی بروز این نوع پرفشاری در تمام سنین کودکی و حتی نوزادی نیز گزارش شده است. پرفشاری شریانی بزرگسالان تا ۹۵ درصد اولیه است که خود در اثر عوامل مختلفی بروز می‌نماید.

● اهمیت پرفشاری شریانی:

پرفشاری شریانی در سیر خود منجر به بروز عوارض مختلفی همچون نارسایی قلب و ایسکمی آن، استروک و ضایعات مغزی، نارسایی کلیه و مشکلات شبکیه‌یی می‌گردد. لذا باید نسبت به اداره، درمان و کنترل آن، با شدت و دقت و با پیگیری منظم اقدام نمود تا بتوان از عوارض آن به طور چشمگیری کاست. برای اداره‌ی خوب این علامت که قاتل پنهان نامیده شده است باید به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرد و معلوم گردد که شدت آن چه حد است؟ علامت دار است یا خیر؟ اولیه است یا ثانویه؟ علت آن در موارد ثانویه چیست؟ آیا بیماری به همراه دارد؟

سن کودک مبتلا و وزن آن چقدر است،‌ باید علائم ناشی از آن را از بین برد یا تخفیف داد. علت و علل این پرفشاری را کنترل و درمان نمود و از بروز ضایعات و آسیبهای عضوی جلوگیری کرد. برای نیل به این اهداف باید تلاش نمود که رقم فشارخون را به عددی بین ۹۰ تا ۹۵ درصد رسانید و اگر عارضه‌یی پیش آمده و به عضوی از اعضای هدف آسیبی رسیده باشد میزان آن را تا کمتر از منحنی ۹۰ درصد فشارخون پایین آورد. همچنین برای همکاری جدی در درمان و پیگیری منظم به والدین و خود بیمار اگر قابل آموزش است آموزش داد.

● اداره‌ پرفشاری شریانی:

به طور کلی اداره‌ی این علامت، طبی یا جراحی است. اداره‌ی طبی آن ممکن است غیر تهاجمی و تهاجمی باشد و همچنین برای اداره‌‌ی غیر تهاجمی آن گاهی از اقدامات غیر دارویی و زمانی از دارو درمانی کمک گرفته می‌شود.

● اقدامات غیر دارویی کنترل پرفشاری شریانی

این اقدامات هر چند در طی درمان پرفشاری شریانی با شدت و درجات مختلف توصیه می‌شود ولی بیشتر در انواع پرفشاری خفیف تا متوسط آن هم نزد نوجوانان و یا بالغان مهمترین نتیجه‌ را داده است به طور کلی این اقدامات در واقع تغییر شیوه‌ی زندگی محسوب می‌شوند که شامل مواردی همچون رژیم‌ غذایی، کاهش وزن، فعالیتهای بدنی،عدم استعمال دخانیات است. رژیم ‌غذایی و تغذیه‌‌ی مناسب شاید یکی از اولین اقدامات غیر دارویی کنترل و پیشگیری فشارخون بالا به شمار آید مبتلایان به پرفشاری شریانی نه تنها از پرخوری باید اجتناب نمایند بلکه لازم است از رژیمی سرشار از سبزی، میوه‌، مواد فیبری، پتاسیم و منیزیم و اسید فولیک برخوردار باشند. به منظور در حد طبیعی نگهداشتن فشارخون و پایین آوردن رقم بالای آن توصیه می‌شود از رژیمی که علاوه بر داشتن مواد ذکر شده میزان قند و چربی و نمک کمتری نیز دارد استفاده کنند. بعضی‌ها عقیده دارند مواد غذایی دارای کلسیم بالا از فشارخون می‌کاهد ولی عده‌یی این نظریه را قبول ندارند. اشاره شده است در مواردی که نارسایی کلیه توام با فشار بالاست رژیم پر پتاسیم ممنوع است.

کاهش وزن افراد چاق و کسانی که وزنی بیشتر از طبیعی دارند در کنترل فشارخون تأثیر بسزایی دارد. با کاهش ۵ تا ۱۰ درصد از وزن ۸ تا ۱۲ میلی‌متر جیوه از فشارخون شریانی کاسته می‌شود. همچنین حساسیت به نمک و نیز مقاومت به انسولین کمتر می‌گردد. لذا در اصلاح دیس لیپیدمی هم مؤثر است.

رعایت رژیم‌ غذایی در شیرخوار و کودکی وجلوگیری از افزایش غیر طبیعی وزن در این سنین ممکن است از بروز فشارخون اولیه در سنین بالاتر پیشگیری نمایند.

از دیگر اقدامات غیر دارویی باید به فعالیتهای بدنی و ورزش اشاره نمود. فعالیت‌های منظم ایروبیک بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه در روز هم از چاقی می‌کاهد و هم سبب کاهش فشارخون و عوامل خطرساز دیگر می‌گردد.

سرگرمی‌ها و فعالیتهایی که با بی‌حرکتی همراه هستند مانند دیدن تلویزیون و بازیهای کامپیوتری در صورتی که از دو ساعت در روز بیشتر شوند خطر افزایش فشارخون را به دنبال دارند. لذا استفاده از این روشهای سرگرمی به کمتر از دوساعت در روز توصیه می‌شود. برای کنترل فشارخون بالا توصیه به ورزش و فعالیتهای بدنی نزد مبتلایان به پرفشاری شریانی می‌شود، مگر کسانی که دارای فشارخون بالایی با شدت درجه دو بوده و آن هم به شرط آنکه علائم پرفشاری کنترل نشده باشد از فعالیتهای ورزشی باید اجتناب نمایند در غیر این‌صورت ورزش و فعالیت‌بدنی مستمر از ارکان درمان این علامت است. عدم استعمال دخانیات یکی دیگر از اقدامات مؤثر دارویی پرفشاری شریانی است.

● اداره‌ پرفشاری شریانی از طریق دارو درمانی:

زمانی که شدت پرفشاری شریانی متوسط تا شدید است و نیز موارد ثانویه و یا علامت‌دار و یا اینکه علامت در زمینه‌ی‌ بیماریهای مختلفی چون دیابت نوع I و II عارض شده باشد همچنین اگر منجر به آسیب‌ عضوی گردد و یا در شرایطی که اقدامات غیر دارویی فشارخون بالا کنترل نشده است از دارو درمانی برای علاج و پایین آوردن این علامت خطر آفرین کمک گرفته می‌شود. ۸ نوع مختلف دارو را برای کنترل پرفشاری شریانی مانند مدرها، بتابلوکرها، آلفا بلوکرها، مهارگر آنزیم مبدل آنژیوتانسین I به II و مسدد گیرنده‌های آنژیوتانسین دو، آنتاگونیست‌های کلسیم، داروهای مؤثر از راه سیستم عصبی و نیز داروهایی با اثر مستقیم روی عروق را نام می‌برند.

انتخاب هر کدام از این داروها به شدت فشارخون بالا، سن بیمار، علت و مکانیسم‌ایجادی این علامت، عوامل خطرساز آن وجود یا عدم آسیب‌عضوی ناشی از پرفشاری و تجربه‌ و آشنایی پزشک تجویز کننده‌ بستگی دارد. معمولاً با یک دارو آن هم به میزان کمی از آن دارو درمانی آغاز می‌شود و به تدریج تا رسیدن به اندازه‌ی‌ فشارخون قابل قبول (یعنی کمتر از ۹۵ درصد منحنی فشارخون در شرایط فقدان عارضه و یا پایین‌تر از ۹۰ درصد منحنی فشارخون زمانی که آسیب‌ عضوی ناشی از این علامت رخ داده باشد) به میزان دارو ظرف ۱ تا ۳ هفته افزوده می‌شود. افزایش میزان دارو تا حداکثر دوز آن و یا پیش آمدن عارضه‌ی دارویی ادامه می‌دهند. در صورتی که بعد از دو هفته از مصرف دارو میزان فشارخون به کمتر از ۵۰ درصد رقم قبلی نرسد در این صورت مقاومت دارویی نسبت به آن دارو در کار است برای چیره‌ شدن بر این مقاومت نوع دیگری از داروهای ضد فشارخون بالا را باید تجویز کرد.

● دیورتیک‌ها:

ترکیبات مختلفی تحت عنوان مدرها نامبرده شده‌اند تقریباً در طی تمام مکانیسم‌ها ایجاد پرفشاری شریانی میزان سدیم و آب بدن از رقم طبیعی خود فزونی می‌یابد. لذا در درمان پرفشاری تجویز دیورتیکها اولین سنگ بنای درمانی به شمار می‌رود. زمانی به عنوان اولین وتنها دارو در درمان پرفشاری تجویز می‌شدند. سردسته‌ی مدرهایی که در درمان پرفشاری شریانی مورد دارند گروه تیازیدها می‌باشند این گروه نه تنها باکم کردن جذب مجدد سدیم و آب میزان این مواد بدن را تنظیم می‌کنند بلکه بر میزان سدیم درون عروق هم اثر کرده وآن را می‌کاهند و نیز اثر داروهای دیگر ضد فشارخون را تشدید می‌نمایند. مشتقات کلروتیازید و دی‌هیدروکلروتیازید این گروه ازجمله ترکیباتی از این مواد هستند که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند و با دوزهای ۲۰ تا ۴۰ و ۲ تا ۴ میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در روز به ترتیب از آنها در درمان فشارخون بالا بهره می‌جویند. این دیورتیک‌ها را در نزد بیماران دیابتیک باید با احتیاط تجویز کرد کاهش پتاسیم و افزایش اسید اوریک از جمله عوارض این مواد هستند. روز به روزبه ترکیبات جدید تیازید افزوده می‌شود و بندرو فلوآزید از جمله این ترکیبات است.

● لوپ دیورتیکها:

سردسته‌ی این مدرها فورزوماید است. این مواد بیشتر در درمان پرفشاری شریانی و درمان مواد اورژانس فشارخون بالا، همینطور پرفشاری تورم با نارسایی کلیه و یا نارسایی قلب مورد پیدا می‌کنند. این ترکیبات از جذب سدیم به میزان خیلی زیادی در لوله‌های هنله می‌کاهند. درمواردی که فیلتراسیون گلومرولی کم شده باشد از گروه تیازیدها مؤثرتر هستند. اسپیرونولاکتون و تریامترن اچ از داروهای مدر نگهدارنده‌ی پتاسیم می‌باشند که در مواردی در طی درمان پرفشاری شریانی مصرف آنان مورد دارد.

● بتابلوکرها:

از دیگر سر دسته داروهای ضد فشارخونی محسوب می‌شوند و روز به روز بر تعداد این اقلام دارویی نیز افزوده می‌شود. برحسب بیشترین اثر مهاری آنان روی گیرنده‌های بتا یک و بتا دو این گروه دارویی را به اختصاصی‌و غیر اختصاصی تقسیم می‌کنند. گیرنده‌‌ی بتا یک بیشتر در قلب و بتا دو در ریه وجود دارد و در نسج ریه به میزان کمی گیرنده‌ی بتا یک نیز موحود است. اگر بتا بلوکرهای اختصاصی را به میزان زیادی تجویز کنند به روی بتا دو نیز اثر خواهند کرد. مهار بتا یک عروق را متسع و مهار بتا دو راههای هوایی را منقبض می‌کنند.

در درمان پرفشاری شریانی بتابلوکری که بتا یک را مهار می‌کند. نظیر آتنولول و یا متوپرولول تجویز می‌کنند این مواد با کم کردن تعداد ضربانات قلب و قدرت انقباضی آن از بازدهی قلب کاسته و در نتیجه منجر به کاهش فشارخون بالا می‌شوند و نیز از طریق سیستم عصبی مرکزی تون سمپاتیک را تغییر می‌دهند و همچنین با کاستن از ترشح رنین تولیدآنژیوتانسین I و II و در نهایت آلدوسترون را کم می‌کنند. تمام این مکانیسم‌ها سبب افت مقاومت عروقی و پایین افتادن فشارخون خواهند شد.

با مصرف آتنولول به تنهایی در ۵۰ تا ۸۰ درصد و اگر توام با تیازیدها تجویز شوند تا ۹۰ درصد موارد پرفشاری را کنترل می‌کنند. آتنولول را با دوز ۸/۰ تا ۱ و حداکثر ۲ میلی‌گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن در روز تجویز می‌کنند. متوپرولول بتا بلوکر جدید اختصاصی است که با دوز ۱ تا ۲ میلی‌گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن روزانه به کار می‌رود. در مواردی که فرد مبتلا به پرفشاری خون فاقد آسم و یا نارسایی قلب باشد یعنی منع مصرفی برای این مواد نداشته باشد بهترین دارو و حتی در مواردی اولین داروی کنترل فشارخون بالا محسوب می‌شوند.

دکتر ناصر افضلی

فوق تخصص قلب کودکان