استفاده برابر برای نیاز برابر

انتظار نظام سلامت از رئیس جمهور آتی

هرچند به نظر می‌رسد انتظارات از یک رییس‌جمهور در نظام سلامت را نمی‌توان در یک مقاله به تصویر کشانید ولیکن در چارچوب کلی برخی از اقدامات مورد انتظار قابل تبیین است. یقینا آنچه مورد انتظار کلیه ذی‌نفعان نظام سلامت کشور است ارتقای کیفیت ارایه خدمات درمانی می‌باشد...

به نظر می‌رسد بحث در مقوله ارتقا کیفیت ارایه خدمات و استفاده از سیستم‌های توصیه شده برای ارتقا و نقش آن در بهداشت و درمان نیازمند تبیین زیرساخت‌های مناسب است که به طور اجمالی می‌توان به موارد ذیل اشاره نمود:

۱) ساختار ارایه خدمات درمانی: یقینا بهره‌مندی و دسترسی مناسب در کنار ساختار ارایه خدمات تعریف شده قابل دسترسی می‌باشد. اصولا در کشورهایی که ساختار ارایه خدمات درمانی تعریف نشده‌ای دارند سهم قابل توجهی از درآمد ناخالص ملی صرف هزینه‌های سلامت می‌شود که معمولا حتی در این صورت کشور از شاخص‌های سلامت مطلوبی بهره‌مند نمی‌باشد و یا اینکه اصولا وضعیت شاخص‌های سلامت در کشورهایی از این دسته چندان مطلوب نمی‌باشد. پس به نظر می‌رسد ایجاد ساختار و چارچوب مدون برای ارایه خدمات اجتناب‌ناپذیر است.

۲) نگرش همه جانبه به سلامت و ارتقا مقوله سلامت با نگاهی به سایر عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و تنظیم سیاست‌های اجتماعی دولت به نحوی که کلیه شاخص‌های رفاه اجتماعی به صورت منسجم و هدفمند ارتقا یابد.

یقینا عدم توجه به عوامل اجتماعی موثر بر سلامت می‌تواند با وجود عملکرد مطلوب نظام سلامت خروجی مناسبی را بر این نظام مترتب نسازد. از این رو توجه ویژه به این عوامل می‌تواند با دو یا سه رویکرد پیشگیری از بروز بیماری از طریق پایش عوامل اجتماعی تاثیرگذار، درمان مناسب با پشتیبانی‌های صورت گرفته و حتی طی دوران نقاهت با پشتیانی مناسب و مدون انجام پذیرد. از طرف دیگر همسوبودن فعالیت‌ها در قالب مقوله رفاه اجتماعی که سلامت به عنوان رکن اصلی و بنیادین آن شناخته می‌شود نیز باید مدنظر کلیه دستگاه‌های اجتماعی کشور قرار گیرد و به این نکته توجه شود که انسان سالم محور توسعه پایدار می‌باشد. یقینا عواملی همچون محیط، امنیت، اقتصاد، اشتغال آموزش و پرورش، خدمات اجتماعی، تامین اجتماعی فرهنگ و شیوه زندگی، مسکن و... می‌تواند در مقوله سلامت تاثیر جدی بگذارد و به نظر می‌رسد هر چند تمامی این عوامل از عوامل بسیار مهم و حیاتی جامعه هستند اما محوریت آن باید بر مبنای انسان سالم شکل بگیرد.

در واقع به نظر می‌رسد نقاطی که رفاه اجتماعی و به دنبال آن سلامت جامعه را می‌تواند متاثر نماید می‌بایست مشخص و فاکتورهایی که می‌تواند این نقاط را متاثر کنند، شناسایی شوند و شاخص‌های پایش آن تعیین و با اندازه‌گیری مرتب و با برنامه این شاخص‌ها توسط تنظیم‌کننده سیاست‌های اجتماعی دولت محوریت سلامت انسان به تنظیم کلیه سیاست‌های دستگاه‌های اجرایی تسلط یابد و در این راستا عوامل اجتماعی که می‌تواند به شکلی مقوله سلامت انسان‌ها را به خطر بیندازد مثل بیکاری، فقر، بی‌خانمانی، بی‌سوادی و احیانا مقوله‌های زمینه‌ساز جرم با برنامه‌های مدون پیگیری شود.

به هر حال مقوله سلامت متاثر از مقوله رفاه اجتماعی است و در واقع خانواده، باسوادی و میزان تحصیلات، اشتعال، تغذیه، رفع فقر، امنیت غذایی، امنیت اجتماعی و مبارزه با جرایم، مسکن مناسب می‌تواند زیرساخت‌های مناسب برای ارتقا سلامت جامعه باشد. از طرف دیگر گروه‌های هدف مشخصی می‌بایست در مقوله سلامت با توجه ویژه نگاه شود. زنان، بچه‌ها، افراد مسن، افراد ناتوان و افراد فقیر کسانی هستند که می‌بایست با نگاه خاص دولتمردان برنامه‌های سلامت آنها به درستی تدوین گردد.

نکته بسیار حایز اهمیت این است که کلیه دولتمردان باید به این مقوله اعتقاد کافی و راسخ داشته باشند که اولا سلامت حقی است همگانی و آحاد جامعه باید از آن بهره‌مند شود و ثانیا سلامت یک سرمایه‌گذاری برای ایجاد انسان سالم و توسعه پایدار است و نبایستی به سلامت به عنوان مقوله هزینه‌بر نگریست. در هر صورت سلامت احساس رضایت کامل جسمانی، روانی و اجتماعی است و نه فقط فقدان بیماری و ناخوشی، پس نگاه به مقوله سلامت باید بسیار همه جانبه و فراگیر باشد.

۳) عدالت در سلامت، پوشش همگانی بیمه‌های اجتماعی سلامتی، الگوی مناسب تامین منابع مالی و نگاه متناسب به لایه‌های جمعیتی و برنامه‌ریزی مناسب برای جلوگیری از بروز مخارج درمانی کمرشکن و فقر و فلاکت ناشی از بیماری: در ۱۴ سال اخیر بیمه‌های اجتماعی درمانی پیشرفت قابل ملاحظه‌ای از نظر جمعیت تحت پوشش افراد داشته‌اند که شروع این مقوله پس از تصویب قانون بیمه همگانی در سال ۱۳۷۳ و آغاز به کار سازمان بیمه خدمات در سال ۱۳۷۴ می‌باشد، بیمه فراگیر روستاییان کشور، بیمه سایر اقشار، بیمه خویش‌فرمایان و بیمه بستری شهری، برنامه‌هایی بود که در این سال‌ها برای پوشش اقشار مختلف جامعه در مقابل بیماری‌ها شکل گرفت.

فارغ از نقاط قوت و ضعف این برنامه‌ها به نظر می‌رسد عدم اصلاح ساختار بیمه‌های اجتماعی درمانی کشور باعث بروز نارضایتی در میان بیمه‌شدگان و ارایه‌دهندگان خدمت می‌شود چرا که از یک سو پوشش نامناسب هزینه‌ها، بیمه‌شدگان را دچار مشکلات فراوان نموده و ناکافی بودن نرخ ارایه خدمات باعث نارضایتی ارایه‌دهندگان خدمت می‌شود. بنابراین به نظر می‌رسد اولین گام در تبیین اصلاح ساختار بیمه‌های درمانی اجتماعی کشور، ایجاد تعریف واحد از مقوله عدالت در سلامت و الزام کلیه دستگاه‌های اجرایی کشور و همچنین اصلاح الگوی تامین منابع سازمان‌های بیمه‌گر، بر مبنای این تعریف واحد باشد. هر چند تعاریف مختلف براساس مبانی فکری متفاوت از مقوله عدالت در سلامت وجود دارد ولیکن به نظر می‌رسد با توجه به دو رسالت غیرقابل انکار بیمه‌های اجتماعی که شامل هدایت منابع از افراد غنی به فقیر و هدایت خدمات از افراد سالم به بیمار می‌باشد، تعریف سازمان بهداشت جهانی که به نوعی در قانون برنامه پنج‌ساله چهارم توسعه نیز از شاخص‌های آن استفاده گردیده تعریفی مناسب برای مقوله عدالت در سلامت باشد یعنی «دسترسی برابر به مراقبت برای نیاز برابر»، «استفاده برابر برای نیاز برابر»، «کیفیت مراقبت برابر برای همه» در مقوله ارایه خدمت و در تامین عادلانه منابع مالی نیز می‌بایست در نظام سلامت به نحوی طراحی شود که خطراتی که خانوار به دلیل هزینه‌های مربوط به درمان با آن مواجه می‌شود برحسب توان پرداخت آنها توزیع شود و نه براساس خطر بیماری. در واقع یک نظام با تامین مالی عادلانه، از حفاظت همه افراد از نظر مالی، اطمینان حاصل می‌کند یا به عبارت دیگر نظام سلامتی که افراد یا خانوار بعضا در آن از طریق خرید مراقبت مورد نیاز خود به سوی فقر سوق داده می‌شوند و یا اینکه به دلیل عدم توان پرداخت هزینه مجبور به عدم خرید مراقبت می‌گردند، ناعادلانه است. پس یکی از نکاتی که باید به آ‌ن توجه شود الگوی تامین منابع مالی است که باید براساس اصول مبتنی بر عدالت باشد. مقوله دوم نگاه خاص به لایه‌های جمعیتی خاص است. در مقوله‌های اجتماعی لایه‌های جمعیتی و مکانیسم‌های سوق این افراد به سطوح بالاتر و نحوه حمایت از این لایه‌ها تبیین گردیده است.

افرادی که دچار فقر شدید و یا فقر خشن می‌باشند نوع پوشش آنها در مقابل بیماری‌ها باید به صورت حمایتی باشد. در واقع با استفاده از روش‌های حمایتی سعی می‌شود این افراد از پایین خط فقر شدید به بالای آن هدایت شود.

گروه‌ دوم که بین خط فقر شدید و خط فقر مطلق (و یا نسبی بر اساس روش اندازه‌گیری آن) باید با استفاده از مکانیسم مربوط به بیمه‌های اجتماعی و اشتغال به بالای این خط سوق داده شوند و افراد بهره‌مند نیز باید با استفاده از نظام مالیاتی مناسب و یا استفاده از روش‌های پیشرونده تامین منابع مالی در تامین منابع لازم برای هزینه‌های درمانی آحاد جامعه و خودشان سهیم گردند.

همچنین میزان مشارکت افراد نیز در پرداخت هزینه‌های درمانی می‌تواند متفاوت باشد. یقینا فردی که زیر خط فقر شدید است از پرداخت هزینه‌های ایاب و ذهاب، فرانشیز ارایه خدمات‌و... عاجز است و حتی برای افراد دچار فقر مطلق نیز این امر مصداق می‌یابد. ولیکن ممکن است برای افراد معمول پرداخت این هزینه‌ها تاثیر چندانی نداشته باشد بنابراین این گروه افراد باید در پوشش خدمات خود و در ساختار تعریف شده از حمایت‌های بیشتری بهره‌مند شوند.

همچنین در برخی از کشورها منابع خارج از روش‌های معمول برای تامین مابع مالی موجود است. به عنوان مثال در کشور بلژیک ۳۷‌ درصد از مالیات موارد بحرانی و ۳۳ درصد مالیات‌های کارخانه‌های اتومبیل‌سازی و در نروژ ۴۱ یورو به ازای هر بیمه‌نامه اتومبیل به این امر اختصاص می‌یابد یا در فرانسه ۵ درصد کل درآمدهای دولت برای کسری تامین اجتماعی و ۱۵ درصد از حق بیمه اتومبیل به این امر اختصاص می‌یابد. به هر حال می‌توان به این مهم توجه کرد که با ایجاد عوارضی بر مواد مخرب سلامتی و یا محیط‌زیست، کارخانه‌های تولید مواد شیمیایی، کارخانه‌های تولید موادغذایی یا تحمیل ریسک به سلامت، کارخانه‌های تولید خودرو و موتورسیکلت‌ و...، تولیدکنندگان و واردکنندگان مواد دخانی و حتی تبلیغات کلیه موارد فوق، نوعی مشارکت برای ایجادکنندگان این خطرات برای سلامتی مردم در تامین منابع مالی برای بازگشت سلامتی و یا پیشگیری از بروز بیماری برای آنان ایجاد نمود.در کنار این موارد و پس از ارایه راهکار برای حمایت از افراد دچار فقر شدید و فقر مطلق، اجباری نمودن بیمه‌های اجتماعی درمانی، از دیگر مواردی است که رییس‌جمهور می‌بایست در برنامه‌های کاری خود بدان توجه نمود. یقینا بعد از یکسان کردن الگوی تامین منابع سازمان‌های بیمه‌گر و متعاقب آن بسته خدمت (البته با عنایت به اقشار کم درآمد و استفاده از مکانیسم‌های پوششی خاص) امکان ایجاد بیمه واحد درمانی کشور و پوشش فراگیر و ۱۰۰ درصدی بیمه وجود خواهد داشت.

دکتر جعفر رضوی