پامیدرونات, تیر آخر در روماتولوژی

سال ها است که پامیدرونات به همراه چند بی فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته اند

طی دهه اخیر، همراه با رشد سریع انبوهی از درمان‌های بیولوژیک که لینک‌های پاتوژنیک گوناگونی را هدف می‌گیرند، بیماران مبتلا به بیماری‌های روماتولوژیک التهابی در سراسر دنیا از درمان با داروهای بیولوژیک سود برده‌اند، اما آن دسته از بیماران مبتلا به بیماری‌های روماتولوژیک که بر چسب غیرالتهابی و غیراتوایمیون را حمل می‌کنند، هنوز در انتظار پیشرفت و کشف مهمی هستند...

این گروه از بیماران که درد و ناتوانی‌شان کمتر از مبتلایان به آرتریت روماتویید و آرتریت پسوریاتیک نیست، هنوز در میان داروهای تعدیل‌کننده بیماری انتخابی ندارند و ناگزیر به استفاده هر روزه از انواعی از درمان‌های فارماکولوژیک و غیرفارماکولوژیک برای تسکین درد هستند، در حالی که تعداد قابل توجهی از این بیماران با استفاده از استامینوفن، NSAIDs، مخدرها، مکمل‌های غذایی، درمان فیزیکی یا روش‌های دیگر به سطح قابل قبولی از تسکین درد دست پیدا می‌کنند، اما بقیه آنها درد شدید مقاوم و گاهی مداوم دارند که به درمان‌های رایج پاسخ نمی‌دهد. به علاوه خیلی از بیماران برای استفاده طولانی‌‌مدت از NSAIDs یا مخدرها به خاطر عوارض جانبی آنها، محدویت دارند و مشکلات مالی نیز اجازه نمی‌دهند که از دوره‌های مکرر درمان‌های فیزیکی یا مکملی استفاده کنند.

سال‌ها است که پامیدرونات به همراه چند بی‌فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

● مطالعات چه می‌گویند؟

مرور مطالعات نشان می‌دهند که درمان با پامیدرونات تأثیر بالینی کمی در Ankylosing spondylitis (AS) و Spondyloarthritis (SpA) دارد و آثار آن بسیار کمتر از آنتاگونیست‌های TNF-? است.

مرور مطالعات نشان دهنده این است که پامیدرونات می‌تواند یک درمان امیدوار‌کننده برای بیماران مبتلا به SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis syndrome) و مبتلایان به استئومیلیت چند کانونی راجعه مزمن باشد که به درمان‌های استاندارد جواب نداده‌اند.

درمان داخل وریدی با پامیدرونات در دوزهای ۳۰ تا ۶۰ میلی‌گرم، در ایجاد تسکین درد در موارد Hypertrophic osteoarthropathy pachydermoperiostitis ناتوان کننده اولیه یا ثانویه (شامل پارانئوپلاستیک) بسیار موثر است. در تمام این مطالعات موردی، اثر آنالژزیک پامیدرونات معمولا دارای شروع سریع (چند روز تا چند هفته) و پایدار بوده و تنها تعداد کمی از بیماران بیشتر از یک درمان نیاز داشته‌اند. ناپدید شدن کامل درد استخوان، از سرگیری فعالیت‌های روزانه و بازگشت به کار تمام‌وقت در بیماران HOA درمان شده با پامیدرونات، بسیار قابل‌توجه است و لازم است از راه یک مطالعه کنترل شده مورد تأیید قرار‌گیرد.

▪ درد مکانیکی پشت: پامیدرونات می‌تواند درمان موثری برای برخی از بیماران مبتلا به درد مکانیکی پشت حاد یا مزمن باشد که به درمان‌های دیگر مقاوم بوده‌اند، اما میزان شواهد موجود برای نتیجه‌گیری کافی نیست.

▪ آرتروپاتی شارکوت: آرتروپاتی شارکوت حاد که به صورت قرمزی و تورم پا تظاهر می‌کند و گاهی به دفورمیتی‌های ناتوان‌کننده‌ای در بیماران دیابتیک منجر می‌شود، اکثرا یک بیماری ارتوپدیک در نظر گرفته می‌شود. اگر این بیماران به اشتباه مثلا نقرس یا نقرس کاذب تشخیص داده شوند، توسط روماتولوژیست دیده می‌شوند. بنا بر مطالعات موردی گزارش شده، پامیدرونات در این بیماران موثر بوده است.

تأثیر پامیدرونات در این بیماران مبتلا به دیستروفی سمپاتیک رفلکس متغیر است، ولی به دلیل کوچک بودن نمونه و محدودیت‌های دیگر در انتخاب بیماران نمی‌توان نتیجه قطعی از مطالعه انجام شده به دست آورد.

▪ استئوپوروز گذرای موضعی: در ۱۶ بیمار مبتلا به استئوپوروز گذرای موضعی هیپ با مدت متوسط ۸ هفته، تسکین درد قابل‌توجهی نشان داده شد و ۱۴ بیمار قادر به از سر گرفتن فعالیت‌های روزانه شدند. اسکن MRI پیگیری که ۳ ماه بعد از درمان برای مقایسه انجام شد، در تمام بیماران به حالت نرمال بازگشته بود.

● نتیجه‌گیری

اطلاعاتی که در این مقاله مرور شدند، نشان می‌دهند پامیدرونات می‌تواند آثار سودمندی در خیلی از بیماری‌های روماتولوژیک داشته باشد. با اینکه داده‌ها برای توصیه کردن پامیدرونات به عنوان درمان رایج بیماری‌های ذکر شده ناکافی هستند، ما باور داریم در آن دسته از بیمارانی که به درمان‌های رایج دیگر پاسخ نداده‌اند و کماکان از درد مقاوم رنج می‌برند، می‌توان پامیدرونات را توصیه نمود. به همین دلیل، ما (نویسندگان) اخیرا سه بیمار مبتلا به‌هیپروستوز اسکلتی منتشر دردناک (برای اولین بار) را با شش نوبت انفوزیون ماهیانه ۶۰ میلی‌گرمی پامیدرونات داخل وریدی مورد درمان قرار دادیم و در تمام بیماران به تسکین قابل‌ملاحظه‌ای در درد دست پیدا کردیم.

مسأله مهم این است که حداقل در برخی از بیماری‌های اشاره شده، پامیدرونات می‌تواند آثاری مبنی بر فعالیت «تعدیل‌کننده بیماری» به همراه فروکش کردن علامتی و عملکردی طولانی‌مدت داشته باشد.

در این راستا می‌توان فرض کرد اثر بی‌فسفونات‌ها در مهار استئوکلاست‌ها می‌تواند روند استئوپوروز موضعی گذرا را کوتاه کند و یا در آرتروپاتی شارکوت از تخریب استخوانی جلوگیری نماید. لیکن به نظر می‌آید مکانیسم‌های عمل پامیدرونات در بیماری‌هایی که صحبت شد، فراتر از تنها مهار استئوکلاستی باشد.

اول اینکه، پامیدرونات و همچنین دیگر بی‌فسفونات‌ها، می‌توانند از راه تجمع در استخوان و تغییر ترکیب یونی لایه مایع اطراف کریستال‌های هیدروکسی آپاتیت به‌علت تغییر حاصل ضرب کلسیم/فسفات، آثار مستقیمی بر بافت استخوانی داشته باشند. تغییر حاصل در هوموستاز کلسیم به طور بالقوه می‌تواند بر روندهای موضعی اسیفیکاسیون شامل اسیفیکاسیون هتروتوپیک از یک طرف و تداخل با تنظیم حساسیت به درد‌اندوژن وابسته به کلسیم از طرف دیگر، تأثیر بگذارد.

اثر آنتی‌نوسیسپتیو پامیدرونات که اعتقاد بر این است که به‌علت تأثیر آن بر انواعی از نوروترانسمیترها است، در مدل‌های حیوانی درد با منشأ غیراستخوانی نشان داده شده است. این مکانیسم پامیدرونات می‌تواند مسوول تأثیر آن در CRPS-۱ باشد.

برای اثر تعدیل‌کننده ایمنی پامیدرونات هنوز توضیح دقیقی صورت نگرفته است. مطالعات in-vitro اثر سیتوتوکسیک بی‌فسفونات‌ها را روی رده فاگوسیتی تک‌هسته‌ای مغز استخوان جوندگان و همچنین مهار آزادسازی سیتوکین‌های پیش التهابی از ماکروفاژهای فعال شده نشان می‌دهند.

پامیدرونات دارای یک پروفایل ایمنی قابل قبول است که استفاده مکرر از آن را برای اکثر بیماران در دوره‌های کوتاه ممکن می‌سازد. پالس‌های ۶۰ میلی‌گرمی یا کمتر پامیدرونات به علت کمتر نشدن اثر بخشی و همچنین ایمنی بهتر ترجیح داده می‌شوند.

● عوارض جانبی

واکنش تبدار خود محدودی به همراه علایم شبه‌آنفلوآنزا ممکن است پیش آید که در صورت نیاز با استامینوفن قابل درمان است. تک‌دوز ۲۰ میلی‌گرمی پردنیزولون می‌تواند به طور موثری از این واکنش آنفلوآنزا مانند جلوگیری کند. IFN-? رها شده از T لنفوسیت‌های ?/? تحریک‌شده توسط پامیدرونات می‌تواند مسوول تب کوتاه‌مدت و خود‌‌محدود آرترالژی‌ها و یا میالژی‌ها باشد.

دیگر عوارض جانبی نادر گزارش شده پامیدرونات در بیماران روماتولوژیک، شامل‌هیپوکلسمی و لوکوپنی گذرا، ناراحتی شکمی و ناراحتی موضعی در محل تزریق هستند. دوز پامیدرونات باید طبق عملکرد کلیوی بیمار تنظیم شود.

پتانسیل تراتوژنیک پامیدرونات و دیگر بی‌فسفونات‌ها در انسان شناخته شده نیست، لیکن ۱۱ مورد درمان با پامیدرونات در بارداری اخیرا مرور شدند و آثار تراتوژنیک گزارش نشدند.

دکتر محسن پرورش