تراژدی و بالاتر از تراژدی

نگاهی به ساعات کار رزیدنتی در ایران

شکی نیست که نظام آموزش پزشکی در ایران، خوشبختانه از بیخ و بن کاملا آمریکایی است (منابع، آمارها، ساختارها و...) و دست‌کم در زمینه تقلید مو به مو از نقاط ضعف آن هیچ اشکالی به نظام آموزش پزشکی کشورمان وارد نیست. از این‌رو پیشاپیش از خوانندگان و منتقدان دقیق تقاضا می‌کنم به این مطلب از آن جهت که بر مبنای اطلاعات، چالش‌ها و اصلاحات انجام گرفته در نظام آموزشی دستیاری ایالات متحده شکل گرفته، خرده نگیرند...

دشوار بودن آموزش پزشکی عمومی و تخصصی از ابعاد ذهنی، مالی، زمانی و.... آن‌قدر بدیهی است که پرت‌ترین افراد جامعه و حواس‌پرت‌ترین مسوولان هم به خوبی از آن اطلاع دارند، اما شاید مساله‌ای که کمتر مورد دقت قرار گیرد، ساعات کار بسیار طولانی و محرومیت از حداقل حقوق انسانی مثل خواب و خوراک است که بیش از همه‌ به گریبان دستیاران دوره‌های تخصصی پزشکی آویزان است. مثال‌های تیپیک آمریکایی طولانی بودن ساعات کار، ۸۰ تا ۱۰۰ ساعت کار در هفته برای رشته‌های داخلی و ۱۱۰ ساعت کار برای دستیاران رشته‌های جراحی را مورد اشاره قرار می‌دهند. در صورتی که این ارقام برای ما ایرانیان که تبحر عجیبی در درآوردن شور همه‌چیز داریم- برای دستیاران سال اول اغلب رشته‌های جراحی (صرف‌نظر از کشیک‌های تنبیهی مکرر که در برخی رشته‌ها شالوده آموزش بر پایه آنها استوار است) به بیش از ۱۲۰ ساعت در هفته می‌رسد و اساسا دغدغه بسیاری از برنامه‌ریزان تعداد کف‌ کشیک ۱۵ شب و ۱۲ شب است تا اینکه محدودیتی برای سقف آن قایل باشند.

اولین مطالب مستند درباره تاثیر شیفت‌های طولانی بر خطاهای پزشکی به حدود چهل سال قبل برمی‌گردد. مقاله‌ای که در سال ۱۹۷۱ در مجله نیوانگند به چاپ رسید، نشان می‌داد احتمال اشتباه در خواندن نوار قلب پس از شیفت‌های طولانی‌تر از ۲۴ ساعت تقریبا دو برابر است ۱. پس از ابراز روزافزون نگرانی‌ها درباره تاثیرات ساعات کار طولانی و کم‌خوابی انترن‌ها و رزیدنت‌ها بر بهره‌وری و افزایش مواد خطاهای پزشکی و ایجاد تاثیرات نامطلوب بر پیامدهای سلامت بیماران، شورای اعتباربخشی به برنامه‌های آموزش تحصیلات تکمیلی ایالات متحده (ACGME) در سال ۲۰۰۲ محدودیت‌هایی را برای ساعت کار انترن‌ها و رزیدنت‌ها پیش‌بینی نمود۲. این شورا با توجه به تاثیرات بارز ساعات کاری بر ایمنی بیماران، وضعیت آموزش و ایمنی و سلامت انترن‌ها و رزیدنت‌ها، استانداردهایی را تدوین کرد که از ماه ژوئن سال ۲۰۰۳ اجرایی شدند. نکات اصلی این استانداردها عبارت بودند از۳:

ـ حداکثر ۸۰ ساعت کار در هفته،

ـ حداقل ۱۰ساعت فاصله بین شیفت‌های کاری،

ـ حداقل ۲۴ ساعت فاصله بین دو کشیک،

ـ حداکثر تعداد آنکالی‌ها، هر دو شب در میان،

ـ محسوب شدن ساعات حضور در بیمارستان در موارد فراخوانده شدن در محدوده ۸۰ ساعتی،

ـ حداکثر ساعات کار متوالی ۳۰ ساعت (یعنی حداکثر تا ۶ ساعت پس از کشیک انترن یا رزیدنت مجبور به ماندن در بیمارستان باشد).

ـ مطالعات انجام گرفته پس از ارایه این استانداردها و خصوصا یکی از مطالعات برجسته در این زمینه که در مجله

نیوانگلند۴ به چاپ رسیده است از تاثیر کاهش ساعت کار بر کاهش خطاهای پزشکی حکایت داشتند. این مطالعه که به مقایسه میزان خطاهای پزشکی خطیر در دو نظام کاری ساعات طولانی (شیفت‌های طولانی‌تر از ۲۴ ساعت) و ساعات کاهش‌یافته پرداخته بود، ۲۲۰۳ بیمار- روز و ۶۳۴ مورد بستری در بخش مراقبت‌های ویژه را شامل می‌شد. بر این اساس احتمال بروز خطاهای خطیر پزشکی در نظام کاری مرسوم ۹/۳۵درصد بالاتر و احتمال بروز خطاهای تشخیصی خطیر ۶/۵ برابر گروه ساعات کار کاهش یافته بود. این مطالعه پیشنهاد کرده بود که تعداد کشیک‌های هفتگی انترن‌ها کاهش یابد و زمان هر کشیک نیز به کمتر از ۲۴ ساعت برسد.

مطالعه دیگری که در سال ۲۰۰۵ در مجله نیوانگلند به چاپ رسید۵ نشان می‌داد که نسبت شانس (Odds Ratio) برای تصادفات رانندگی یا اتفاقات خطیری که انترن‌ها از آنها جان سالم به در برده‌اند، پس از شیفت‌های طولانی از

۲۴ ساعت، به ترتیب ۳/۲ و ۹/۵ در مقایسه با شیفت‌های کوتاه‌تر از ۲۴ ساعت است. این مطالعه روی ۲۷۳۷ انترن انجام گرفته بود. مطالعه دیگری درباره تاثیرات مخرب کم‌خوابی حکایت از آن داشت که ۱۷ ساعت بیداری مداوم (در کشیک‌های رزیدنتی این میزان به طور روتین به بالاتر از ۲۰ ساعت می‌رسد) باعث اختلال سایکوموتور در حد غلظت خونی الکل معادل ۰۵/۰ درصد می‌شود (بالاتر از حد مجاز الکل خون برای رانندگی)۶.

در دسامبر ۲۰۰۸ موسسه پزشکی ایالات متحده (TOM) با ارایه گزارشی درباره استانداردهای ارایه شده از سوی ACGME توصیه نمود حداکثر ساعات یک شیفت کاری به ۱۶ ساعت محدود شود و در شیفت‌های ۳۰ ساعته فرد قادر باشد به مدت دست‌کم ۵ ساعت به طور مداوم و بدون مزاحمت بخوابد۷. از جمله تفاوت‌های جدید توصیه‌های TOM با استانداردهای ACGME ضرورت داشتن ۵ روز تعطیل در ماه است (رویای دست نیافتنی برای رزیدنت‌ها در ایران). از دیگر سو یک مرور نظام‌مند که در یکی از نشریات معتبر طب داخلی۸ به چاپ رسیده، نشان می‌دهد اتخاذ مداخلات جهت کاهش ساعات کار رزیدنت‌ها تاثیری بر میزان مرگ و میر بیماران نداشته و این مطلب از آن‌رو حایز اهمیت است که این مداخلات اگر چه تغییری در مرگ و میر بیماران نداشته‌اند، دست‌کم در بهبود وضعیت رزیدنت‌ها سودمند بوده‌اند. منتقدان ساعات طولانی کار رزیدنت‌ها یکی از علل ریشه‌ای این مشکل را در آن می‌دانند که دستیاران در حال تحصیل جایگزینی برای موقعیت خود ندارند و ناچارند با هر شرایطی از جمله ساعات بسیار طولانی کار، عدم امنیت در محیط کار، فقدان فضای رقابتی، آموزش ناکافی و پرداخت‌های ناچیز به کار خود ادامه دهند. عنوان پرداخت ناچیز از سوی این منتقدان به رقم‌هایی اطلاق می‌شود که دست‌کم ۱۵ برابر آن چیزی است که در کشور ما به رزیدنت پرداخت می‌شود و در کمال تعجب از آن به عنوان کمک هزینه (و ظاهرا به زعم مسوولان «صدقه») یاد می‌شود و مکررا هم به سر انترن‌ها و رزیدنت‌ها منت گذاشته می‌شود که در حالی که در همه جای دنیا آموزش هزینه دارد، ما به شما پول توی جیبی هم می‌دهیم و معلوم نیست این بزرگواران کجای دنیا را دیده‌اند که در آن به انترن و رزیدنت‌ بابت خدمات و کشیک‌هایشان، دستمزد پرداخت نشود.

دیگر ضروری به نظر می‌رسد که مسوولان و استادان ما هم باید از یک تاخیر ۵ تا ۶ ساله و نه به کندی، بلکه به سرعت خاطرات ۵۰ تا ۶۰ سال پیش و پاسخ‌های کلیشه‌ای مانند «ترجمه کردن لغت رزیدنت‌ به عنوان مقیم شبانه‌روزی بیمارستان» را کنار بگذارند و همان‌طور که در همه زمینه‌های علمی و آماری و دکوری از جزیی‌ترین تغییرات سیستم‌های غربی عقب نمی‌مانند فکری به حال وضعیت فعلی ساعات کاری و پرداخت‌های رزیدنت‌ها و انترن‌ها بکنند. آیا بدتر بودن وضعیت کار و معیشت این گروه در مقایسه با پایین‌ترین رده‌های شغلی و تحصیلی صرفا ناشی از بی‌توجهی و نبود امکانات است؟ آیا شما به توهم توطئه اعتقاد دارید؟ امیدوارم پاسخ‌تان منفی باشد.

پی‌نوشت‌ها:

۱) New England Journal of Medicine ۱۹۷۱; ۲۸۵: ۲۰۱-۳.

۲) website/dutyhours/dh-wkgroupreport۶۱۱pdf.

۳) www.acgme.org/ac website/ bulletin/bulletin ۰۸۰۲.pdf

۴) NEW England Journal of Medicine. October ۲۸, ۲۰۰۴; ۳۵۱: ۱۸۳۸-۴۸.

۵) NEW England Journal of Medicine.

Jounuary ۱۳, ۲۰۰۵; ۳۵۲: ۱۲۵-۳۴.

۶) Occupational and Environmental Medicine ۲۰۰۶; ۵۷: ۶۴۹-۵۵.

۷) www.iom. Edn/?ID= ۶۰۴۴۹

۸) Annals of Internal medicine ۲۰۰۴; ۱۴۱: ۸۵۱-۷.

دکتر حسام‌ جهاندیده

دستیار گوش وحلق و بینی