سرایت بیماری هلندی به خانه های مردم

نامتقارن بودن اطلاعات بین ارایه کنندگان و مصرف کنندگان مراقبت های سلامت در کنار حیاتی بودن خدمات, زمینه ایجاد تقاضای القایی Induced demand و خرید ناآگاهانه را فراهم می کند

چند سال پیش که استفاده از لوازم صوتی و تصویری نوین در انحصار خانواده‌هایی با درآمد متوسط به بالا به نظر می‌رسید، میهمان خانواده‌ای روستایی شدم، با چند سر عایله و حداکثر دو اتاق قابل استفاده؛ صاحبخانه به رسم میهمان‌نوازی با زحمت فراوان از میان انبوه فیلم‌های رده‌بندی نشده، فیلمی با محتوای دینی(اثر جاودانه مصطفی عقاد) انتخاب کرد و بساط پخش فیلم از طریق یکی از همین لوازم صوتی، تصویری مدرن را در شرایطی به راه انداخت که شش‌دانگ فکر من و همراهانم معطوف مصایب استفاده از دست‌شویی غیربهداشتی منزلی بود که بختک بیماری بر سینه‌اش سنگینی می‌کرد. حتماً شما هم نظیر چنین صحنه‌هایی را دیده‌اید، سقف‌هایی که به قیراندود شدن و حتی به کاه و گل محتاج‌ترند تا بشقاب‌های گیرنده امواج ماهواره‌ای. از این دست نمونه‌ها برای بیان خرید ناآگاهانه و گسیل منابع خانوار به هزینه‌های غیرضروری در فضایی واجد نقدینگی و فاقد راهبرد و عقلانیت بسیار است؛ همان پدیده‌ای که در عرصه اقتصاد کلان و بودجه‌ریزی دولتی از آن به عنوان بیماری هلندی یاد می‌شود...

آنچه‌این روزها در قالب طرح تحول اقتصادی با پیش درآمد تبدیل یارانه‌های غیر‌مستقیم به مستقیم، مطرح می‌شود، صرف نظر از میزان تأثیر در اقتصاد کلان کشور، هر کارشناس نظام سلامت را به تأمل وا می‌دارد؛ چرا که سلامت کالایی است که در بازاری با قواعد و نقش‌آفرینانی کاملاً متفاوت از بازار کالاهای عمومی تولید و عرضه می‌شود. به لحاظ نظری، در بازار کامل، آگاهی نسبی مشتریان و جریان آزاد اطلاعات، تصمیم عقلانی مشتری و انتخاب آزاد او را رقم می‌زند. در حالی‌که در بازار شکست خورده‌ سلامت تحقق این پیش شرط‌ها به علل زیر، ناممکن است.

الف) اغلب خدمات سلامت، حیاتی، غیر‌قابل جایگزین و رقابت ناپذیر هستند و از نظر اقتصادی به سمت کشش ناپذیری مطلق نیل می‌کنند. به‌این معنی که تمایل به خرید این خدمات همچون بازار کامل از مناسبات قیمت و میزان عرضه تبعیت نمی‌کند و چه بسا افزایش تقاضا توأمان با افزایش قیمت‌ها و افزایش عرضه قابل رخداد باشد.

ب) نامتقارن بودن اطلاعات بین ارایه کنندگان و مصرف‌کنندگان مراقبت‌های سلامت در کنار حیاتی بودن خدمات، زمینه ایجاد تقاضای القایی(Induced demand) و خرید ناآگاهانه را فراهم می‌کند.

ج) تأثیرپذیری از عوامل خارج از نظام سلامت و متقابلاً اثرگذاری بر سایر بخش‌های توسعه‌ای (Externality) به‌طور گسترده‌ای در نظام ارایه مراقبت‌های سلامت دیده می‌شود. یعنی هم محاسن توسعه سلامت و هم زیان‌های ناشی از بی‌توجهی به آن فقط به فرد و خانواده وی محدود نمی‌شود بلکه جامعه، کشور و یا گستره فراملی را متأثر می‌کند.

د) عوامل اثرگذار بر سلامت غالباً ویژگی‌های فرابخشی دارند و فرآیند توسعه خصوصاً از نوع ناموزونش، اثر این عوامل اقتصادی و اجتماعی را تشدید می‌کند.

ه) تکلیف میزان فراهم بودن، دسترسی عادلانه و قابلیت خرید خدمات سلامت، به عنوان کالایی عمومی ‌و حقی همگانی، به عهده حاکمیت‌ است.

و) ناهمگونی ماهیت و کیفیت خدمات سلامت و نیز عدم قطعیت و اطمینان از نتیجه ارایه خدمات (Uncertainty)، حاکمیت مشتری را که یکی از اصول بازار کامل است، مخدوش می‌کند.

ز) محدودیت انواع خدمات قابل ارایه و افراد و مراکز ارایه کننده خدمات امکان جایگزینی خدمات و مراکز ارایه را محدود می‌کند.

ح) همگام با توسعه فناوری‌های نوین، خدمات سلامت از منظر گیرندگان خدمات روز به روز ناشناخته‌تر، پیچیده‌تر و گران‌تر می‌شوند.

در حقیقت، هر یک از عوامل شکست بازار در نظام سلامت به قدری تأثیرگذار است که نمی‌توان نقش دولت و یا واسطه‌های مالی را به عنوان خریداران راهبردی به‌طور کامل از بازار ارایه مراقبت‌های بهداشتی و درمانی حذف کرد. حال با تبدیل یارانه‌های غیرمستقیم به یارانه‌های مستقیم و آزادسازی قیمت‌ها، با وجود تقاضای القایی ناشی از عدم تقارن اطلاعات بین ارایه‌کنندگان و گیرندگان خدمات، چه کسی متضمن و پاسخگوی دسترسی عادلانه به منابع و خدمات خواهد بود؟ چه تضمینی است که نقدینگی حاصل از این تبدیل به جای خرید سلامت، صرف خرید عوامل تهدید و کاهند‌ه‌های سلامت نشود؟

از طرفی، از آنجا که جریان نقدینگی نظام سلامت محصول تعامل کارکرد‌هایی همچون: تولید، تجمیع و مدیریت منابع و خرید آگاهانه خدمات است، این نظام نه‌تنها باید برای اعطای یارانه (از محل منابع عمومی)به بیماران برنامه داشته باشد، بلکه باید ترتیبات مالی را به گونه‌ای فراهم کند که بار مالی هزینه‌های سلامت از طریق ایجاد صندوق‌های انباشت ریسک و منابع مالی و برقراری سامانه یارانه متقاطع، از سوی افراد با درآمد بالا به سمت افراد با درآمد پایین، به گونه‌ای عادلانه تقسیم شود.

این امر در گروی خرج‌کردن هدفمند و برنامه‌ریزی شده منابع عمومی به نفع کسانی است که بیشترین نیاز را به خدمات و مراقبت‌های بهداشتی و درمانی دارند. با این ملاحظات، دولت‌ها وظیفه دارند سیاستی روشن برای جیره‌بندی منابع و اولویت‌بندی مداخلات تدوین کنند تا منابع محدود (خواه از جیب مردم و خواه از انبان حاکمیت) صرف خدماتی شود که بیشترین نیاز به سلامتی را برطرف سازد.

هدفمند بودن برنامه تخصیص یارانه در نظام سلامت، بسته به اینکه به چه میزان بر تقاضا تأثیر گذارد و به نیازها پاسخ دهد، از نظر اجرایی چه‌قدر امکان پذیر باشد و تا چه حد از ثبات و پایداری در اتخاذ تصمیم و سیاستگذاری برخوردار باشد، مورد سنجش قرار می‌گیرد. با این پیش‌فرض، انواع و شیوه‌های مختلفی از هدفمندسازی می‌تواند مورد توجه سیاستگذاران و برنامه‌ریزان قرار گیرد. به عنوان مثال در هدفمندسازی برحسب نوع خدمت، خدماتی به کمک تخصیص یارانه در دسترس قرار می‌گیرند که نیاز و یا حداقل، تقاضای معتنابهی توسط فقرا و یا گروه هدف نسبت به آنها وجود داشته باشد. تسهیلات زایمانی، ایمن‌سازی همگانی، درمان عفونت‌های حاد تنفسی فوقانی و گوارشی، تأمین مکمل‌های غذایی و درمان بیماری‌های شدیداً مسری همچون سل، همگی مثال‌هایی از خدماتی هستند که چنانچه به صورت یارانه‌ای در دسترس باشند، در هر صورت به فقرا فایده می‌رسانند.

از طرفی، یارانه زمانی کاراست که منابع عمومی برای کاهش نرخ کالایی خاص و گزیده به قیمتی پایین‌تر از هزینه واحد آن، مورد استفاده قرار گیرند تا این کالا برای همگان و یا گروهی خاص و نشاندار با بیشترین نیاز قابلیت خرید پیدا کند. پس، دسترسی عادلانه و خرید آگاهانه دلیل متقنی است که دولت‌ها را به ترویج مصرف کالاهای اساسی از طریق گسیل یارانه وا می‌دارد. هدفمندی یارانه‌ها زمانی اثر بخش است که نه تنها دولت از اصابت یارانه به گروه هدف اطمینان حاصل کند، بلکه جیره‌بندی و هدایت خرید خدمات و یا کالای با اولویت را به عهده گیرد. به عبارتی، دولت در جایگاه خریداری آگاه باید بداند برونداد مورد انتظار از تخصیص یارانه کدام است و مبتنی بر تحلیل تعلق واقعی، تعیین کند که چه کالا و یا خدمتی برای تخصیص یارانه‌ها شایسته‌تراست.

بر این اساس، هدفمندسازی در دو بعد مفهوم می‌یابد: هدفمندسازی عدالت‌مدارانه، به منظور ایجاد دسترسی بیشتر برای افراد با نیاز بیشتر؛ و هدفمندسازی مبتنی بر کارایی، به معنای انتخاب آن دسته از مداخلات و مراقبت‌های بهداشتی و درمانی که بیشترین منفعت سلامت را به ازای منابع صرف شده ایجاد می‌کنند.

به عنوان یک اصل کلی، در برنامه هدفمندسازی یارانه هرچه نسبت استفاده‌کنندگانی که متعلق به دهک‌های پایین‌تر درآمدی هستند، بیشتر باشد، دقت هدفمندسازی نیز بیشتر است. به این ترتیب پرداخت یارانه عمومی می‌تواند نشت‌دار‌ترین روش برای ارایه مزایا به فقرا باشد. در طرف مقابل، هدفمند سازی مستقیم و بر اساس خصوصیات فردی، از نظرجهت دهی مزایا به سمت فقرا دقیق‌تر است، اما هم نیازمند وجود اطلاعات وسیع و یکپارچه از میزان درآمد و نیازهای اساسی گروه‌های هدف است و هم ماهیتاً با پرداخت مستقیم یارانه متفاوت است، چرا که پرداخت مستقیم اساساً به خرید خدمت و یا کالای مورد نیاز معطوف نمی‌شود و چه بسا بیماری هلندی را به خانه‌های فقرا سرایت دهد.

درکل، کارایی تخصیص یارانه در نظام سلامت زمانی محقق می‌شود که اولاً، به خدماتی که مراقبت عمومی در آنها کارآمدتر از مراقبت خصوصی است، تخصیص یابد؛ ثانیاً، برای افراد و خدماتی که تقاضای کل (مراقبت‌های خصوصی وعمومی) برای آنها از نظر قیمت کشش پذیرتر است، گسیل شود و نهایتاً به خدماتی که جایگزین‌های محدودی در بخش خصوصی برایشان وجود دارد، اصابت کند. درغیر‌این‌صورت، پرداخت مستقیم یارانه با افزایش میزان پرداخت از جیب در هنگام دریافت خدمات، به جای پیش‌پرداخت در هنگام سلامتی، نتیجه‌ای جز نزولی‌ترکردن شاخص عدالت به همراه نخواهد داشت.

بگذریم از اینکه آزادسازی قیمت‌ها با شتاب بخشی به روند تورم، ناهمسانی تغییرات‌ قیمت‌ها و درآمدها را به همراه خواهد داشت. به این معنی که بهای‌ برخی‌ از کالاها و درآمد بعضی‌ از گروه‌ها، با آهنگی‌شدیدتر افزایش‌ می‌یابد، در حالی‌ که‌ بهای‌ برخی دیگر از کالاها و درآمد سایر طبقات‌ به‌کندی‌ بالا می‌رود یا حتی ثابت‌ می‌ماند. آیا از این عدم‌ تناسب‌، جز فقیرشدن‌ اقشار متوسط‌ و تشدید فقر گروه‌های با درآمد پایین می‌توان انتظار داشت؟

دکتر حمیدرضا صفی‌خانی - پژوهشگر نظام سلامت