چند گام تا سلامتی

خطر مواجهه با ویروس‌های منتقله از راه خون و فرآورده‌های خونی، در پرسنل بهداشتی بیش از سایر افراد جامعه است. این مواجهه می‌تواند ناشی از آسیب‌های جلدی (برای مثال از طریق فرو رفتن سوزن آلوده به بدن) و یا به دنبال تماس با سطوح مخاطی اتفاق افتد. یک اصل اساسی، رعایت احتیاطات استاندارد به‌وسیله پرسنل بهداشتی- درمانی است. این احتیاطات شامل شستشوی دست‌ها پس از ارایه خدمات بهداشتی- درمانی به بیمار،‌ استفاده از وسایل محافظتی از جمله دستکش، گان، عینک و ماسک در برخورد با بیمار و دقت در استفاده از وسایل تیز و برنده است...
Post-Exposure Prophylaxis (PEP) عبارت است از پیشگیری از آلودگی به ویروس HIV پس از تماس مشکوک. این پیشگیری شامل گام‌هایی است که در ذیل به آنها اشاره می‌شود.
● گام اول
باید برای شستشوی سطوح مخاطی و چشم‌ها، از آب و برای شستشوی پوست، از آب و صابون استفاده کرد. استفاده از ترکیبات آنتی‌سپتیک و ضدعفونی کننده برای شستشوی زخم‌ها توصیه نمی‌شود.
● گام دوم
باید بلافاصله مواجهه شغلی، ثبت و گزارش شود. این گزارش شامل موارد زیر است:
۱) تاریخ و زمان مواجهه
۲) جزییات حادثه (اینکه فرد در کجا و چگونه آلوده شده است و در صورت آلوده شدن با وسیله تیز، نوع آن تعیین شود)
۳) جزییات مواجهه (شامل شدت مواجهه و نوع و مقدار ماده آلوده‌ای که فرد با آن تماس پیدا کرده است) ۴) جزییات منبع آلودگی (اینکه ماده آلوده‌کننده شامل چه ویروس‌هایی بوده است (HIV،HBV،HCV).
چنانچه منبع آلودگی، بیمار مبتلا به عفونت HIV باشد، باید مرحله (Stage) بیماری وی، تعداد CD۴، مقدار بار ویروسی و همچنین سابقه درمان با داروهای ضد رتروویروسی در او مشخص شوند)، ۵)بررسی‌ تاریخچه فرد مواجهه یافته شامل تاریخچه واکسیناسیون، بررسی سابقه مصرف داروهای خاص، سابقه حساسیت دارویی، حاملگی و شیردهی.
● گام سوم
در این مرحله، باید نوع مواجهه را ارزیابی کرد. به این معنی که چنانچه مواجهه با خون، مایع منی، ترشحات واژینال، مایع مغزی نخاعی، مایع جنب و مایع آمنیوتیک رخ داده باشد، خطر انتقال افزایش می‌یابد.
فاکتورهایی که در پیگیری فرد مواجهه یافته تاثیر دارند، عبارت‌اند از:
۱) نوع مواجهه (آسیب‌های جلدی، مخاطی)
۲) نوع و مقدار مایع یا نسج آلوده (خون، مایعات آغشته به خون، مایع یا نسج عفونی)
۳) وضعیت فرد مواجهه یافته از نظر ابتلای قبلی به عفونت‌های ویروسی از جمله HIV،HBV،HCV، ۴) مستعد بودن فرد مواجهه‌یافته به ابتلا به عفونت ویروسی (نداشتن سابقه واکسیناسیون علیه هپاتیت B یک فاکتور مستعد کننده است).
● گام چهارم
در این مرحله باید منبع آلوده را که مواجهه با آن رخ داده است، ارزیابی کرد.
چنانچه منبع آلوده کننده مشخص باشد، باید آزمایشات Hbs Ag و HIV Ab درخواست شوند. در مواردی که امکان انجام آزمایش وجود ندارد، باید علایم بالینی بیمار و داشتن سابقه رفتارهای پرخطر در او را مورد توجه قرار داد. چنانچه منبع آلوده کننده نامشخص باشد، باید احتمال آلودگی ناشی از مواجهه را با در نظر گرفتن میزان فراوانی عفونت در میان افراد آن جامعه، تخمین زد.
● گام پنجم
در این مرحله، مداخلات تشخیصی و درمانی انجام می‌شوند و باید کلیه آزمایشات پایه برای فرد درخواست شوند. پروفیلاکسی علیه HIV باید بلافاصله آغاز شود. چنانچه این مورد بیش از ۲۴ تا ۳۶ ساعت به تاخیر بیفتد، باید مشاوره با متخصص انجام شود و درمان پیشگیری کننده باید به مدت ۲۸ روز ادامه یابد. این درمان به دو صورت زیر به کار می‌رود: در مواجهات کم‌خطر از ۲ داروی ضدرتروویروسی استفاده می‌شود و در مواجهات با خطر انتقال زیاد از ۳ داروی ضدرتروویروسی یا بیشتر استفاده می‌شود.
اگر میزان خطر انتقال عفونت به دنبال مواجهه، نامشخص باشد، آغاز درمان پیشگیری کننده، بهتر از تاخیر در انجام این پیشگیری است و در صورتیکه منبع آلودگی نامشخص باشد، بهتر است درمان پیشگیری کننده را آغاز کنیم و سپس بر حسب شرایط فرد، این درمان را تغییر دهیم. فرد مواجهه یافته باید در عرض ۷۲ ساعت پس از شروع درمان پیشگیری، مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد و چنانچه منبع آلودگی ظرف این مدت مشخص شده باشد، می‌توان درمان پیشگیری کننده را متوقف نمود.
باید هم‌زمان با آغاز درمان پیشگیری‌کننده، آزمایشات پایه شامل ALT ،Cr ،AST CBC ،ALK/Ph و Total Bilirubine را برای فرد خواست کرد.
▪ نحوه انتخاب دارو
برای همه پرسنل بهداشتی که سابقه مواجهه داشته‌اند، بلافاصله درمان آغاز شده و تا ۲۸ روز ادامه می‌یابد. در اغلب موارد، علت عدم استفاده دارو در این زمان و قطع مصرف آن به‌وسیله فرد، بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف این داروها است که لازم است با درمان علامتی هر یک از این عوارض جانبی، فرد را به ادامه درمان تشویق کرد. در انتخاب نوع داروی پیشگیری کننده، کسب اطلاع راجع به تعداد CD۴، مقدار بار ویروسی، مرحله بیماری و احتمال مقاومت دارویی بیمار مبتلا به عفونت ‌HIV که پرسنل بهداشتی با او مواجهه داشته‌اند، الزامی است. البته این موضوع نباید سبب تاخیر در آغاز درمان پیشگیری کننده در فرد شود.
رژیم درمانی رایج، شامل رژیم پایه به اضافه یک داروی مهار کننده پروتئاز است. در صورت نیاز به شروع رژیم‌های دارویی مفصل‌تر و گسترده‌تر، حتما باید با متخصص مشورت کرد.
▪ رژیم‌های ارجح عبارت‌اند از:
ـ رژیم پایه شامل:
□ Zidovudine (AZT), ۳۰۰ mg, twice daily + Lamivudine (۳TC), ۱۵۰ mg, twice daily or Emtrictabine (FTC), ۲۰۰ mg, once daily.
□ Tenofovir (TDF), ۳۰۰ mg, once daily + Lamivudine (۳TC), ۳۰۰ mg, once daily or Emtrictabine (FTC), ۲۰۰ mg, once daily.
ـ رژیم گسترده شامل:
Basic regimen + Lopinavir (LPV/r) ۴۰۰/۱۰۰ mg twice daily.
● گام آخر
این مرحله، شامل پیگیری فرد است.
آزمایشات پیگیری: باید آزمایش آنتی‌بادی HIV مجدد، ۶ هفته، ۳ ماه و۶ ماه پس از مواجهه درخواست شود. اگر علایم فرد، منطبق با نشانگان رتروویروسی باشد، باید آزمایش تعیین مقدار بار ویروسی درخواست شود. در مواردی که فرد با منبعی مواجهه داشته که آلوده به هر دو ویروس HIV و HCV بوده است، پیگیری به مدت ۱۲ ماه الزامی است. با آغاز درمان پیشگیری کننده، باید فرد را از مسمومیت‌های دارویی احتمالی مطلع کرد و آزمایشات پایه را مجددا ۲ هفته بعد تکرار کرد.
● مشاوره پس از مواجهه با ویروس
در این مورد باید به فرد توصیه شود که از اهدای خون،‌ اهدای عضو و شیردهی اجتناب کرده و در هنگام برقراری رابطه جنسی از کاندوم و روش‌های جلوگیری از بارداری استفاده کند. همچنین باید فرد از نظر روحی مورد مشاوره قرار گیرد.
از سویی، باید توضیحاتی به فرد راجع به اینکه علایم نشانگان رتروویروسی چیست و با بروز این علایم، مراجعه فوری به پزشک الزامی است، داده شود. با آغاز داروهای پیشگیری‌کننده باید راجع به عوارض، مسمومیت‌های احتمالی ناشی از آنها و همچنین تداخلات با سایر داروها با فرد گفتگو شود.

دکتر نازلی کرمی - پژوهشگر مرکز تحقیقات ایدز ایران (IRCHA)

منبع : هفته نامه سپید