استفاده از پرده آمنیوتیک جنین انسان برای ترمیم سخت شامه ی مغزی

سالهاست كه یافتن ماده‌ای مناسب برای جایگزینی و ترمیم سخت شامه فكر جراحان اعصاب را به خود مشغول داشته است. در این راستا مواد و نسوج مختلفی مورد استفاده قرار گرفته‌اند كه هر یك مزایا و معایب خاص خود را داشته‌اند.
در این تحقیق، امكان جایگزینی پرده آمنیوتیك جفت انسان به جای سخت شامه مغزی بررسی می‌شود. در این تحقیق تعداد ده سگ با شرایط سنی، وزنی و تغذیه‌ای مشابه بطور راندوم در دو گروه A,B قرار گرفتند. در گروه اول از قطعات آماده شده پرده آمنیوتیك (A.M) و درگروه دوم از فاشیای خود سگ در ترمیم سخت شامه استفاده شد، علائم بالینی و آزمایشگاهی حیوانات پس از پیوند توسط فرد دیگری در فرم‌های مخصوصی كه به همین منظور تهیه شده بود ثبت گردید، چهل و پنج روز بعد از عمل اول، عمل جراحی دوم برای بدست آوردن اطلاعات تكمیلی، توسط جراح دیگری صورت گرفت، نتایج حاصله از مشاهدات او درفرم مخصوصی ثبت شد. سپس كلیه اطلاعات بدست آمده مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نهایی در هر دو گروه كاملا مشابه بود و هیچ موردی از عفونت، نشت مایع مغزی نخاعی، باز شدن زخم و پس زدن پیوند، یا احیانا تشنج در دو گروه مشاهده نشد.
نتایج حاصله مبین موفقیت كامل در اولین كوشش جهت پیوند پرده آمنیوتیك جفت انسان به جای سخت شامه است.
كلمات كلیدی (گل واژه گان)
پرده آمنیوتیك (A.M.)، ترمیم ساخت شامه، پیوند
مقدمه Introduction
بیش از صد سال است كه جراحان مغز و اعصاب به دنبال جایگزین مناسبی برای سخت شامه هستند، هر بافت پیشنهادی برای جایگزینی یا ترمیم دو را باید خواصی را دارا باشد، از جمله مهمترین خصوصیت‌ها می‌توان به قدرت كشش والاستیسیتی، قابلیت بخیه شدن، حداقل خواص آنتی ژنتیكی، دسترسی آسان و ارزانی اشاره كرد. این بافت ترجیحا نباید دیسك عفونت را در بیمار افزایش دهد و نیر كمترین واكنش بافتی را پدید آورد.
اولین گرافت دورائی، یك پوشش لاستیكی (Rubber Sheeting) بود كه برای پر كردن نقص سخت شامه، توسط Abbe مورد استفاده قرار گرفت (سال ۱۸۹۵) دو سال بعد یك فویل طلایی برای این منظور ابداع شد و به تدریج بافت‌های اتوگرافت مثل فاشیالاتا،نسوج هرمولوگ مثل دورای جسد، مواد سنتتیك مختلف مثل سیلاستیك Silstic))، فیبرین و فیلم اپی اتیلن و اسفنج كلاژنی و غیره پیشنهاد شدند.تقریبا بیشترین استفاده از دورای لیو فیلیزه جسد صورت می‌گیرد اما بهای زیاد، سختی تهیه، و نیز ریسك بالای انتقال بیماری ژاكوب كروتسفلد از معایب عمده آن به شمار می‌روند.در یك مطالعه جدید كه پریكاردیوم گاو را به عنوان جایگزین دو را مورد استفاده قرار داده نتایج خوبی گزارش شده است.در این مقاله به معرفی یك بافت جدید یعنی پرده آمنیوتیك جفت انسان (A.M.) به عنوان یك گرافت جدید و مناسب در ترمیم سخت شامه خواهیم پرداخت. این بافت در درمان سوختگی‌های وسیع پوستی، ترمیم ایلئوم، و حتی اخیرا در درمان زخم‌های قرنیه مورد استفاده قرار گرفته است، اما مرور مدلاین (Medline) موید این ادعاست كه تاكنون هیچ تحقیق مشابهی در زمینه پیوند آن به جای دو را به ثبت نرسیده است. این مرور شامل مقالات ده سال گذشته و كلمات كلیدی پرده آمنیوتیك، پیوند سخت شامه، پیوند بود.
مواد و روشها Materials and Methods
در یك مطالعه آینده‌نگر تجربی، تعداد ده سگ در محدوده سنی ۹-۶ ماه (متوسط ۷ ماه) و محدوده وزنی ۲۰-۱۵ كیلوگرم (متوسط ۳/۱۸ كیلوگرم)، كه در شرایط سلامتی مناسب و تغذیه مشابه قرار داشتند، انتخاب شده و بصورت تصادفی (Randomization) در دو گروه B,A قرار داده شدند. برای هر سگ پرونده‌ای شامل دو فرم شماره ۱ و ۲ (ضمیمه) تشكیل شد. در ابتدا از هر سگ آزمایش شمارش لكوسیتی و تعیین درصد سلول‌های پلی مورفونوكلئر (PMN) و لنفوسیت (Lynph.) و هماتوكریت (HCT) به عمل آمد. و نیز علائم حیاتی شامل درجه حرارت بدن (B.T)، تعداد ضربان قلب در دقیقه (H.R) و تعداد تنفس در دقیقه (R.R) كنترل شد، سلامتی همه آنها توسط دامپزشك مشاور به تایید رسید.
شرایط عمل جراحی شامل زمان عمل، مدت عمل، نحوه عمل، مواد مورد استفاده در عمل جراحی، تعداد افراد شركت كننده در عمل و سایر موارد در ۹ حیوان كاملا مشابه بود اما در اولین عمل پیوند (سگ شماره ۱ A.M.) به علت ورود اشتباهی بر هول به سینوس فرونتال و نیاز به شستشوی محل و سپس گسترش برش و عقب جهت اصلاح محل عمل، مدت جراحی به دو برابر (حدود ۹۰ دقیقه) رسید.پرده آمنیوتیك (A.M.) مورد استفاده در تمام اعمال جراحی متعلق به جفت یك جنین ۳۸ هفته‌ای سالم بود كه با روش سزارین غیر اورژانسی به دنیا آمده بود. بلافاصله پس از خروج جفت، دو پرده A.M. و كوریونیك به دقت از یكدیگر جدا شده، A.M. با استفاده از مقدار زیادی سرم نرمال سالین استریل شستشو داده شد، سپس در ظرف استریل حاوی سرم نرمال سالین قرار گرفته و در دمای ۴۰C نگهداری شد. این پرده بیست و چهار ساعت بعد مورد استفاده قرار گرفت.
در شرایط اطاق عمل دامپزشكی، پس از چیدن موهای محل، حیوان بیهوش شده
(Xylazin ۰.۶mg/kg & pentobarbital ۱۰-۳۰mg/kg) پس از برش خطی پوست و كنار زدن عضلات از روی جمجمه، كرانیكتومی به ابعاد تقریبی۳ در.۳cm صورت می‌گرفت، سپس سخت شامه را به صورت “s” برش داده، آراكنوئید را توسط شارپ هوك باز می‌كردیم تا csf به بیرون جریان پیدا كند ( این كار برای بررسی توانائی بافت‌های پیوند شده در جلوگیری از نشت csf انجام می‌شد)، سپس در یك گروه A.M. و در گروه دیگر فاشیای خود حیوان (به ابعاد تقریبی ۲.۲cm) توسط نخ سیلك “۴.۰” و به صورت Watertight به لبه‌های باز شده سخت شامه بخیه می‌شد. برای نزدیك كردن عضلات به یكدیگر و دوختن پوست به ترتیب از نخ‌های نایلون “۲-۰” و نایلون “۰” استفاده شده و عمل خاتمه می‌یافت. در هیچ یك از حیوانات برای خون‌گیری از مواد خارجی مثل موم استخوانی (Bone Wax) استفاده نشد.
پس از اتمام عمل جراحی، حیوان به محل نگهداری منتقل می‌شد. در مرحله دوم فرد مسئول نگهداری، كنترل و تغذیه، كه از نوع بافت پیوندی بر هر سگ اطلاع نداشت بطور روزانه آنها را از نظر علائم حیاتی شامل درجه حرارت بدن (B.T) تعداد ضربان قلب در هر دقیقه (H.R)، تعداد تنفس در دقیقه (R.R)، همچنین وضعیت عمومی معاینه می‌كرد، آزمایشات شمارش لكوسیتی با تعیین درصد PMN و Lymph‌ به صورت سه روز در میان و كشت خون (یك هفته پس از عمل ) به عمل آمده و در فرمهای مخصوص ثبت می‌شد.آنتی بیوتیك (Enrofloxacin ۵mg/kg/daty) یك روز قبل از عمل شروع شده و تا سه روز (در سگ شماره ۱ تا ۵ روز) ادامه می‌یافت. ضمنا پس از خاتمه هر عمل جراحی یك دوز اسپری كلرامفنیكل روی زخم بخیه شده پاشیده می‌شد.
شرایط نگهداری، وضعیت تغذیه‌ای و بهداشت در مورد تمامی سگ‌ها یكسان بود. پس از گذشت چهل و پنج روز، عمل جراحی دوم توسط جراح دیگری كه از نوع بافت پیوندی به هر حیوان مطلع نبود انجام می‌گرفت و نتایج مشاهدات او به دقت در فرم شماره ۲ ثبت می‌شد، در این فرم به نمای ظاهری زخم (جوش خورده یا نخورده)، وجود یا عدم وجود ترشحات چركی و یا مایع آبكی (سطحی یا عمقی)، و یا فیستول در محل عمل جراحی، میزان جوش خوردن بافت پیونده شده به سخت شامه، نشت احتمالی csf از محل پیوند و تجمع ترشحات (csf یا چرك) در مجاورت محل پیوند توجه شده بود. پس از رسیدن به بافت پیوند شده، با سواب استریل نمونه جهت بررسی‌های میكروبیولوژیك (لام مستقیم و رنگ‌آمیزی گرم و كشت) برداشته و به آزمایشگاه ارسال می‌شد. در نهایت فرم‌های تكمیل شده تحت عنوان دو گروه A,B نامیده شده، و مورد بررسی نهایی قرار گرفتند.
نتایج Results
همان‌طوریكه در جدول شماره ۳ مشاهده می‌شود، خوشبختانه هیچیك از ده حیوان عمل شده علائم عفونت و حالات توكسیك را نشان ندادند. تنها سگ شماره ۵ (A.M.) كمی بی‌حال به نظر می‌رسید اما پس از گذشت زمان متوجه علائم قاعدگی در این حیوان شدیم كه كاملا بی‌حالی او را توجیه می‌كرد. خوشبختانه این حیوان هم پس از گذشت چند روز وضعیت طبیعی خود را پیدا كرد. در اولین عمل جراحی كه روی سگ شماره ۱ انجام شد، به علت كمی تجربه، اولین برهول وارد سینوس فرونتال گردید، به همین خاطر شستشو با سرم استریل و گسترش برش به خلف داده شده، سپس كرانیكتومی در محل مناسب صورت گرفت با توجه به احتمال برش به خلف داده شد، سپس كرانیكتومی در محل مناسب صورت گرفت با توجه به احتمال بیشتر بروز عفونت در این حیوان، آنتی‌بیوتیك پروفیلاكتیك تا ۵ روز ادامه یافت. علیرغم آلودگی ناخواسته موضع عمل و نیز طولانی‌تر شدن مدت جراحی (۹۰ دقیقه در مقابل ۴۵ دقیقه)، خوشبختانه هیچ علامتی دال بر عفونت در حیوان پدید نیامد.تورم محل عمل فقط در یك حیوان (شماره ۱۰) كه پیوند فاشیا دریافت كرده بود مشاهده شد، علت این مسئله خونریزی از عروق دیپلوئه جمجمه و اصرار ما بر عدم استفاده از موم استخوانی (Bone Wax) برای كاهش احتمال عفونت بود، خوشبختانه در این حیوان هم تورم محل عمل پس از سه روز خودبخود فروكش كرد و مشكل خاصی را بوجود نیاورد.نشت مایع مغزی نخاعی (csf) در هیچ كدام از حیوانات دو گروه پدید نیامد، زخمها به خوبی التیام یافتند، فیستول پدید نیامد، تجمع چركی زیر محل بخیه‌ها وجود نداشت. A.M. و فاشیا به حدی خوب به سخت شامه جوش خورده بودند كه فقط وجود نخ بخیه امكان شناسایی آنها را فراهم می‌كرد.
نمونه‌های میكروبیولوژیكی تهیه شده از هر نه حیوان منفی بود و فقط نمونه سگ شماره ۶ استفا را نشان می‌داد كه با توجه به شرایط بالینی حیوان و وضعیت محل عمل آلودگی نمونه در زمان تهیه مطرح شده بود.
‌توضیحات عمومی:
۱-آنتی‌بیوتیك در تمامی سگ‌ها بصورت یكسان (یك روز قبل از عمل تا سه روز بعد از آن) مورد استفاده قرار گرفت غیر از سگ شماره ۱ كه آنتی‌بیوتیك تا پنج روز ادامه یافت.
۲-كلیه داروهای مورد استفاده در پیش بیهوشی، بیهوشی و پس از عمل به عنوان ضد درد (به ترتیب Dipyron ۲۸mg/kgm, Pentobarbital ۱۰-۳۰mg/kg,Xylazino ۰.۶ mg/kg ) در همه سگ‌ها یكسان بود.
۳-تغذیه سگ‌‌ها در مدت تحقیق كاملا یكسان صورت گرفت.
بحث Discussion
یك بافت مناسب و ایده‌آل برای پیوند سخت شامه باید براحتی قابل تهیه بوده، قدرت كافی برای شكل‌گیری و بخیه شدن داشته باشد، خاصیت آنتی‌ژنتیكی و توكسیسیتی كمی داشته و ارزان قیمت باشد. تعداد زیادی از مواد بیولوژیك و سنتتیك برای این پیوند مورد استفاده قرار گرفته‌اند، سخت شامه لیوفیلیزه انسانی سه دهه گذشته به عنوان یك بافت اتولوگ برای این منظور مورد استفاده قرار گرفت. از معایب این بافت شانس انتقال بیماری ژاكوب كروتسفیلد، ضخامت غیر یكدست و اشكال در بكارگیری راحت آن است. یافته‌های این تحقیق و نیز مرور مقالات مختلفی كه در مورد استفاده از A.M. برای درمان سوختگی‌ها منتشر شده‌اند مبین شكل‌گیری آسان، قابلیت بخیه شدن به فرم دلخواه، آنتی ژنیسیتی و توكسیسیتی ناچیز A.M. هستند. این بافت به راحتی در دسترس است و استفاده از آن هزینه چندانی را به بیمار تحمیل نمی‌كند. در این تحقیق ابعادمورد نظر A.M. به راحتی تهیه شدند و به خاطر حالت ژلاتینی خاصی كه داشتند به خوبی و بدون بازماندن فضا در لابلای گره‌ها، بخیه می‌شدند به همین خاطر نه در طول عمل جراحی و نه پس ازآن هیچ‌گونه نشت مایع مغزی نخاعی (csf) مشاهده نشد. از طرف دیگر با توجه به تفاوت‌های آنتی ژنتیكی بین انسان و سگ، احتمال زیادی برای پس زدن پیوند داده می‌شد اما با كمال تعجب و البته خوشبختی نه تنها حتی یك مورد از پس زدن پیوند مشاهده نشد، بلكه بافت‌های پیوند شده به حدی خوب به سخت شامه مجاور جوش خورده بودند كه فقط وجود نخ‌های بخیه اطراف پیوند امكان شناسایی آن از بافت طبیعی مجاور را مقدور می‌ساخت. این مسئله مهر تائید دیگری بر ناچیز بودن خاصیت آنتی ژنتیكی A.M. (به شرط شستشوی كافی و آماده‌سازی مناسب آن) می‌باشد.
همان‌طوری كه در این تحقیق مشاهده می‌شود اگر مراحل مهیاسازی A.M. به درستی صورت گیرد شانس بروز عفونت‌های ثانویه در حداقل است. از نظر پیشگیری از انتقال عفونت‌های مادر باردار به فرد گیرنده پیوند در اثر آلودگی احتمالی A.M. نیز نكات مهم و قابل توجهی وجود دارند، كه در این تحقیق نیز به آنها توجه كافی مبذول شده بود. از جمله اینكه مادر باردار نباید سابقه سقط‌های مكرر را داشته باشد، و همچنین نباید از بیماری‌های متابولیكی مزمن، بیماریهای قابل انتقال از راه جنسی (STD)، عفونت‌های داخل لگنی (PID)، آندومتریت، توكسمی بارداری، هپاتیت‌های ویرال، عفونت‌های HIV,TORCH رنج ببرند. پارگی زودرس پرده آمنیوتیك و آلدگی به مكونیزم وجود نداشته و رنگ و بوی مایع آمنیون كاملا طبیعی باشد. A.M. باید توسط سزارین غیر اورژانسی بدست آمده و در شرایط استریل به دقت از پرده كوریون جدا و دقیقا با محلول‌های مخصوص شستشو شده باشد. A.M. مورد استفاده در این تحقیق به جفت مادری سالم با حاملگی ترم كه تحت عمل سزارین غیر اورژانسی قرار گرفته بود تعلق داشت آزمایشات فوق تا حد امكان در این مادر صورت گرفته و شرایط لازم در او تائید شده بود. A.M. تهیه شده با استفاده از مقادیر زیادی سرم نرمال سالین استریل و محلول Dacin شسته، سپس در محلول سالین نرمال حاوی آنتی بیوتیك (Ampicillin ۱g/lit & Vancomycin ۱g/lit) در درجه حرارت ۴۰C نگهداری شده و ۲۴ ساعت بعد مورد استفاده قرار گرفت.
طبق تحقیقات مختلف اگر A.M. در شرایط معمولی محیط قرار گیرد پس از سه روز ۱۰۰% عفونی خواهد شد، در صورت نگهداری A.M. در محلول حاوی پنی‌سیلین ما ترجیح دادیم از وانكومایسین و آمپی‌سیلین استفاده كنیم. امروزه استفاده از محلول Dacin برای شستشو و آماده‌سازی A.M. پیشنهاد می‌شود برای ساختن این محلول ابتدا ۴۵ گرم بیكربنات سدیم به یك لیتر هیپوكلریت ۱۲% اضافه می‌شود، سپس با افزودن آب، حجم محلول را به ۲۴ لیتر می‌رسانیم، برای شستشوی این محلول را به نسبت ۳۲/۱ رقیق می‌كنیم. اساس استفاده از این فرمول مطالعه رابسون است كه نشان داد دیسك عفونت A.M. پس از شستشو با سرم سالین نرمال و سپس هیپوكلریت سدیم ۰./۰۲۵% و قرار دادن آن در سرم سالین نرمال در درجه حرارت ۴۰C به صفر می‌رسد.یك نكته مهم این است كه بتادین غلیظ خواص بیولوژیكی A.M. را تحت تاثیر قرار می‌دهد به همین خاطر نباید مورد استفاده قرار گیرد. برخی محققین معتقدند كه اشعه اولتراویوله (U.V.) دوام A.M. در مقابل عفونت را افزایش می‌دهد.راكسیون در بافت مغز مجاور نیز از جمله مسائل مهمی است كه باید در مورد هرنسج پیشنهادی برای پیوند سخت شامه مد نظر باشد. بسیاری از مواد سنتتیك به علت تولید یكدست‌تر و عدم انتقال بیماری ژاكوب كروستفیلد، توجهات ویژه‌ای را به خود جلب كرده بودند اما اغلب آنها به علت راكسیون شدید بافتی كه موجب تحریك سنج مغز زیرین شده بود، تشكیل نسج اسكار قابل توجه، كپسول‌دار شدن گرافت، و علائم مننژیتیك یا هموراژی، از رده خارج شدند. طی تحقیقی كه روی پریكاردیوم گاوی (B.P.) انجام گرفته، این خاصیت در آن ناچیز بوده و یا وجود نداشته است. خوشبختانه در این تحقیق هم هیچ موردی از چسبندگی A.M. به نسج مغز، ادم، هیپرمی، یا هموراژی كورتیكال و نیز سنج اسكار روی كورتكس مشاهده نشد، از نظر بالینی هم تشنج، علائم منتشره، یا كپسوله شدن گرافت در هیچیك از ده حیوان عمل شده پدید نیامد. البته تحقیقات بیشتر به تایید این مسئله كمك خواهند كرد.از جمله مزایای دیگری كه در این تحقیق به آن برخوردیم قابلیت كشش مناسب، ضخامت یكدست و كافی، انعطاف‌پذیری بسیار خوب و قابلیت دسترسی به هر مقدار لازم از این بافت بود.كلسفیكاسیون گرافت از جمله مسائلی است كه در تحقیق بر روی B.P مورد توجه قرار گرفته است، البته اهمیت این مسئله در پیوندهای قلبی عروقی است و نقش منفی خاصی برای آن در پیوند به سخت شامه در نظر گرفته نشده است. در این تحقیق نیز به مسئله وقوع یا عدم وقوع كلسیفیكاسیون در A.M. و فاشیای پیوندی توجه داشتیم بطوریكه پس از اتمام بررسی بافت‌های پیوندی (A.M. و فاشیا) تحت بررسی میكروسكوپی قرار گرفتند اما پاتولوژیست هیچ موردی از كلسیفیكاسیون در آنها گزارش نكرد. ممكن است عدم وقوع كلسیفیكاسیون به زمان نسبتا كوتاه این تحقیق مرتبط باشد اما به هر حال حتی بروز كلسیفیكاسیون دیررس چیزی از ارزش A.M. نخواهد كاست. ضمن اینكه در تحقیقات به عمل آمده بر روی B.P. مشخص گردید كه فنی توئین (داروی شایعی در بیماران جراحی اعصاب) تا حد زیادی شیوع كلسیفیكاسیون را كاهش می‌دهد (با واسطه فعالیت ضد ویتامین D) و این مسئله می‌تواند میدان مطالعه جدیدی را روی A.M. باز كند.همانطور كه قبلا هم گفته شد یك مسئله مهم دیگر در ارتباط با استفاده از هر بافت به جای سخت شامه، هزینه تمام شده آن برای بیمار است. قیمت تمام شده B.P. در ابعاد مختلف بین ۳۱۰-۱۴۵ دلار و قیمت تمام شده سخت شامه لیوفیلیزه جسد بین ۸۴۵-۳۲۵ دلار است در صورتیكه حتی با احتساب تمام هزینه‌های مربوط به آزمایشات فرد دهنده پیونده (كه اغلب توسط خود فرد دهنده و با هزینه شخصی او به عنوان بررسی‌ها روتین انجام می‌شوند)، قیمت تمام شده A.M. آنهم در ابعادی بیشتر از ابعاد و اندازه‌های B.P. و سخت شامه لیوفیلیزه جسد بسیار كمتر از این ارقام خواهد بود.البته استفاده از فاشیالاتای خود بیمار از نظر هزینه تمام شده ظاهری مقرون به صرفه‌تر خواهد بود اما باید توجه داشت كه استفاده از آن به معنی تحمیل یك عمل جراحی دوم، با تمامی عوارض احتمالی حاصله (مثل درد محل عمل، احتمال عفونت، مسائل زیبایی و …) خواهد بود ضمن اینكه مقدار فاشیالاتای بدست آمده با مقدار A.M. در دسترس قابل مقایسه نیست.در انتها مؤلفین این مقاله اعتقاد دارند كه اگر چه تعداد نمونه مورد بررسی در این تحقیق زیاد نبوده است اما جرقه‌ای امید بخش برای یافتن یك بافت جایگزین جدید برای سخت شامه بوده و امیدوارند كه تحقیقات بعدی آنها (كه همچنان ادامه دارد) و نیز همراهی سایر محققین بتواند ابهامات احتمالی را از سر راه بردارد و بدینوسیله گامی در جهت كمك به بیماران نیازمند به جلو رود.
منابع References
۱.Anson – JA. Marchand-Ep: Bovine Pericardium for dural grafts:
Clinical resaults in ۳۵patients. Neurosurg ۳q(۴): ۷۶۴-۸, ۱۹۹۶.
۲.Laun-A, Tonn-JC, Jerusalem-C: Comparative Stury of lyophilized human dural mater and lyophilized bovine pericardium as dural substiutes in meuro surgery. Acta Neurochir-Wien ۱۰۷ (۱-۲): ۱۶-۲۱, ۱۹۹۰.
۳.Adegbite AB, paine KWE, Rozdilsky B: The role of neomembranes in formation of hematoma around silastic cubstitue: Case veport: J. Neurosurg ۵۸:۲۶۵-۷, ۱۹۸۳.
۴.Brown-MH, Grindlay – JH, Graig WM: The use of polythene filmas adural Substitute: An experimental and Clinical study.
۵.Narotam-PK, VanDellen-JR, Bhoola-KD: Aclinicopathological Study of Collagen Sponge as a dural graft in neurosurgery.
J.Neurosurg. ۸۲:۴۰۶-۴۱۲,۱۹۹۵.
۶.from the centers for disease control and prevention, Creutzfeldt Jakob disease associated with cadaveic dura mater grafts-Japan, January ۱۹۷۹-May, JAMA ۲۷۹(۱):۱۱-۱۲, ۱۹۹۸.
۷.Yamada-M, Itoh-Y: Panencephalopatic type of Creutzfeldt-Jakob disease associated With cadavoric dura mater graft. J-Neurol-Neurosurg – Psychiatry ۶۳(۴):۵۲۴-۷,۱۹۹۷.
۸.Defebrre-L,Destee-A, Caron-J, Ruchoux-MM, Wurtz-A, Remy-J: Creutzfeldt-Jakob disease ofter an embolization of inter costal arteries With cadaveric dura mater suggesting a systemic transmission of the priom agent. Neurology ۴۸(۵): ۱۴۷۰-۱/۱۹۹۷
۹.Ernestus-RI,Ketter-G, Klug-N: Dura plasty in intra cranid operations-Zentralbi-Neurochir ۵۶(۳): ۱۰۶-۱۰,۱۹۹۵.
۱۰.Lang-C J, Schuler-P, Engelhardt-A,Brown-P: Probable Creutz feldt-Jakob disease after acadaveric dural graft. Eur-J-Epidemiol ۱۱(۱):۷۹-۸۱,۱۹۹۵.
۱۱.Nisbet-IJ, MacDonaldson-I, Bishara-SN: Creutzfeldt-Jakob disease in a secont patient who received a cadaveric dura mater graft JAMA
دکترظهرابی