این تابلو، کلاسیک نیست

بسیاری از پزشکان به غلط تصور می‌کنند بیماران دچار SAH بدون استثنا حداقل یکی از حالات زیر را دارا هستند: بیماری حاد شدید، یافته‌های عصبی واضح مانند فلج اعصاب جمجمه‌ای یا مننژیسموس، ولی این باور کاملا اشتباه است.
تظاهرات این بیماری نیز مانند بسیاری از بیماری‌ها منحنی‌ای به شکل زنگ دارد و بیماران به ظاهر سرحال که معاینات عصبی طبیعی دارند، ۳۰ تا ۴۰ درصد مبتلایان به SAH را تشکیل می‌دهند. تکیه مطلق برتظاهرات کلاسیک بیماری، دریچه‌ای است به سوی تشخیص نادرست. از طرف دیگر بیمارانی که درگیری خفیف دارند و علایم کلاسیک این بیماری را از خودشان نمی‌دهند، بیشترین فایده را از تشخیص و درمان به موقع خواهند برد.
باور غلط دیگر این است که تصور می‌شود علایم به هنگام فعالیت بدنی شدید شروع می‌شوند. در حقیقت در یک مطالعه معتبر بزرگ نشان داده شد که تقریبا ۵۰ درصد بیماران در هنگام استراحت یا زمان برخاستن از خواب دچار علایم شده بودند. به همین ترتیب بسیاری از بیماران ممکن است حمله سردرد خود را بدترین سردرد عمر خود ندانند و از نظر شدت آن را بسیار شدید قلمداد نکنند، حتی بعضی از بیماران ممکن است شروع سردرد را به جای صاعقه‌وار، به صورت کم‌کم افزایش یابنده، اظهار کنند، ولی با این وجود تقریبا همه بیماران برغیرمعمول و متمایز بودن سردرد از نظر شدت و ماهیت تاکید خواهند کرد. حتی هنگامی که تابلوی غالب بیماری گردن درد باشد، این درد نیز از نظر ماهیتی متمایز و متفاوت دارد. از موارد فوق چنین برداشت می‌شود که شناخت و تشریح دقیق علایم بیمار به خصوص در مواردی که سابقه سردرد در وی وجود دارد، از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است. تصور غلط این است که کاهش شدت سردرد پس از مصرف مسکن‌ها، پاتولوژی داخل جمجمه‌ای را رد می‌کند. از نظر پاتوفیزیولوژیک مسیرهای محدودی پیدایش سردرد را میانجی‌گری می‌کنند. از آنجا که هر گروه از مسکن‌ها (ضدالتهاب‌های غیراستروییدی یا اپیوییدها) قادر به کاهش یا برطرف کردن سردرد هستند، هیچ‌گونه استفاده تشخیصی نمی‌توان از تاثیر این مواد بر سردرد کرد. درد ناشی از یک SAH کوچک حتی ممکن است به صورت خودبه‌خودی کاملا بهبود یابد.
● تشخیص اشتباه از سوی بیمار
یکی از مسایلی که در برخورد با بیماران دچار سردرد باید مورد توجه قرار گیرد این است که این بیماران در صورت ابتلا به سردردهای مزمن هر سردرد خود را حمله میگرن یا برای مثال سردرد سینوزیتی می‌نامند. در چنین مواردی باید دقت داشت که بیمار ممکن است هر سردرد شدید خود را میگرن بنامد، بنابراین اگر بیماری بگوید در هفته گذشته دو بار دچار حمله میگرن شدم، پزشک باید بنا را بر این بگذارد که بیمار دوباره دچار سردرد شدید شده تا با کندوکاو بیشتر و در صورتی که علایم بیمار با تعریف علمی و دقیق میگرن همخوانی داشت، این بیماری را به عنوان عامل سردرد بپذیرد. پدیده دیگر که در مورد بیمار فوق نیز صدق می‌کرد، این است که به اشتباه برای سردرد وی تشخیص میگرن گذاشته شد و در حقیقت بر سردرد وی برچسب میگرن زده شد و این تشخیص در مراجعات بعدی وی به عنوان سابقه واقعی وی مطرح شد. این مساله موجب شد تا فکر پزشک بعدی از بررسی بیشتر در مورد ماهیت سردرد و علایم آن منحرف شود و به تشخیص صحیح نرسد.
به یاد داشته باشید تشخیص قطعی میگرن یا سردردهای عصبی نیازمند چند حمله سردرد با علامت‌های شاخص (پنج حمله برای میگرن و ۱۰ حمله برای سردردهای عصبی) است، بنابراین اطلاق این تشخیص‌ها در بیمارانی که با اولین حمله سردرد یا بدترین حمله سردرد مراجعه می‌کنند باید با دقت و احتیاط فراوان صورت گیرد. معاینه فیزیکی اغلب در بیماران SAH طبیعی است. تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران ممکن است علایم فلج عصب سوم را نشان دهند، چرا که بیشتر آنوریسم‌ها در گردش خون قدامی مغز قرار دارند بنابراین بعید است که علایم درگیری اعصاب مغزی را از خود نشان دهند. علایم تحریک‌ مننژ و خون‌ریزی‌های چشمی نیز تنها در تعداد اندکی از بیماران دیده می‌شود.
به دلیل تمامی عللی که ذکر شد در نظر گرفتن SAH در بین تشخیص‌های افتراقی، شایع‌ترین دلیل تشخیص غلط این بیماری است. وقتی این بیماری جزو تشخیص‌های افتراقی نباشد در نتیجه بررسی‌های لازم برای تایید و تشخیص این بیماری مانند سی‌تی‌اسکن یا LP نیز انجام نمی‌شود. حتی گاهی از اوقات که این آزمایش‌ها نیز انجام می‌شوند برخی پزشکان به اشتباه نتایج را تفسیر می‌کنند و یا با یک نتیجه منفی اولیه، بررسی را زودهنگام به پایان می‌رسانند.
● محدودیت‌های سی‌تی‌اسکن
سی‌تی‌اسکن ابزاری قوی در تشخیص SAH است، ولی به نوبه خود محدودیت‌های مهمی نیز دارد. اگر اشتباه در تفسیر نتایج را کنار بگذاریم دو مشکل عمده در این بحث خطای طیف و فاصله زمانی از شروع سردرد است. در خطای طیف، بیمارانی که درگیری خفیف‌تر و خون‌ریزی‌های کوچک‌تری دارند (در سمت چپ منحنی زنگی شکل) بیشتر ممکن است سی‌تی طبیعی و منفی کاذب داشته باشند. فاصله زمانی از شروع علایم نیز بسیار مهم است. طی ۱۲ ساعت اولیه شروع علایم حساسیت سی‌تی‌اسکن در کشف SAH به ۹۸ درصد می‌رسد. اگر چه به دلیل وسیع بودن فاصله اطمینان ۹۵ درصد در مورد این حساسیت، بیشتر صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که در صورت منفی بودن سی‌تی‌اسکن اولیه، LP نیز به دنبال آن انجام شود. سه روز پس از شروع علایم حساسیت سی‌تی به ۸۵ درصد تقلیل می‌یابد و در پایان هفت روز پس از شروع تنها ۵۰ درصد حساسیت خواهد داشت.
در مورد معرفی شده فوق سی‌تی در روز چهارم پس از شروع علایم انجام شد بنابراین حدود ۸۰ درصد حساسیت داشت نتیجه منفی این اسکن نباید پزشک را مطمئن می‌ساخت و باید به دنبال آن برای بیمار LP انجام می‌شد. از آنجا که LP روشی تهاجمی به شمار می‌رود بیشتر پزشکان ترجیح می‌دهند که در بیمارانی که ظاهرا بدحال نیستند از این روش استفاده نکنند.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید