جایگذاری سوند ادراری در مردان

● اندیکاسیون‌ها
از جایگذاری سوند ادراری در مردان برای مقاصد تشخیصی و درمانی استفاده می‌گردد. در جنبه درمانی می‌توان از سوند برای کاهش فشار مثانه در بیماران دچار احتباس ادراری حاد یا مزمن در نتیجه وضعیت‌هایی چون انسداد مجاری ادراری زیر مثانه یا مثانه نوروژنیک استفاده نمود. در مبتلایان به هماچوری آشکار ممکن است سوندگذاری‌ و سپس شست‌وشو برای خارج کردن خون و لخته‌ها از مثانه لازم گردد. در جنبه تشخیصی می‌توان از جایگذاری سوند ادراری جهت گرفتن نمونه ادرار غیرآلوده برای آزمون‌های میکروب‌شناختی، اندازه‌گیری برون‌ده ادراری در بیماران به شدت ناخوش یا طی اقدامات جراحی و یا اندازه‌گیری حجم ادرار باقی‌مانده پس از ادرار کردن در صورت عدم دسترسی به روش‌های غیرتهاجمی (مثل سونوگرافی) استفاده کرد.
نباید از سوند گذاری به عنوان درمان روتین بی‌اختیاری ادراری استفاده نمود. در صورت امکان باید از اقدامات کمتر تهاجمی (مثل پد بی‌اختیاری، سوندگذاری متناوب یا سوندهای پوشاننده پنیس(۱)) بهره گرفت تا از ایجاد عوارض ناشی از سوند پایدار جلوگیری به عمل آید. به علاوه در برخی بیماران، جراحی برای تصحیح بی‌اختیاری یا استفاده از داروهای ضد موسکارینی می‌تواند مفید باشد.
● کنترا اندیکاسیون‌ها
تنها کنترا اندیکاسیون‌ مطلق جایگذاری سوند ادراری عبارت است از آسیب به پیشابراه (چه تایید شده و چه مشکوک). آسیب به پیشابراه معمولا در بیمارانی وجود دارد که دچار ترومای قابل ملاحظه به لگن یا شکستگی لگن شده‌اند. یافته‌های فیزیکی مرتبط با آسیب به پیشابراه عبارتند از وجود خون در مئاتوس پیشابراه و هماچوری آشکار (که در بیش از ۹۰ موارد گسیختگی پیشابراه یافت می‌شود)، هماتوم پرینه و «بالا بودن
(high-riding)» غده پروستات. ممکن است بالا بودن غده پروستات در اثر وجود هماتوم بزرگ لگن مخفی شود یا در صورتی که بیمار به خاطر تندرنس ناحیه، مایل به انجام معاینه دقیق نباشد، نادیده گرفته شود. در صورت شک به آسیب به پیشابراه، استفاده از اورتروگرافی رتروگراد قبل از سوندگذاری اجباری است. کنترا اندیکاسیون های نسبی جایگذاری سوند ادراری عبارتند از تنگی پیشابراه، جراحی اخیر پیشابراه یا مثانه و مقابله یا عدم همکاری بیمار.
۱) آمادگی
وسایل مورد نیاز برای جایگذاری سوند ادراری غالبا در یک مجموعه آماده موجودند. این مجموعه نوعا حاوی دستکش استریل، محلول ضدعفونی‌کننده، پارچه [شان] استریل، سوند فولی، لوبریکان استریل، فورسپس و پنبه توپی، آب مقطر جهت پر کردن بالون و لوله و کیسه جمع‌آوری ادرار است. دیگر تجهیزات مورد نیازی که غالبا در این مجموعه آماده نیستند، عبارتند از لیدوکایین غلیظ، نوارچسب یا وسیله دیگری برای ثابت کردن سوند به بیمار و گاه محلول ضدعفونی کننده.
انواع سوندهای ادراری با اندازه‌های مختلف موجود است. بیشتر از سوند فولی (سوندی با مجرای دو گانه و نوک مستقیم) استفاده می‌گردد. نوک سوند کوده (caude&#۰۳۹;) نیمه سفت و خمیده است و جایگذاری سوند را در بیماران دچار بزرگی پروستات تسهیل می‌نماید. سوندهای سه مجرایی (سه راه) مسیری اضافه برای شست‌وشوی مثانه دارند. بیشتر سوندها دارای یک بالون احتباسی در انتهای دیستال خود هستند که وقتی با آب پر شود، سوند را در محل خود در مثانه نگه می‌دارد.
برای بیشتر مردان، اندازه مناسب سوند ۱۶ یا ۱۸ فرنچ است. ممکن است در بیماران دچار تنگی پیشابراه، سوندهای کوچک‌تر (۱۴-۱۲ فرنچ) و در بیماران مبتلا به بزرگی پروستات، سوندهای بزرگ‌تر (۲۴-۲۰ فرنچ) جهت جلوگیری از گره خوردن (kinking) سوند در هنگام عبور از پیشابراه پروستاتی، لازم باشد. در بیماران دچار هماچوری آشکار نیز باید از سوندهای بزرگ‌تر استفاده نمود تا از انسداد مجرا توسط لخته‌های خون و متعاقبا احتباس ادراری پیشگیری شود.
بسیاری از سوندها از لاتکس ساخته شده‌اند؛ البته انواع سیلیکونی نیز برای مبتلایان به حساسیت یا آلرژی به لاتکس موجودند. سوندهای دارای پوشش آلیاژ نقره در مقابل رشد باکتری مقاوم هستند و در بیماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت می‌توان از آنها استفاده نمود.
۲) سوندگذاری
تمام وسایل را وارسی کنید و در میز کنار تخت در دسترس قرار دهید. برای بررسی تمامیت کارکرد دریچه، موقتا بالون احتباسی را باد کنید و سوند را به لوله روی کیسه جمع‌آوری وصل کنید.
بیمار را روی برانکارد در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهید و اگر ختنه نشده است، پره‌پوس را کاملا عقب بکشید. با یک سرنگ بدون سوزن ۱۵-۱۰ میلی‌لیتر لیدوکائین غلیظ را وارد مئاتوس پیشابراه نمایید تا مخاط بی‌حس و پیشابراه متسع گردد؛ در این صورت سوندگذاری تسهیل می‌شود. پس از تزریق لیدوکائین نوک پنیس را چند دقیقه فشار دهید تا ژل در پیشابراه باقی بماند.
جایگذاری سوند ادراری تحت شرایط استریل انجام می‌گیرد و در ادامه کار باید همیشه دستکش استریل به دست داشت. پس از پوشاندن ناحیه عانه و پروگزیمال ران‌ها با پارچه، شفت پنیس را با دست غیرغالب خود بگیرید و پنیس را در حالت کشیده با زاویه قائمه نسبت به صفحه بدن بیمار نگه دارید. اکنون این دست غیراستریل محسوب می‌شود و نباید پنیس را رها یا وسایل استریل را لمس کند. گلنس پینس را با حرکت چرخشی و با استفاده از پنبه توپی آغشته با ماده ضد عفونی‌کننده پاک کنید.
قبل از داخل کردن سوند، نوک آن را با ژل استریل یا لیدوکائین غلیظ لغزان کنید. در صورت استفاده از سوند کوده، نوک آن را در وضعیت ساعت ۱۲ بالا بگیرید تا عبور آن از لوب میانی غده پروستات تسهیل گردد. سوند را به ملایمت وارد مئاتوس کنید و آن را در پیشابراه به آهستگی به سمت پروگزیمال برانید. اگر در این مرحله با مقاومت زیادی مواجه هستید، سوند را به زور نرانید زیرا این رویکرد احتمالا ناموفق خواهد بود و ممکن است به ترومای پیشابراه بینجامد. در فاصله ۲۰-۱۶ سانتی‌متری که ناحیه اسفنکتر خارجی است، ممکن است مقاومتی احساس گردد. از بیمار بخواهید اسفنکتر را شل کند و نفس عمیقی بکشد؛ این کار ممکن است عبور سوند را تسهیل نماید. سوند را تا سطح قسمت باد کردن بالون پیش برانید.
ورود ادرار به لوله جمع‌آوری کننده، به معنای مناسب بودن موقعیت سوند است. اگر ژل لغزان‌ساز کاتتر را مسدود کرده یا مثانه‌ خالی باشد، ممکن است جریانی ایجاد نگردد. سوند را با سالین پاک کنید؛ بازگشت آزاد ادرار یا سالین، مناسب بودن موقعیت سوند را تایید می‌کند. سپس بالون را با ۱۰ میلی‌‌لیتر آب باد کنید (ظرفیت بالون در انواع سوندهای مختلف ممکن است فرق داشته باشد؛ برای دانستن حجم مناسب قسمت باد کرده را در انتهای دیستال سوند وارسی کنید). فقط باید از آب استفاده نمود چرا که هوا ممکن است از بالون نشت کند و سالین ممکن است کریستالیزه شود و باعث کارکرد نادرست دریچه یا انسداد مجرا شده، مانع خالی شدن مناسب گردد. بسیار مهم است که بالون هنگامی پر شود که کاتتر به طور کامل جایگذاری شده است تا از باد شدن آن در داخل پیشابراه اجتناب گردد.
سرانجام سوند را به عقب بکشید تا بالون مقابل جدار مثانه قرار بگیرد. در بیماران ختنه نشده، جهت پیشگیری از پارافیموز (paraphimosis) اطمینان حاصل نمایید که پره‌پوس به موقعیت آناتومیک خود برگشته است. با نوارچسب یا یک وسیله تثبیت‌کننده دیگر، سوند را به ران یا جدار قدامی شکم بیمار ثابت کنید و کیسه جمع‌آوری را آویزان قرار دهید.
۳) رفع مشکل
در بیماران دچار بزرگی پروستات ممکن است در فاصله ۲۰-۱۶ سانتی‌متری، مقاومت در برابر راندن سوند ایجاد گردد. در این بیماران سوندگذاری موفق با سوند کوده حاصل می‌شود. در صورت در دسترس نبودن سوند کوده، می‌توان از سوند فولی و بزرگ (۲۴-۲۰ فرنچ) استفاده نمود. باید از استفاده از سوندهای کوچک پرهیز نمود زیرا ممکن است درصورت مواجهه با مقاومت گره بخورند.
اگر در اثر فیموز شدید یا تنگی مئاتوس نتوان سوند را وارد نمود یا اگر حین وارد کردن سوند مقاومت زیادی وجود داشته باشد، باید به مشاوره اورولوژی اقدام نمود. اگر سوند در پیشابراه گره بخورد و ترشح خونی دیده شود، امکان دارد پیشابراه سوراخ شده باشد. در این صورت باید سوند را درآورد و دیگر تلاشی در جهت راندن سوند ننمود و اقدام به مشاوره اورولوژی کرد.
● عوارض
عفونت‌های مجاری ادراری پس از جایگذاری سوند ادراری شایع هستند و در ۱۰-۳ بیماران به ازای هر روز داشتن سوند رخ می‌دهند. هر چند بسیاری از عفونت‌ها تنها باکتریوری بی‌علامت هستند، در برخی موارد، پیلونفریت، باکتریمی و اوروسپسیس ایجاد می‌‌گردد. امکان ایجاد بیماری خطرناک یا مرگ واقعا وجود دارد زیرا معلوم شده است که عفونت‌های بیمارستانی مجاری ادراری، زمان بستری در بیمارستان را ۳ روز افزایش می‌دهند و میزان مرگ و میر را در بیماران دارای سوند ۳ برابر می‌کنند. بیمارانی که در معرض خطر بیشتری برای عفونت‌های مرتبط با سوند قرار دارند، عبارتند از سالمندان، دیابتی‌ها و مبتلایان به نارسایی زمینه‌ای کلیه یا بیماری‌های پیشرفته تهدیدکننده حیات.
موثرترین راه برای پیشگیری از عفونت‌های مجاری ادراری، اجتناب از سوندگذاری در حد امکان است. در صورت ضرورت سوندگذاری، اقدامات پیشگیرانه عبارتند از استفاده از روش سوندگذاری کاملا آسپتیک، بسته نگه داشتن سیستم جمع‌آوری ادرار با دقت و کاهش مدت سوندگذاری. استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک مفید نیست و تکثیر گونه‌های مقاوم را باعث می‌گردد. البته برای بیماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت و بیمارانی که تحت برخی اقدامات تهاجمی از جمله رزکسیون پروستات از طریق پیشابراه و پیوند کلیه قرار دارند، باید درمان آنتی‌بیوتیکی مدنظر قرار گیرد.
دیگر عوارض سوندگذاری عبارتند از پارافیموز و تروما به پیشابراه و مثانه. گاه ممکن است در اثر انسداد مجرای دوم یا کارکرد نادرست دریچه، خالی کردن بالون احتباسی مقدور نباشد. در صورت معیوب بودن دریچه، بریدن بازوی کناری و برداشتن دریچه ممکن است مشکل را حل کند. در صورت عدم موفقیت این کار، مشاوره اورولوژی اندیکاسیون دارد چرا که ممکن است لازم باشد بالون از طریق سوپراپوبیک و تحت هدایت سونوگرافی سوراخ شود.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی