راهکارهای کاربردی در زمینه افشای خبر بد

در سال‌های گذشته تاکید بر مدل بیومدیکال در آموزش پزشکی به اهمیت یافتن مهارت‌های تکنیکی نسبت به مهارت‌های ارتباطی منجر شده و بنابراین پزشکان ممکن است در مهارت‌های ارتباطی همچون دادن خبر بد احساس ناتوانی کنند و تصور کنند در این موارد با بیمار برخورد مناسبی نداشته‌اند. به تدریج به دنبال احساس ناراحتی و ناتوانی در این موقعیت‌ها، سعی می‌کنند تا حد امکان از قرار گرفتن در چنین شرایطی دوری کنند. در نهایت تلاش می‌کنند دردهای جسمانی بیماران را برطرف کنند و کمتر به مشکلات عاطفی و رنج آنها بپردازند، اما شواهد نشان می‌دهند مهارت‌های ارتباطی نقش مهمی‌ در کار بالینی پزشکان دارد و با استفاده مناسب از این مهارت‌ها به خوبی می‌توان بیماران و خانواده آنها را راهنمایی کرد، در آنها اعتماد ایجاد نمود و مهارت‌های ارتباطی می‌توانند نقش مهمی‌در امید بخشی به بیماران داشته باشند...
بسیاری از مطالعات حاضر نشان می‌دهند ارتباط پزشک و بیمار در حد مطلوب نیست و نقص در مهارت‌های ارتباطی موجب رنجش بیماران و همراهان خواهد شد و توانایی پزشک را در کنترل درد و علایم بیمار نیز مختل می‌کند. در حال حاضر در جامعه طب توافق بر این است آگاهی بیمار از حقایق پیرامون بیماری اش جزو حقوق اخلاقی و قانونی وی محسوب می‌شود، اما اگر در مورد افشای خبر بد روش مشخصی نداشته باشیم ممکن است به اصل primum non nocere (اول آسیب نرسان) خدشه وارد شود، چرا که ممکن است همه بیماران مایل نباشند جزییات کامل را در مورد بیماری خود بدانند. در حوزه افشای تشخیص با بیماران که نظر افراد صاحب نظر و حرفه‌ای نقش عمده‌ای در شیوه انجام آن بازی می‌کند باید نقش چگونگی افشای خبر بد و اثر آن در پیامدهای بیماری فرد و تفاوت اینها با یکدیگر را تعیین نظر کرد.
با اینکه ارتباط پزشک و بیمار دارای نقش اساسی در مراقبت از بیمار است، اما همچنان پزشکان اغلب در این زمینه آموزش کافی دریافت نمی‌کنند. مطالعات تجربی بسیاری نشان می‌دهند که ارتباط پزشک و بیمار در حد مطلوبی قرار ندارد. پزشکان و پرستاران به دفعات به دامنه وسیع نگرانی‌های بیمار توجه نمی‌کنند.
یکی از جنبه‌های ارتباط پزشک و بیمار دادن اخبار ناخوشایند چه در زمان تشخیص، عود یا درمان به بیماران است.یک مطالعه نشان می‌دهد ۴۲ درصد پزشکان پس از گفتن اخبار ناخوشایند به بیمارشان، دچار اضطراب می‌شوند و این اثر چند ساعت و گاهی تا سه روز طول می‌کشد. در حوزه‌های گوناگون طب از جمله انکولوژی، در گذشته درمان‌های امیدوار کننده چندان در دسترس نبود و اغلب پزشکان گفتن اخبار ناخوشایند در مورد تشخیص بیماری‌ها را غیر انسانی و برای بیماران مضر می‌دانستند، اما امروزه با پیشرفت‌های به دست آمده در درمان بیماری‌ها، راحت‌تر است که در هنگام تشخیص به بیماران امید داد. براین اساس کسب مهارت برای درمانگر در مورد چگونگی دادن اخبار ناخوشایند یک ضرورت محسوب می‌‌شود.
رایج‌ترین و معروف‌ترین تعریف «خبر بد» را رابرت باکمن بیان می‌کند: «هر خبری که به طور ناخوشایند و جدی نگرش فرد نسبت به آینده‌اش را متاثر ‌کند.» با گفته لانس آرمسترانگ، قهرمان دوچرخه سواری، هنگامی ‌که تشخیص کانسر متاستاتیک بیضه را با او مطرح کردند می‌توان اثر خبر بد بر تصویر وی از زندگی‌اش را نشان داد.‌ او می‌گوید: «من خانه‌ام را در اکتبر ۱۹۹۶ به عنوان یک فرد ترک کردم، اما هنگام بازگشت فرد دیگری بودم.» اخبار بد به طور مرسوم مرتبط با تشخیص‌های علاج‌ناپذیر و یا منتهی به مرگ است، اما موقعیت‌های گوناگونی پیش می‌آید که گفتن خبر بد را ایجاد می‌کند. به عنوان مثال خانم بارداری که سونوگرافی جنین وی، یک آنومالی را نشان می‌دهد، جوانی که MRIوی ظن بالینی به MS را تایید می‌کند، پرنوشی و کاهش وزن یک نوجوان که شروع دیابت را تایید می‌کند.
● چرا افشای خبر بد، مهم است؟
الف) بیماران می‌خواهند حقیقت را بدانند
با توجه به اصل primum non nocera ممکن است با افشای کامل اخبار ناخوشایند و ایجاد ناامیدی در بیمار، به وی آسیب برسد و به این اصل خدشه وارد شود. بر این اساس پزشکان در ۵۰ سال گذشته سعی می‌‌کردند حقیقت را از بیماران پنهان کنند، چرا که افشای حقیقت را سبب اضطراب و ناامیدی بیماران می‌دانستند. در ۱۹۶۱ اوکن و همکارانش نشان دادند که ۹۰ درصد جراحان در آمریکا به طور مرسوم تشخیص سرطان را از بیمارانشان پنهان می‌کنند، در حالی که بیمارانشان می‌خواستند تشخیص را بدانند. در ۲۰سال بعد دوباره اوکن و همکارانش همان مطالعه را انجام دادند و مشاهده کردند که شرایط تغییر کرده و در اواخر دهه ۱۹۷۰ نود درصد پزشکان به بیماران خود تشخیص سرطان را می‌گفتند.
در حال حاضر گفتن حقیقت در مورد بیماری، اگر بیمار بخواهد، یک وظیفه اخلاقی و قانونی دانسته می‌شود. براساس شواهد اخیر ۹۵ درصد بیماران افشای حقیقت را در مورد وضعیت جسمی‌خود می‌خواهند، اما برخی هم ترجیح می‌دهند که در مورد تشخیص و یا بیماری طبی خود چیزی ندانند.‌ به عنوان مثال مطالعه‌ای در ۱۹۸۲ در آمریکا از میان ۱۲۵۱ نفر، ۹۶ درصد اظهار کردند که تمایل ندارند تشخیص سرطان به آنها گفته شود، اما ۸۵ درصد هم ترجیح دادند در صورتی که بیماری آنها پروگنوز بدی داشته باشد به آنها اطلاع دهند و به شکل واقعی گفته شود که چه مدتی زنده خواهند ماند (۵).
▪ اطلاع از بیماری و تفاوت‌های فرهنگی
برخی از فرهنگ‌ها اطلاع از تشخیص‌های منتهی به مرگ را یک عمل مضر می‌دانند که به این وسیله اصل آسیب نرساندن به بیمار را مخدوش می‌کند. بسیاری از خانواده‌های بیماران مانع اطلاع به بیمارانشان می‌شوند. در چین بسیاری از اوقات خانواده‌ها مانع افشای خبر بد می‌شوند. در هنگ‌کنگ افشای خبر بد از سوی پزشک در ۶۸ درصد ‌موارد انجام می‌شود، اما اغلب کامل نیست و تنها در ۳۸ درصد موارد پروگنوز گفته می‌شود، اما در کشورهای غربی ۹۵درصد بیماران می‌خواهند از تشخیص بیماری خود مطلع شوند.
ب) افشای خبر بد، امری رایج، اما دشوار
بر اساس یک مطالعه،‌ در یک دوره ۴۰ ساله فعالیت حرفه ای، یک انکولوژیست ممکن است دویست هزار بار مصاحبه با بیماران، مراقبان و یا خانواده‌ها داشته باشد و اگر حداقل ۱۰درصد این مصاحبه‌ها مرتبط با افشای خبر بد باشد یک پزشک در طول کار حرفه‌ای خود باید ۲۰۰۰۰ بار افشای خبر بد را انجام دهد. نگرانی عمده برای پزشکان این است که دادن خبر بد چگونه بر روی بیمار اثر می‌گذارد و اغلب می‌گویند بهتر است به بیمار چیزی نگوییم. بقراط توصیه می‌کند «موقعی که در حضور بیمار هستید اغلب موارد را از او پنهان کنید. دستورات ضروری را به وضوح بگویید و چیزی را از آینده و یا حال بیمار آشکار نسازید. برای بسیاری از بیماران گفتن آنچه که در آینده رخ خواهد داد حالشان را بدتر می‌کند.» مطالعات نشان می‌دهند که بسیاری از پزشکان هنگامی‌که خبر بد را می‌دهند خودشان دچار اضطراب می‌شوند. در یک مطالعه، ۲۰درصد انکولوژیست‌ها اضطراب و هیجان‌های شدیدی را‌ هنگام افشای خبر بد گزارش کرده‌اند. در یک مطالعه دقیق‌تر ۴۲ درصد اوج استرس را در حین مصاحبه تجربه کرده‌اند، اما تنش ناشی از خبرهای بد سه تا چند روز پس از مصاحبه هم طول می‌کشد و می‌تواند موجب نقص در فهم نیازهای بیماران و سرخوردگی پزشکان شود.
ج) نتایج بالینی
چگونگی افشای خبر بد، روی فهم بیماران از اطلاعات، رضایت از خدمات درمانی میزان امیدواری و تطابق روانی بعدی آنها اثر دارد. در مطالعه‌ای روی ۱۰۰ بیمار مبتلا به سرطان پستان شش ماه پس از جراحی، تطابق آنها با بیماری مرتبط با رفتار پزشک حین مصاحبه افشای تشخیص سرطان بوده است ( همان‌طور که با سابقه مشکلات روان‌پزشکی و استرس‌های پیش از بیماری در تطابق موثر بوده است). آن مطالعه نشان داد نگرش از سر مراقبت پزشک حین مصاحبه، مهم‌تر از اطلاعات حین مصاحبه بوده است. در بیمارانی که در حین مصاحبه به خوبی اطلاعات را دریافت نکرده و یا ارایه اطلاعات به آنها به خوبی مدیریت نشده، دو برابر بیشتر به اضطراب و افسردگی مبتلا شده‌اند.
با وجود تمایل افراد به دریافت اطلاعات پیرامون بیمارشان و دشواری افشای خبر بد در بیماران و نیز وجود شواهد بالینی مبنی بر اهمیت آن لازم است در این زمینه شیوه درستی را به کار گیریم. در حالی که پزشکان هنگام افشای خبر بد احساس راحتی نمی‌کنند، کمتر از ۵ تا ۱۰ درصد‌ در این زمینه آموزش دیده‌اند. بیشتر از ۶۶ درصد پزشکان در ماه بین ۵ تا ۲۰ بار باید این کار را انجام دهند. ۷۴ درصد آنها می‌گویند که در این زمینه هیچ راهبرد مشخصی ندارند و ۹۰ درصد‌ در مدیریت عواطف بیمار دچار مشکل می‌شوند. پس باید راهکارهایی باشد تا بتوانند افشای خبر بد را براساس آن انجام داد. این راهکارها اعتماد به نفس پزشکان را بیشتر می‌کند و به بیماران کمک می‌کند تا در روند درمان‌ شرکت کنند و پزشکان کمتر دچار تنش و فرسودگی گردند.
● راهنمای بالینی «SPIKES»
افشای خبر بد مانند دیگر اقدامات باید طی مراحلی انجام شود که موفقیت هر مرحله به مراحل قبلی بستگی دارد. هر مصاحبه ممکن است تمام مراحل را به طور کامل نیاز نداشته باشد، اما باید هر کدام به ترتیب به دنبال هم انجام شوند.
۱) مرحله اول: شرایط مصاحبه را تنظیم کنید
تمرین ذهنی یکی از راه‌های سودمند برای آماده شدن در کارهای پرتنش است که می‌توان آن را به صورت مرور آنچه که قرار است به بیمار بگویید و یا چگونگی پاسخ به واکنش‌های هیجانی بیمار و یا پاسخ به سوالات دشوار، تمرین کنید. به عنوان فردی که پیام آور خبر بد است ممکن است احساس ناخوشایند و یا ناتوانی در انجام مسوولیت داشته باشید، اما به یاد آورید اگر چه، خبر بد امری ناراحت کننده برای بیمار است، اما این اطلاعات می‌تواند در درمان و همراهی وی مفید باشد. گاهی شرایط فیزیکی، صحبت در مورد موضوعات حساس را راحت‌تر می‌کند. شرایط باید به گونه ای باشد که حوزه خصوصی بیمار رعایت شود و حواس بیمار پرت نشود. برخی از موارد سودمند شامل موارد ذیل هستند:
▪ تنظیم حوزه خصوصی بیمار: فراهم کردن یک اطاق مصاحبه، ایده‌ال است، اما اگر در دسترس نبود می‌توان از پارابون اطراف بیمار استفاده کنیم. بهتر است دستمال را در دسترس بیماران قرار دهیم.
▪ نزدیکان را درگیر کنیم: اغلب بیماران می‌خواهند فرد دیگری همراه آنها باشد، ولی این را به انتخاب خود بیمار بگذارید. اگر تعداد زیادی از افراد خانواده باشند بهتر است بیمار یکی یا دو نفر را انتخاب کند و نزدیکان می‌توانند اطلاعات را به بیمار یادآوری کنند. از پرستار و یا سایر اعضای تیم درمانی نیز می‌توان کمک گرفت.
▪ بنشینیم: نشستن موجب راحتی بیمار خواهد شد ونشانگر شتاب نداشتن ماست. توصیه می‌شود مانعی میان پزشک و بیمار قرار نگیرد. اگر بیمار را به تازگی معاینه کرده‌اید اجازه دهید پیش از گفتگو لباسش را بپوشد. با بیمار ارتباط برقرار کنید. ارتباط چشمی‌ یکی از راه‌های اصلی برقراری ارتباط است، البته گاهی تداوم آن موجب ناراحتی بیمار می‌شود. لمس بیمار ( لمس بازو و یا گرفتن دست) در صورتی که بیمار راحت باشد می‌تواند ارتباط را تقویت کند.محدودیت‌های زمان و مصاحبه را مدیریت کنید. بیمار را از محدودیت‌های زمانی و دلایل احتمالی قطع مصاحبه مطلع کنید. تلفن و موبایل را قطع کرده و یا پاسخ ندهید.
۲) مرحله دوم: بررسی درک بیمار از شرایط Assessing patient&#۰۳۹;s perception
در مرحله دوم وسوم باید اصل «پرسیدن پیش از گفتن» (before you tell, ask) را مد نظر قرار داده و پیش از توضیح یافته‌های اصلی، با سوالات باز، درک بیمار را از موقعیت بالینی خود ارزیابی کنید. می‌توان سوالاتی از این قبیل پرسید: تاکنون در مورد وضعیت بالینی شما چه گفته‌اند؟ آیا موضوعی شما را نگران می‌کند؟ آیا شما نسبت به بیماری و علایم آن نگران هستید؟
بر اساس این اطلاعات می‌توانید اطلاعات نادرست را اصلاح کنید و اخبار ناخوشایند را بر اساس آنچه بیمار می‌فهمد بگویید. علاوه بر آن به شما کمک می‌کند اگر بیمار در هر نوع انکار نسبت به بیماری خود (مانند آرزوی واهی، نادیده گرفتن برخی از حالت‌های طبی و یا تصورات غیر واقعی از درمان) قرار دارد، متوجه شوید(۱).
۳) مرحله سوم: بیمار را فرابخوانید Obtaining patient&#۰۳۹;s invitation
درحالی که بسیاری از بیماران تمایل نشان می‌دهند اطلاعات کامل در مورد تشخیص و پروگنوز را بدانند، ولی عده کمی‌هم هستند که تمایل ندارند آگاه بشوند. هنگامی‌که پزشک تمایل بیمار برای آگاهی از اطلاعات را متوجه شود، از اضطراب او برای گفتن اخبار ناخوشایند کاسته می‌شود.بحث در مورد افشای اطلاعات هنگام درخواست آزمایش‌ها سرنخی است که در آینده پزشک به کمک آن می‌تواند در مورد اطلاعات پیرامون بیماری صحبت کند. این سوالات عبارتند از:
▪ آیا شما از آن دسته افرادی هستید که مایل‌اند همه جزییات را در مورد بیماری‌شان بدانند؟
▪ چه میزان از اطلاعات را مایل‌اید که در مورد تشخیص و یا درمان بیماری خود بدانید؟
۴) مرحله چهارم: دادن اطلاعات به بیمار Giving knowledge and information
علایم هشدار اولیه (Warning shot) به بیمار می‌تواند شوک به دنبال افشای کامل خبر را کاهش دهد. مثال‌هایی از این عبارات شامل:
▪ متاسفانه خبرهای خوبی برای شما ندارم.
▪ متاسفم که باید بگویم.
پس از علایم هشدار اولیه، چند ثانیه صبر کنیم و به بیمار زمان بدهیم. این زمان موجب خواهد شد شوک بعدی تخفیف یابد، پردازش اطلاعات را برای بیمار تسهیل می‌کند و نیز طی این مکث واکنش بیمار را نیز می‌توان ارزیابی کرد. در بیان حقایق در مورد بیماری باید نکات ذیل را مد نظر داشت:
▪ در سطح فهم و دامنه لغات بیمار باشد.
▪ از کلمات تخصصی استفاده نشود و به عنوان مثال به جای متاستاز از انتشار و به جای بیوپسی از نمونه برداری استفاده شود.
▪ از ابهام‌گویی پرهیز شود. به عنوان مثال «شما سرطان خیلی بدی دارید و اگر فوری درمان نکنید، خواهید مرد». این جملات بیمار را عصبانی کرده و شما را سرزنش خواهد کرد.
▪ اطلاعات را در اجزای کوچک گفته شود و دوباره ارزیابی شود که بیمار متوجه شده است. ‌هنگام افشای خبر بد به دلیل شوک ایجاد شده و هیجانات همراه آن، میزان یاد آوری کمتر خواهد بود. بنابراین باید اطلاعات را در اجزای کوچک و واضح گفته شود.
▪ اطلاعات روشن و همراه با همدلی گفته شود. وقتی که پروگنوز بیماری مناسب نیست از عباراتی مانند «کار دیگری نمی‌توان انجام داد» پرهیز شود، چرا که این پاسخ در تناقص با دیدگاه ارایه درمان‌های ممکن همچون کنترل درد و رفع علایم خواهد بود (۱-۶۲-۳۵).
۵) مرحله پنجم: شناخت عواطف بیمار و ابرازپاسخ همدلانه Adderssing patient&#۰۳۹;s emotion with empathic responses
پاسخ دادن به عواطف و هیجانات بیمار یکی از سخت ترین مراحل انجام کار است. بیمار ممکن است پاسخ‌های بسیار متنوعی همچون خشم، انکار، گریه کردن و یا بی‌اعتقادی نشان دهد. به طور معمول بیماران دچار شوک،‌ انزوا و یا سوگ می‌شوند. در چنین شرایطی پزشک می‌تواند حمایت خودش را نشان دهد و با نشان دادن پاسخ‌های همدلانه، همبستگی خود را با بیمار نشان دهد. یک پاسخ همدلانه از چهار مرحله تشکیل می‌شود (۱):
▪ مشاهده هیجانات بیمار همانند گریه، غم و شوک یا سکوت،
شناخت هیجانات تجربه شده توسط بیمار با نامیدن آنها و ذکر آن به بیمار، به عنوان مثال اگر بیمار به نظر غمگین می‌آید و سکوت کرده با سوال باز از وی بپرسید، آیا غمگین است؟
یافتن علت هیجان موجود که البته اغلب مرتبط با افشای خبر بد است. به هرحال اگر مطمئن نیستید دوباره سوال کنید.
چند لحظه‌ای پس از بیان عواطف به وسیله بیمار، اجازه دهید بیمار با بیان عبارتی از سوی شما بداند هیجانات را با دلیل ذکر شده وی مرتبط دانسته‌اید.
بیماران، پزشک خودرا مهم‌ترین منبع حمایت روانی می‌بینند و ترکیب پاسخ‌های همدلانه، سوالات ‌اکتشافی و جملات تاییدکننده یکی از قوی‌ترین راه‌های تامین حمایت برای بیمار است. ممکن است گاهی پزشکان، برخی اطلاعات را به بیمار ندهند و یا امیدواری نابه‌جا ایجاد کنند. این نوع برخورد ممکن است در کوتاه مدت نگرانی بیمار را کمتر کند، اما در بلند مدت مشکلات بیمار و پزشک را بیشتر خواهد کرد.
۶) مرحله ششم: راهبرد و خلاصه Strategy and Summary
بیمارانی که برنامه مشخصی برای آینده دارند کمتر دچار اضطراب و ابهام می‌شوند. پیش از بحث در مورد برنامه درمانی بهتر است از وی بپرسید که آیا آماده است در مورد این موضوع صحبت شود. ارایه راهکارهای درمانی موجود به بیمار
نه تنها یک اجبار قانونی در برخی از کشورها است، بلکه درک درست پزشک از خواست بیماران را نشان می‌دهد. مشارکت دادن بیمار در تصمیم گیری بالینی می‌تواند درکاهش بار ناشی از فقدان موفقیت درمان بر پزشک نقش داشته باشد. ارزیابی سوء تفاهم‌های بیمار از امیدواری غیر واقعی او به درمان جلوگیری می‌کند.
اغلب پزشکان هنگام صحبت در مورد پروگنوز و امکانات درمانی نه چندان موفق،‌احساس راحتی نمی‌کنند. این بحث دشوار با چند راهکار تسهیل خواهد شد. بسیاری از بیماران از قبل مواردی را در مورد دشواری بیماری خود و محدودیت‌های درمان می‌دانند، اما از مطرح کردن و پرسیدن در مورد عواقب آن ترس دارند. بر این اساس باید آگاهی، ‌انتظارات و امیدهای بیمار را ارزیابی کرد تا مطلع شوند بیمار چه می‌داند و از آن نقطه بحث خود را شروع کند.
وقتی که بیمار انتظارات غیرواقعی دارد «آنها به من گفته اند که شما معجزه می‌کنید» درخواست از بیمار برای بیان سابقه بیماری، ترس،‌ نگرانی و عواطف او را در ورای انتظارات آشکار می‌کند. بیماران علاج را یک پاسخ کلی برای چند مشکل خود می‌دانند. بیان این ترس‌ها و نگرانی‌ها به بیمار کمک می‌کند تا از جدی بودن شرایط آگاه شود. اگر بیمار در حین بیان این نگرانی غمگین و ناراحت شد از راهبردهای مورد استفاده از مرحله پنجم استفاده کنید. از طرفی آگاهی از اهداف مهمی‌که کادر درمانی برای بیماران مدنظر دارند( همچون کنترل علایم و اطمینان دادن به آنها که بهترین درمان‌های ممکن را دریافت خواهند کرد و تداوم مراقبت‌ها ادامه می‌یابد)، به پزشک اجازه می‌دهد که امید را به شکل واقعی برای بیمار شکل دهد و این امر می‌تواند برای بیمار بسیار امید بخش باشد.
▪ مسکوت گذاشتن: خیلی از خانواده‌ها به پزشک می‌گویند که بیمار را مطلع نکنید و ممکن است این اخبار بیمار را از جهاتی تحریک کند. آنها ممکن است بحث کنند که بیمارشان را ازپزشک بهتر می‌شناسند و با اینکه اطلاعات متعلق به بیمار است اعضای خانواده می‌خواهند بیمارشان را از درد و نگرانی حفاظت کنند. این امر می‌تواند به بحث گذاشته شود. اگر بیمار و خانواده از فقدان اطلاع احساس رضایت می‌کنند نیازی نیست که این اخبار افشا شود. به هر حال اگر بیمار فوت کند و از آن اخبار مطلع نشود احتمال وجود کارهای ناتمام در خانواده وجود دارد که می‌تواند فرآیند سوگ را پیچیده کند.
در پاسخ به خانواده باید گفت که حق بیمار است که از این اخبار مطلع شود. بپرسید که چرا آنها می‌خواهند که بیمار مطلع نشود، آنها از چه می‌ترسند؟ آنها چه تجربه‌ای راجع به بیمار در مورد اخبار ناخوشایند دارند؟ آیا نگرانی‌های فردی، فرهنگی و یا مذهبی دارند؟‌ پیشنهاد کنید که به اتفاق هم از بیمار بپرسید که چه میزان او مایل است راجع به سلامتیش بداند؟
باید از مسکوت گذاشتن افشای خبر بد براساس حفظ صداقت با بیمار و پرهیز از بیگانه ساختن خانواده باشد. یک برنامه سه مرحله‌ای می‌تواند سودمند باشد.
▪ سعی کنید از طریق خانواده بپرسید که چرا آنها اصرار دارند که بیمار مطلع نشود. به اطلاعات آنها پیرامون بیمار احترام بگذارید و با آنها در میان بگذارید که بیمار این امکان را داشته باشد که اگر مایل بود می‌تواند از اخبار پیرامون بیماری خود مطلع شود.
▪ با بیمار صحبت کنید که چه چیزهایی را می‌داند و یا به چه مواردی مشکوک است. اغلب آنها از واقعیت مطلع هستند، اما برای حفاظت خانواده، آنها را پنهان می‌کنند. تاییدی بر شک آنها بگذارید. اگر مناسب هم بود شرایطی را تنظیم کنید که بیمار و خانواده را با هم ببینید.
▪ به خانواده و بیمار تاکید کنید که هر دوی آنها سعی می‌کنند مراقب یکدیگر باشند و صحبت باز را تشویق کنند.
● در ایران چه کنیم؟ اخبار ناخوشایند را با بیمار در میان بگذاریم؟
در بررسی بانک‌های اطلاعات پزشکی کشور و منابع موجود، پژوهشی در زمینه چگونگی افشای خبر بد مشاهده نشد. بر این اساس با توجه به ضرورت انجام چنین مطالعاتی در کشور، چند مطالعه در زمینه افشای خبر در ایران در حال انجام است و لازم است در آینده نزدیک از یافته‌های آنها استفاده شود، اما به نظر می‌رسد که روش غالب مورد استفاده از سوی پزشکان و خانواده بیماران، مسکوت گذاشتن و یا مبهم گویی تشخیص‌های تهدید کننده حیات است. اغلب پزشکان می‌گویند مایل نیستند که تشخیص‌های ناخوشایند را به بیماران خود بگویند و دلایلی که در گذشته ذکر شد همچون نا امید ساختن بیمار، دشواری گفتن به آنها و چگونگی پاسخ به بیماران را مطرح می‌کنند و در این مورد نیز خانواده بیماران هم بر این روش تاکید می‌کنند که ازاطلاع دادن به بیماران پرهیز شود، اما شواهد موردی نشان می‌دهد که اغلب بیماران باوجود مسکوت ماندن تشخیص و ابهام ایجاد شده، دچار نگرانی بیشتر می‌شوند و خیلی از اوقات از رفتارهای کلامی‌و غیرکلامی‌خانواده و یا پزشکان خود احتمال تشخیص ناخوشایند را حدس می‌زنند. با اینکه خانواده و یا پزشکان ممکن است تصور کنند که بیمار آگاه نیست، اما لازم است پژوهش‌هایی در زمینه ترجیح بیماران در آگاهی از اخبار ناخوشایند در کشور صورت گیرد.
با وجود نبود شواهد کافی در زمینه چگونگی خواست بیماران در ایران در زمینه اطلاع از اخبار ناخوشایند می‌توان از شواهد موجود در سایر متون غیر ایرانی نیز کمک گرفت. استفاده از سایر روش‌ها همچون روش اسپایکس می‌تواند تا حدی سردرگمی‌پزشکان و کادر درمانی را در این زمینه کاهش دهد. لازم به ذکر است توجه به مسایل فرهنگی را باید مدنظر قرارداد، چرا که الزاما شاید همه گام‌های ذکر شده در این روش‌ها در کشور ما سازگار نباشد و تفاوت‌های فرهنگی نیز در چگونگی نگرش بیماران نسبت به افشای خبر بد در کشورهای گوناگون مهم است، اما می‌توان از اصول به کار رفته در این پروتکل‌ها به ویژه چگونگی برخورد با واکنش‌های هیجانی بیماران کمک گرفت تا بتوان نگرانی و سردرگمی‌کادر بالینی را در چنین شرایطی کاهش داد.

دکتر محمد اربابی - استادیار مرکز تحقیقات روان‌پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران
منابع:
۱) Baile W.F, Bukman.R, Lenzi.R, Glober G, Beale.EA, Kudelika.AP: SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: Application to the patient white cancer. The onchologist. ۱۱-۳۰۲ :۵ ; ۲۰۰۰.
۲) Lee SJ, Back AL, Block SD, Stewart SK: Enhancing physician–patient communication. Hematology. ۴۸۳-۴۶۴ :۲۰۰۲.
۳) Girgis A, Sanson–Fisher RW, Breaking Badnews. Current Best Advice for clinicians. Behavioral medicine. ۵۳ :۲۴ ; ۱۹۹۸.
۴) Education for physician on end of life care. Participants handbook: module ۲; Communicating Bad news. EPEC project. The Robert wood Johanson Foundation.۱۹۹۹.
۵) Buckman R. Breaking Badnews: The S-P-I-k-E-S strategy; Community Oncology. ۱۳۸ :۲۰۰۵.
۶) Guidlines for Breaking Bad news with patients and their families. NHS luton; ۲۰۰۴.
۷) Vandekieft GK. Breaking bad news.American family physician. ۱۹۷۵ :۶۴;۲۰۰۱
۸) Farrel.M.The challenge of breaking bad news. Intensive and crital care nursing.۱۱۰-۱۰۱ :۱۵ ;۱۹۹۹.
۹) Schofield PE, Butow.PN,Thompson JF, Tattersall MHN, BeeneyLJ, Dunn SM: Psychological responses of patients reciving a diagnosis of cancer. Annals of oncology. ۵۶-۴۸ :۱۴ ;۲۰۰۳.
۱۰) Back AL, Arnold RM, Baile WF, Tulsky JA, Fryer–Edwards K. Approaching Difficult communication tasks in oncology: A cancer journal for clinicians. ۱۷۷-۱۶۴ :۵۵ ;۲۰۰۵.

منبع : هفته نامه سپید