عیوب انکساری چشم و اصلاح آن با لیزر

بینایی مهمترین راه ارتباطی بشر با جهان پیرامونی و چشم ابزار اصلی این ارتباط است. كار اصلی چشم آن است كه نورهایی را كه از خارج دریافت می‌كند طوری روی پرده شبكیه متمركز كند كه تصویر دقیقی از شیء مورد نظر روی این پرده ایجاد شود. شبكیه این تصاویر را به صورت پیام‌های عصبی به مغز ارسال می‌كند و این پیام‌ها در مغز تفسیر می‌شوند. بنابراین برای واضح دیدن، قبل از هرچیز لازم است كه نور به طور دقیق روی پرده شبكیه متمركز شود.ساختمان چشم شبیه یك كره با طول قدامی- خلفی حدود ۲۴ میلیمتر در افراد بالغ می‌باشد. در قسمت جلوی چشم یك پنجره شفاف به نام قرنیه با انحنایی خاص وبه شكل مقطعی ازیك كره وجود دارد كه ازپشت آن ساختمانهای داخلی چشم مثل عنبیه و مردمك دیده می‌شوند (تصویر ۱). نور از محیط خارج وارد قرنیه شده پس از عبور از مردمك به عدسی می‌رسد. عدسی نور را به صورت دقیق روی شبكیه متمركز می‌كند تا تصویر واضحی بر روی شبكیه ایجاد شود. برای آنكه اشیاء به صورت دقیق و واضح دیده شوند لازم است مسیری كه نور در چشم طی می‌كند شفاف باشد و قرنیه و عدسی نور را درست روی شبكیه متمركزكنند. ساختمان كروی قرنیه باعث می‌شود كه قرنیه چشم مثل یك ذره بین عمل كند و نورهایی را كه از محیط خارج وارد كره چشم می‌شوند به صورت پرتوهای همگرا درآورد كه تصویر واضحی روی شبكیه ایجاد كنند. البته در همه افراد این امر به صورت دقیق اتفاقی نمی‌افتد. مثلاً اگر انحنای قرنیه كسی بیشتر از حد طبیعی بوده و یا طول چشم وی بیش ازحدطبیعی باشد، تصاویر به جای آنكه روی پرده شبكیه بیفتد در جلوی پرده شبكیه تشكیل می‌شود. چنین فردی نزدیك بین (میوپ) است. همچنین اگر انحنای قرنیه كسی كمتر از حد طبیعی و یا طول چشم وی كمتر از حد طبیعی باشد، تصاویر به جای آنكه روی پرده شبكیه بیفتند در پشت آن تشكیل می‌شوند. چنین فردی دوربین (هیپروپ) است. در صورتیكه انحنای قرنیه در شعاعهای مختلف آن یكسان نباشد (مثل انحنای سطح تخم مرغ) دراین صورت فرد دچار نوعی ازعیب انكساری به نام آستیگماتیسم می‌باشد. به طوری كه می‌بینیم قرنیه افراد نقش مهمی در تعیین دوربینی یا نزدیك بینی یا شماره چشم افراد دارد. به همین علت اكثر روش‌های جراحی برای اصلاح دید و شماره عینك روی این بخش از چشم انجام می‌گیرد. مثلاً در روش‌های لیزر،(PRK) لیزیك(LASIK) و جراحی با تیغه الماس (RK) مقدار انحنای قرنیه تغییر می‌كند و شماره چشم فرد اصلاح می‌شود. همچنین استفاده از لنز تماسی (كنتاكت لنز) كمك می‌كند كه انحنای قرنیه فرد موقتاً به اندازه مطلوب برسد و دید فرد اصلاح شود.
تاریخچه :
چشم پزشكان برای كاهش یا حذف نیاز به عینك از سالها قبل اقدام به اعمال جراحی‏ برروی سطح قرنیه می‌نمودند. در این روش‌ها انحنای قرنیه تغییر داده می‌شود در نتیجه برای اصلاح نزدیك بینی انحنای قرنیه كمتر می‌شود (تصویر۳) وبرای اصلاح دوربینی انحنا‌ی قرنیه افزایش می‌یابد. در دو دهه گذشته با پیشرفت سریع و بهبود روش‏‌های جراحی و بخصوص استفاده از لیزر شاهد تحولی شگرف در اصلاح عیوب انكساری بوده‌ایم. در یك دسته ازاعمال جراحی كه كراتوتومی شعاعی(RK) خوانده می‌شود با استفاده از تیغه الماس برشهایی شعاعی به تعداد ۴ تا ۱۶برش در سطح قرنیه داده می‌شودكه موجب كاهش انحنای قرنیه وكاهش میزان نزدیك بینی می‌گردد. نمونه‏ دیگر جراحی كراتومیلیوزیس نامیده می‌شودكه در سال ۱۹۶۳ روی انسان انجام شد.در این روش جراحی لایه‌ای نازك ازسطح قرنیه برداشته شده و پس از تغییر شكل به جای خود برگرداننده می‌شود كه با تغییر انحنای قرنیه میزان عیب انكساری چشم تغییر می‌كند. با ابداع لیزر اكسایمراین روشها به تدریج جایگاه خود را از دست دادند بطوریكه درسال۱۹۸۷اولین مورد عمل جراحی عیوب انكساری با استفاده از لیزر تحت عنوان فتورفركتیوكراتكتومی(PRK) درچشم انسان انجام شد. این دو روش (برداشتن یك لایه نازك و انجام لیزر زیر آن) در سال ۱۹۹۴ با هم تركیب شده و یك شكل جدیدی از عمل جراحی انكساری به نام لیزیك(LASIK) پدید آمد.
تكنیك عمل:
در عمل پی.آر.كی (PRK) ابتدا با استفاده از قطره‌های موضعی چشم بیحس شده و پس از برداشتن لایه سطحی قرنیه (اپیتلیوم) اشعه لیزرروی سطح قرنیه تابا نده میشود. تابش اشعه موجب تخریب و برداشته شدن قسمتی از قرنیه به اندازه چندده میكرون شده كه موجب تغییر میزان انحنای قرنیه و در نتیجه كاهش عیب انكساری می‌گردد. در پایان عمل سطح قرنیه بامحلول میتومایسین رقیق شده كه نوعی داروی آنتی متابولیت می‌باشد به مدت چند ثانیه آغشته میشود. این اقدام موجب كاهش كدورت قرنیه (كه ازعوارض شایع این نوع لیزر بخصوص در عیوب انكساری با میزان بالا است) و نیز بهبود نتیجه عمل میگردد. در خاتمه به منظوركاهش درد متعاقب عمل و تسریع ترمیم لایه اپیتلیوم معمولاً از یك لنز تماسی برای پوشانیدن سطح قرنیه تا چند روز بعد از عمل كه لایه سطحی آن مجدداً ترمیم شود، استفاده می‌گردد. سپس از قطره‌های آنتی بیوتیك و كورتیكوستروئید بمدت یك تاچند هفته استفاده می‌شود.

در عمل لیزیك (LASIK) بعد از بی‌حس كردن قرنیه (تصویر۱) با استفاده از وسیله‌ای بنام میكروكراتوم لایه نازكی از قرنیه (فلاپ) به ضخامت۱۳۰ تا۱۸۰ میكرون برداشته می‏شود، سپس با استفاده از لیزر اكسایمر و با كنترل كامپیوتر قرنیه تراش داده میشود (تصویر ۲) و بعد از اتمام لیزر لایه جدا شده از سطح قرنیه به محل خود باز گردانده می‌شود (تصویر۳). این لایه پس از چند دقیقه محكم به قرنیه چسبیده و بنابراین نیاز به پانسمان ندارد. بعد از اتمام عمل از قطره‌های آنتی بیوتیك و كورتیكوستروئید بمدت یك هفته استفاده می‌شود.كل زمان عمل برای هر چشم كمتر از ۱۰ دقیقه میباشد كه درعمل پی.آ.كی به علت برنداشتن فلاپ زمان عمل مختصری كمتراست. معمولاً هر دو چشم همزمان عمل می‌شوند. بیمار درحین عمل احساس درد نمی‏كند اما چند دقیقه بعد از اتمام عمل بیمار دچار درد، سوزش، اشك ریزش مختصرو احساس جسم خارجی در چشم میگردد كه درعمل پی.آر.كی بیشتر بوده وگاه نیازبه مصرف مسكن به مدت یك تا دو روز بعد از عمل دارد. بیمار در روزهای نخست باید از مالش پلكها با دست خودداری نماید. استحمام از روز دوم بعد از عمل مانعی ندارد. معمولا بعد از ۲۴ ساعت دید مفیدی ایجاد می‏شود و اغلب بیماران پس از یك یا دو روز می‏توانند به فعالیت‏های روزمره باز گردند. نمره چشم در عرض ۶-۳ ماه ثابت می‏شود، چرا كه پس از این مدت تغییر ناچیزی در ساختمان قرنیه و ترمیم متعاقب آن ایجاد می‏شود.
درهردوروش جراحی فوق ازلیزر اكسایمراستفاده می‌شود.لیزر اكسایمر ازانواع لیزرآرگون-فلورید و از جنس نور ماورای بنفش می‏باشد.میزان تابش اشعه لیزر و نیز نحوه پخش اشعه در سطح قرنیه توسط كامپیوتر و براساس میزان ونوع عیب انكساری چشم صورت می‌گیرد. تابش اشعه موجب تخریب بافت قرنیه متناسب با میزان و نوع عیب انكساری چشم گردیده و در نهایت موجب تغییر انحنای قرنیه و اصلاح عیب انكساری یا نمره عینك می‌شود.
معیارهای عمل جراحی:
لیزیك را در طیف وسیعی از نزدیك بینی (از شماره ۱- تا ۱۵- دیوپتر) و آستیگماتیسم همراه آن (تا ۵ دیوپتر) می‏توان انجام داد. اغلب نزدیك‏بینی‌‏ها در این طیف قرار دارند. همچنین این عمل در دوربینی با شماره‏‌های پایین (كمتر از ۶+ دیوپتر) قابل انجام است. حداقل سن مناسب برای جراحی هیجده سال تمام میباشد.سن حداكثری برای عمل وجود ندارد اما بسیاری از جراحان به علت شیوع بیماریهای سنی چشم بخصوص كاتاراكت (آب مروارید) تمایل كمتری به عمل افراد مسن دارند. همچنین باید توجه داشت كه این گونه اعمال جراحی نیاز به عینك برای مطالعه درسنین بالای چهل سال را برطرف نكرده و تنها موجب بر طرف شدن نیاز به عینك جهت دید دور می‌شوند. نمره عینك فردی كه تمایل به جراحی دارد باید ظرف یك سال گذشته ثابت باقیمانده باشد و هیچگونه تغییری دراین مدت نداشته باشد. قرنیه فرد كاندید عمل باید دارای ضخامت مناسب بوده و مخصوصاً دچار كراتوكونوس (قوز قرنیه) نباشد. بیمار نباید دچار بیماریهای چشمی پیشرونده مثل گلوكوم (آب سیاه) و التهابات چشمی باشد. همچنین در صورت ابتلا به بیماریهای سیستمیك مثل اختلالات سیستم ایمنی و بیماریهای روماتیسمی و نیز در زمان حاملگی این جراحی‌ها بهتر است انجام نشوند.بیمار باید از عوارض جراحی آگاه بوده و انتظارات معقولی از عمل داشته باشد و با دید باز و آگاهی كامل اقدام به جراحی نماید.
نتایج :
بسیاری ازكسانی كه تحت عمل لیزیك قرار می‌گیرند انتظار دارند نمره چشمشان صفرگردد، درحالیكه در اغلب بیماران درجاتی از نمره عینك بخصوص در مواقعی كه نمره عینك بیمار بالا است، باقی می‌ماند. مطالعات انجام شده نشان داده است كه تقریباً۵۰ تا ۷۰ درصدكسانی كه تحت عمل لیزیك قرارگرفته‌اند، دید۱۰/۱۰ داشته و ۸۵ تا ۹۵ درصد نیز دید۱۰/۵ داشته‌اند. در نزدیك بینی بیشتر از منهای شش دیوپتر، شانس اصلاح دید كمتر می‌باشد. این آمار بیانگر این مطلب است كه این دسته از اعمال جراحی موجب می‌شوند وابستگی افراد تا حد زیادی به عینك كم شود، بطوریكه این افراد بدون استفاده از عینك به راحتی قادر به انجام فعالیتهای روزمره خود باشند، اما ممكن است برای انجام كارهای دقیق ترچشمی مانند رانندگی بخصوص در موقع شب، به عینكی باشماره كم نیازداشته باشند.
عوارض:
از آنجاییكه درعمل لیزیك قرنیه چشم دستكاری میگردد، لذا همانند هر روش جراحی عوارضی ممكن است ایجاد شود. در هنگام برداشتن لایه نازك از قرنیه توسط میكروكراتوم ممكن است مشكلاتی ایجاد شود كه شامل عدم توانایی در ایجاد لایه به اندازه، ضخامت و یا شكل مناسب، جابجایی لایه پس از عمل، عفونت و التهاب می‏باشد. به جز عفونت سایر عوارض لایه معمولا بدون اینكه برای دید بیمار مشكلی ایجاد كنند درمان می‏شوند. احتمال عفونت یك در ۵ هزار است و احتمال وقوع آن محدود به ۱ تا ۴ هفته نخست بعد از عمل می‏گردد و در اغلب موارد با دارو كنترل می‌شود. التهاب قرنیه ممكن است درعده كمی از بیماران در چند روز اول بعد از عمل اتفاق بیفتد كه به خوبی با مصرف دارو بهبود می‌یابد. عده‌ای از بیماران از وجود هاله و سایه دركنار تصاویر بخصوص در موقع شب و نیز ازخشكی چشمها شاكی هستند. این عوارض در چند ماه اول بدنبال عمل ممكن است دیده شوند اما بندرت در فعالیتهای روزمره فرد ایجاد اختلال می‌كنند و اغلب بتدریج خود بخود از بین میروند. از عوارض دیگر جراحی بخصوص درعمل پی.آر.كی ایجاد كدورت در قرنیه می‌باشد كه درچند هفته اول ایجادمی شود. این عارضه هر چند در اغلب موارد از نظر دید مشكلی برای بیمار ایجاد نمی‌كند، لیكن در عده‌ای از بیماران آزاردهنده می‌باشد. خوشبختانه با استفاده از داروی میتومایسین موقع عمل میزان و شدت این عارضه كاهش چشمگیری داشته است. عارضه دیگری كه در عده‌ای از بیماران بخصوص مبتلایان به عیوب انكساری با شماره‌های بالا دیده می‌شود تاری دید موقع مطالعه می‌باشد. این اختلال نیز بتدریج خود بخود ظرف چندماه برطرف می‌گردد.دسته مهمی از عوارض به عدم اصلاح دقیق عیب انكساری مربوط می‌شود كه شامل تصحیح كمتر از حد، تصحیح بیش از حد و ایجاد آستیگماتیسم می‏باشند. همچنین ممكن است باگذشت زمان درجاتی از عیب انكساری چشم برگردد. خوشبختانه اغلب این عوارض را می‌توان با انجام عمل مجدد تا حدود زیادی برطرف نمود.

دكترفرزان كیا ن ارثی