عدالت در سلامت و موانع دسترسی به آن

در این گفتار به مفهوم «عدالت در سلامت»، شاخص‌های مربوطه و موانع دسترسی عادلانه به سلامت در جامعه پرداخته شده است...
۱) ارتقای سلامت
عدم کفایت اقدامات دولت‌ها در ارتقای شاخص‌ها در سطح میانگین ملی:
علی‌رغم تعهد دولت‌ها به بهبود شاخص‌های سلامت و تلاش در جهت اقداماتی که برونداد آنها ارتقای شاخص‌هایی نظیر «امید به زندگی»، «کاهش مرگ‌ومیر کودکان زیر ۵ سال یا زیر یک سال»، «کاهش مرگ و میر مادران در حین زایمان»، «کنترل زاد و ولد و نرخ رشد جمعیت»، «پوشش واکسیناسیون»، «زمان دسترسی به خدمات اورژانس»، «کنترل میزان ابتلای به فلج اطفال، ایدز، هپاتیت، مالاریا، سل، بیماری‌های قلبی و عروقی، بیماری‌های مفصلی دژنراتیو، آسیب‌های ناشی از سوانح و تصافات، و...» را تأمین می‌کند و علی‌رغم اهمیت چشم‌گیر رشد این شاخص‌ها، امروزه نشان داده شده است که ارتقای این شاخص‌ها در سطح «میانگین کشوری» کافی نبوده، بلکه توجه به سه ویژگی در این فرآیند، از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار گردیده است.
▪ ویژگی اول
توزیع شاخص Distribution of Indicators است؛ یعنی اینکه آیا ارتقای هر یک از شاخص‌های ذکر شده در همه گروه‌های جمعیتی رخ داده یا شامل گروه‌های معینی از جمعیت کشورها شده است؟ آیا در همه مناطق بهبود شاخص‌ها رخ داده است یا در برخی مناطق پیشرفت‌ها چشم‌گیر بوده (و باعث ارتقای میانگین شاخص شده است و در برخی دیگر از مناطق فاقد بهبود بوده است؟ آیا شاخص‌ها در همه دهک‌های درآمدی ارتقایافته یا گروه‌های نابرخوردار از مرگ‌ومیر بالاتر و امید به زندگی کمتری نسبت به گروه‌های پردرآمد برخوردار گردیده‌اند؟ توجه به نحوه توزیع شاخص‌های ارتقا‌یافته و میزان «همگانی بودن» بهبود‌های حاصل شده رکن مهمی ‌از برنامه‌ریزی «عدالت محورانه» در حوزه سلامت را تشکیل می‌دهد.
▪ ویژگی دوم
این است که آیا ارتقای شاخص‌ها به بهبود کیفیت زندگی اشخاص نیز منجر شده است یا نه؟ و آیا رضایت‌مندی خدمت گیرندگان و شهروندان حاصل شده است؟ آیا شهروندان خود بهبود شاخص‌های سلامت را احساس می‌کنند یا نه؟
▪ ویژگی سوم
میزان پایداری: Sustainability ارتقای شاخص‌ها است. آیا بهبود شاخص‌ها مربوط به دوره و مقطع زمانی خاصی بوده یا پایدار و مستمر است؟ آیا منابع مورد نیاز برای حفظ و پایداری ارتقای شاخص‌ها فراهم است؟ و یا اینکه مثلا برای شرایطی نظیر کشور ما وابسته به دوره‌های گذرای افزایش درآمد نفتی بوده است؟ طراحی روش تأمین منابع پایدار برای پیشرفت‌های سلامتی، نقش تعیین‌کننده‌ای در ارزیابی موفقیت‌ها و پیشرفت‌های عرصه سلامت پیدا کرده است.
ترکیب متغیر‌های سه‌گانه فوق‌الذکر با متغیرهای اجتماعی سلامت، استراتژی نوین مدیریت سلامت در دنیای نوین را تشکیل می‌دهد.
شواهد فراوانی بر آسیب‌پذیری نظام سلامت کشور ما در حوزه‌های مذکور دلالت می‌نمایند. علیرغم رشد چشم‌گیر و درخور توجه شاخص‌های سلامت در سطح میانگین ملی، (نظیر کاهش مرگ و میر مادران، کاهش مرگ نوزادان، کاهش مرگ اطفال زیر ۵ سال و...) نابرابری در بین گروه‌های اجتماعی و مناطق جغرافیایی به شدت وجود دارد. میزان مرگ‌و‌میر نوزادان در بیستک (۲۰ درصد) کم درآمد بیش از دو برابر بیستک پردرآمد کشور است. این شاخص در برخی مناطق محروم تا ۵ برابر مناطق همجوار گزارش شده است. حاشیه‌نشینان شهری نه از تسهیلات شبکه بهداشت روستایی و نه از پوشش بیمه سلامت شهری برخوردار نیستند. پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب: Out of Pocket بیماران بسیار زیاد شده است و کاهش نابرابری در پرداخت مالی بیماران نه فقط به اهداف پیش بینی شده در برنامه چهارم توسعه (موضوع ماده ۹۰ قانون برنامه) نایل نشده است، بلکه محاسبات غیررسمی ‌اخیر نشان‌دهنده افزایش این نابرابری هم بوده است. فقر و بی‌کاری در گروه‌های فقیر به افزایش اعتیاد و تداوم چرخه انزوای اجتماعی این گروه‌ها نیز منجر گردیده است.
۲) کسری بودجه تکرارشونده در بخش سلامت نشان از عدم پایداری منابع مالی بخش دارد
این نااطمینانی بودجه‌ای گستره وسیعی از اقدامات مدیریتی و توسعه‌ای در شبکه بهداشتی و درمانی، بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی را در تمام طول سال به شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. علی‌رغم گسترش بیمه‌های خدمات درمانی، مردم از خدمات بیمه احساس رضایت نمی‌کنند و اثرات بهبود خدمات سلامت را در زندگی شخصی خود احساس نمی‌کنند. نااطمینانی نسبت به خدمات درمانی احتمالی مورد نیاز، همه گروه‌های اجتماعی، حتی گروه‌های مرفه را نیز شامل شده است. هزینه ارایه خدمات پزشکی بسیار افزایش یافته، رشد شاخص قیمت خدمات پزشکی بیش از ۵/۱ برابر شاخص عمومی‌ قیمت‌ها شده است. این امر باعث گردیده، مراکز ارایه‌کننده خدمات درمانی، همه روزه با افراد متعددی مواجه شوند که علی‌رغم ضرورت دریافت خدمات، به دلیل ناتوانی در پرداخت، ازخدمات مورد نیاز خود محروم می‌مانند. ناهماهنگی‌های مدیریتی نه تنها به جلب همکاری بین بخشی منجر نشده است، بلکه حتی دو وزاراتخانه کلیدی «بهداشت، درمان و آموزش پزشکی»، و «رفاه و تأمین اجتماعی»، از ابتدایی‌ترین همکاری‌ها در برنامه بیمه روستاییان عاجز مانده‌اند.
۳) تأثیرپذیری بخش سلامت از سیاست‌های «نئولیبرال اقتصادی»
سیاست‌ها و راهبرد‌های «نئولیبرال» در صحنه تصمیم‌گیری‌های کلان، بیش از همیشه سلامت جامعه را در معرض خطر قرار داده است. لایحه تحول اقصادی دولت (و حذف یارانه حامل‌های انرژی) که هم اینک در مجلس محترم شورای اسلامی ‌در دست بررسی است، بیشترین تأثیرات خود را در بخش سلامت بر جا خواهد گذاشت. تأثیراتی «مستقیم» نظیر افزایش هزینه‌های بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، دانشگاه‌ها و دانشکده‌ها، اورژانس، و تیم‌ها و گروه‌های ارایه‌کننده خدمات به روستاییان و تأثیراتی غیرمستقیم ناشی از اثر بر سطح عمومی ‌قیمت‌ها و افزایش تورم ! بر اساس تحلیل ساندرز (۱) بین فقر و بیماری حاصل از استرس، وقوع فشار (فشار عصبی، مشکلات عاطفی)، بی‌خوابی، سردرد و افسردگی ارتباط وجود دارد. همچنین شواهد فراوانی وجود دارد که سیستم عصبی مرکزی و وضعیت روانی، از طریق استرس‌های مزمنی که با وضعیت اجتماعی مرتبط‌اند، ممکن است به عملکردهای نورواندوکرین و فیزیولوژیکی منجر شوند که سرانجام آن مستعد شدن برای بیماری باشد.(۲)
از آنجا که استرس ناشی از تورم و افزایش قیمت‌ها از عوامل مهم آسیب رساندن به «سلامت روان» در جامعه تلقی شده است و نیز در شرایط تورمی، رشد جرم، جنایت، رشوه، آسیب‌های اجتماعی، مهاجرت و حاشیه‌نشینی و افزایش آسیب‌پذیری خانوارهای دارای درآمد ثابت، امری اجتناب‌ناپذیر است، صدمات این لایحه بر حوزه سلامت در زمره مهم‌ترین عوامل ایجادکننده بی‌عدالتی در سلامت تلقی می‌شود.
فلذا در صورت استقرار مدیریتی معتقد به «همکاری بین بخشی» و آگاه به تأثیرات متقابل تصمیمات بخش‌های مختلف اقتصادی بر «سلامت»، انتظار می‌رفت؛ آثار سوء‌لایحه تحول اقتصادی بر وضعیت سلامت کشور به خصوص صدماتی که بر مفهوم عدالت در سلامت وارد می‌سازد، به موقع مورد شناسایی فرار می‌گرفت و توسط مدیریت ارشد بخش سلامت عکس‌العمل لازم نشان داده می‌شد.
در حقیقت آقای «مایکل مارموت» که ریاست کمسیون متغیر‌های اجتماعی سلامت را در سازمان جهانی بهداشت برعهده دارد و خود جزو نظریه‌پردازان و بنیان‌گذاران این رویکرد در سطح سازمان مذکور می‌باشد، مهم‌ترین علت اهمیت این رویکرد را چنین برشمرده است: « درباره سیاست‌های اقتصادی و اجتماعی درست و نادرست، بحث‌های عقیدتی بسیاری شده است و افراد در تمجید یا تکذیب این سیاست‌ها، نام‌های مختلفی، مانند جهانی‌سازی و سیاست‌های اقتصادی نئولیبرال را به کار می‌برند، اما عقیده اساسی کمیسیون مذکور، این است که باید سیاست‌های مضّر برای سلامت مردم، شناسایی شوند و در صورت امکان، تغییر کنند. از این دیدگاه، جهانی‌سازی یا بازارها، از این نظر، خوب یا بد هستند که چه تاثیری در وضع سلامت عامه مردم داشته باشند.»(۳)
● برنامه‌هایی که تحت عنوان تعدیل ساختاری
SAP (Social Adjustment Program) در دهه‌های ۱۹۸۰و ۱۹۹۰ در جهان اجرا شد و با حمایت بی‌دریغ موسسات مالی بین‌المللی به کشورهای در حال توسعه تحمیل شد تا واجد شرایط دریافت وام و استمهال بدهی‌های خود برای غلبه بر رکود اقتصادی دهه۱۹۸۰ بشوند.(۴) به کاهش شدید در بودجه بخش اجتماعی دولت‌ها منجر گردید. این کاهش بودجه اثرات منفی در وضعیت سلامت و بهداشت اقشار آسیب‌پذیر برجای گذاشت. در فقیرترین ۳۷ کشور جهان، در دهه ۱۹۸۰ بودجه عمومی ‌برای آموزش و پرورش ۲۵ درصد و برای بهداشت ۵۰ درصد کاهش یافت؛ (۵)
به نقل از: اقدامات مربوط به عوامل اجتماعی موثر بر سلامت نویسنده آلک ایروین النا اسکالی مارس ۲۰۰۵؛ ترجمه محمدحسین نیکنام سازمان جهانی بهداشت)
به طور کلی، کوچک کردن دولت و بازنگری در تنظیم بازار که الگوی نئولیبرالیسم آن را به ارمغان آورد، شرایطی را به وجود آورد که در آن اقدامات نظام مند برای بهبود سلامت و توجه به مفهوم عدالت در سلامت مساعد نبود. شرایطی که البته برای منافع شرکت‌ها، وام‌دهندگان و سرمایه‌گذاران شمالی و برخی نخبگان کشورهای در حال توسعه و برای خود موسسات مالی بین‌المللی منافع زیادی را به ارمغان آورد، لکن کشورهایی که بودجه‌های اجتماعی و بهداشتی خود را کاهش داده بودند، با مشکلات و فقر و گسترش بیماری‌های بیشتری مواجه شدند و در وضعیت بدهی‌های آنان هم تغییر چشم‌گیری رخ نداد و کماکان به بازپرداخت بدهی‌های خود ادامه دادند. (۶)
اینک که نسیم روح‌افزایی از انتخابات دهمین دوره ریاست جمهوری در کشور وزیدن گرفته است و رایحه فرح‌بخش حضور دولتی مردم‌گرا و عدالت‌خواه که تداعی‌کننده فضای عطرآگین دهه نخست انقلاب‌اسلامی ‌است، به مشام رسیده است، باید منتظر بود که آیا امکان زدودن رسوبات ریشه‌دار برنامه نئولیبرالی (SAP ) Social Adjustment Program از صحنه‌های اجرایی کشور و تحقق مفاهیم اصیلی از «عدالت در سلامت» برای جامعه ایرانی فراهم می‌گردد؟

دکتر محمدرضا واعظ‌مهدوی
دانشیار دانشگاه شاهد
منابع:
۱. Saunders P. ۱۹۹۶a ‘Income Health and Happiness’ in The Australian Economic Review ۴thQuarter ۱۹۹۶ pp ۳۵۳-۳۶۶
۲. Brunner۱۹۹۷
۳. Michael Marmot Social determinants of health inequalities (Lancet ۲۰۰۵ ۳۶۵:۱۰۹۹-۱۰۴)
۴. Gershman J Irwin A. ۲۰۰۰. Gettinga grip on the global economy. In Dying for Growth: global inequality and the health of poor
۵. Werner D Sanders D. ۱۹۹۷ Questioning the solution: the politics of primary health care of child survival .Palo Alto CA: Healthwrigths
۶. (همان ص۷۵)

منبع : هفته نامه سپید