نشان‌گرهای قلبی POC

آیا زمان استفاده فراگیر این‌نشان‌گرها در مراکز اورژانس فرا نرسیده است؟
با وجود همه پیشرفت‌هائی که در بهداشت و درمان در آمریکا و سایر کشورهای غربی به‌دست آمده است، هنوز هم بیماری قلبی اولین عامل مرگ و میر و آسیب‌زائی محسوب می‌شود. به‌همین جهت کلیه سازمان‌های مرتبط با قلب و عروق، از جمله انجمن‌های قلب آمریکا و اروپا توصیه کرده‌اند که درمان بیماران مبتلا به سندروم کرونری حاد (سکته قلبی حاد و آنژین ناپایدار) در عرض ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پس از پذیرش در مراکز اورژانس آغاز شود. برای دست‌یابی به این هدف در اکثر مراکز، سیستم‌های آزمایشگاهی مرسوم پاسخگو نبوده و زمان لازم برای دستیابی به تشخیص از زمان درخواست آزمایش بسیار طولانی‌تر است. حتی در مراکزی نیز که آزمایشگاه‌ها با لوله‌های پنوماتیک به بخش اورژانس مرتبط هستند، دستیابی مداوم به زمان ۳۰ تا ۶۰ دقیقه‌ای رفت و برگشت (Turn Around Time-TAT) آزمایش آنزیم‌های قلبی محتمل به‌نظر نمی‌رسد. به همین جهت دستگاه‌های اندازه‌گیری سریع آنزیم‌های قلبی (POC) در اکثر مراکز اورژانس و حتی در آزمایشگاه‌ها نصب شده و برای تشخیص سریع سندروم کرونری حاد مورد استفاده قرار می‌گیرند. البته نصب این وسایل در آزمایشگاه‌ها به‌دلیل سرعت عمل و استفاده از خون کامل به‌جای نمونه‌های سانتریفیوژ شده است.
● اصول علمی
تشخیص و درمان زودرس سکته حاد میوکارد (AMI) در ساعات اولیه بسیار حائز اهمیت بوده و با کاهش قابل ملاحظه در موربیدیتی و مورتالیتی همراه است. برنامه هشدار ملی حمله قلبی آمریکا (National Heart Attack Alert Program) به پزشکان توصیه کرده است که درمان بیماران مبتلا به سکته حاد میوکارد را در عرض ۳۰ دقیقه پس از پذیرش در اورژانس آغاز کنند.
از آنجائی‌که TAT یا زمان رفت و برگشت نمونه و جواب آزمایش در موارد ارجاع به آزمایشگاه مرکزی در بسیاری از مراکز بیشتر از ۶۰ دقیقه طول می‌کشید، آکادمی ملی بیوشیمی بالینی آمریکا (National Academy of Clinical Biochemistry) به این گونه مراکز توصیه کرده است از وسایل (POCT (Point-Of-Care-Test یا انجام تست در محل مراقبت استفاده نمایند. استفاده از این وسیله، تشخیص یا رد سندروم کرونری حاد را در کم‌تر از ۱۵ دقیقه امکان‌پذیر می‌سازد.
● تشخیص سکته قلبی
تاکنون پذیرفته شده‌ترین معیار تشخیصی برای سکته حاد میوکارد (AMI) همان معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) بوده است. سازمان بهداشت جهانی برای تشخیص سکته حاد میوکارد وجود دو معیار از سه معیار: الف) شکایات مربوط به ناراحتی قفسه صدری، ب) شواهد نوار قلبی و ج) شواهد بیوشیمیائی را ضروری می‌داند.
اما اخیراً، کالج آمریکائی کاردیولوژی (ACC) و انجمن اروپائی کاردیولوژی (ESC) به اجماع، تعریف جدیدی از AMI ارائه داده‌اند که تمرکز محوری آن بر روی اهمیت نشان‌گرهای قلبی قرار دارد. طبق این تعریف، AMI به‌عنوان یک افزایش یا کاهش نوعی نشانگرهای بیوشیمیائی (مانند تروپونین، CK-MB) همراه با حداقل یکی از موارد زیر شناخته می‌شود:
۱. سمپتوم‌های ایسکمیک،
۲. امواج Q پاتولوژیک جدید در ECG،
۳. تغییرات ایسکمیک (بالا رفتن یا پائین آمدن قطعه ST در ECG)،
۴. انجام عملیات مداخله‌ای شریان کرونری.
● توجیه اقتصادی
طبق آمار موجود، هر ساله بیش از ۸ میلیون نفر با علائم درد سینه مشکوک به ایسکمی میوکارد در مراکز درمانی ایالات متحده آمریکا پذیرفته می‌شوند. پیش از به‌کارگیری دستگاه‌های POC نشان‌گر قلبی، ۷۰ درصد این بیماران برای رد کردن یا اثبات مسائل حاد و پرخطر مانند سکته حاد میوکارد (AMI) در واحدهای مراقبت قلبی (CCU) بستری می‌شدند، در حالی‌که فقط ۱۰ درصد آنها مبتلا به سکته حاد میوکارد بودند. میانگین بستری شدن این بیماران ۲/۲ روز بوده است که با استفاده از دستگاه‌های نشان‌گر قلبی جدید این‌مدت به کم‌تر از یک‌روز کاهش یافته است. با این‌کار، حدود ۴ میلیارد دلار در هزینه‌ها صرفه‌جوئی می‌شود که این اختلاف هزینه به‌ازاء هر یک بیمار پذیرفته شده به ۵۰۰ دلار بالغ می‌شود.
در کشور ما نیز اگر فقط همین هزینه اشغال تخت CCU را در نظر بگیریم و مدت بستری شدن برای بیمار مشکوک به سکته حاد میوکارد را هم فقط دو روز فرض کنیم (که البته معمولاً بیشتر از این است) و حداقل هزینه‌های جانبی مانند ویزیت پزشکان، آزمایش‌ها، عکس‌ها، سرم و دارو را هم به آن اضافه نمائیم، به رقمی حدود ۰۰۰/۸۰۰۰/۱ ریال برای هر پذیرش خواهیم رسید که در هر حال، با هزینه انجام سریع هر سه تست (میوگلوبین، تروپونین و CK-MB) توسط دستگاه‌های POC نشان‌گر قلبی که کم‌تر از ۰۰۰/۳۰۰ ریال است، قابل مقایسه نخواهد بود. البته، باید یادآور شد که در اکثر موارد سکته حاد میوکارد، تشخیص فقط با یک یا نهایتاً دو آزمایش مشخص می‌شود و نیازی به انجام هر سه آزمایش نیست.
پیش از به‌کارگیری دستگاه‌های POC نشان‌گر و حتی پس از انجام بررسی‌های اولیه و گرفتن ECG هم ۷۵ درصد بیماران مبتلا به درد سینه هنوز فاقد شواهد عینی سندروم کرونری ناپایدار یا AMI هستند و همین امر سبب می‌شود تا سالیانه حدود ۴۰۰۰۰ بیمار مبتلا به AMI با تشخیص‌های نادرست از قبیل ازوفاژیت، کشیدگی و آسیب عضله، مسائل عصبی یا بیماری‌های ریوی مانند برونشیت، COPD و غیره از مراکز اورژانس آمریکا مرخص شوند.
در بین این بیماران که با تشخیص نادرست مرخص می‌شوند، میزان مرگ و میر به ۲۵ درصد می‌رسد که خود، دو برابر میزان مرگ و میر بیماران بستری شده است. با یک حساب ساده می‌توان متوجه شد که میزان مرگ و میر در بیماران بستری شده ۲۵ درصد کل بیماران پذیرش شده و در بیماران مرخص شده ۵۰ درصد است. اگر همین نسبت‌ها در کشور خودمان نیز صادق بدانیم و خسارت ناشی از این مرگ‌ها را هم فقط در حد همان دیه ۲۰ میلیونی برای هر نفر در نظر بگیریم، سرانه آن به‌ازاء هر پذیرش ۵۰ هزارتومان می‌شود. در حالی‌که هزینه انجام هر سه تست (میوگلوبین، تروپونین، و CK-MB) به ۳۰ هزار تومان هم نمی‌رسد.
همین تشخیص و درمان نادرست سکته قلبی حاد، ۳۹ درصد کل جریمه‌های ناشی از قصور و خطای پزشکان آمریکائی را در امور اورژانس به‌خود اختصاص می‌دهد و با وجود اینکه شکایات قصور پزشکی در کشور ما نیز در حال مطرح شدن است، از بیان این بحث خودداری می‌کنیم.
در یک مطالعه جدید، ۲۵ درصد موارد اشتباه در تشخیص AMI به تفسیر غلط نوار قلب مربوط می‌شد، در ۲۵ درصد موارد تفسیر درست بوده، اما به اهمیت بالینی یافته‌ها توجه نشده و در باقی ۵۰ درصد موارد نیز با نوارقلب غیرتشخیصی بوده یا مجموعه‌ای از علائم و شکایات غیرنوعی وجود داشته است.
● نتیجه‌گیری
با توجه به حقایق فوق که حاکی از عدم کفایت اتکای به ECG و روش‌های مرسوم در تشخیص یا رد سندرم کرونری حاد و سکته قلبی حاد AMI و اتلاف سرمایه و وقت و انرژی کادر درمانی است و با توجه به گسترش به‌کارگیری دستگا‌ه‌های POC نشان‌گر قلبی در کشورهای پیشرفته دنیا، اهمیت استفاده از دستگاه‌های اندازه‌گیری سریع نشان‌گرهای بیوشیمیائی (مانند تروپونین، میوگلوبین و CK-MB) در دستیابی به تشخیص و درمان زودرس سکته حاد میوکارد AMI در مراکز اورژانس و مراکز مراقبت‌های قلبی و ویژه بیش از پیش روشن می‌شود.

دکتر علی نوری

منبع : ماهنامه تخصصی مهندسی پزشکی