پیشرفتهایی در جراحی دریچه قلب

به مرور زمان عمل جراحی تعویض دریچه پیشرفت نموده و امروزه یكی از راههای مؤثر وبسیار مطمئن برای درمان بیماران دچاربیماری یا مشكلات دریچه ای می باشد .همزمان با پیشرفت هنر جراحی و مراقبت های بعد از عمل و تكنولوژی جدید و فراهم شدن امكان انتخاب دریچه های با دوام و روشهای جراحی، امروزه عمل تعویض دریچه به عنوان یكی از درمان های مؤثر و تثبیت شده مشكلات دریچه ای مطرح می باشد. اولین جراحی دریچه ای در سال ۱۹۱۳ به ثبت رسیده است . با این وجود، تعویض دریچه تا دهه ۱۹۶۰ (زمان به بازار آمدن دریچه های مصنوعی) امكان پذیر نبود. .اگرچه اولین دریچه های مصنوعی سالهای سال به خوبی كار می كردند، ولی پیشرفتهای بعدی در طراحی دریچه ها منجر به بهبود جریان خون در دریچه های مصنوعی قلب شد .امروزه طرحهای بهتر دریچه ها امكان بازگشت بیمار به زندگی فعال و سالم را فراهم نموده وامید به زندگی را افزایش می دهد .
● قلب و دریچه هایش :
قلب شما یك پمپ عضلانی قوی است . پمپاژ دائمی قلب، خون غنی از اكسیژن را به بدن شما می رساند . این چرخه وقتی شروع می شود كه خون با اكسیژن كم از قسمتهای مختلف بدن برگشته و از طریق قلب به ریه های شما فرستاده می شود . بعد از اكسیژن گیری خون در ریه ها ، خون سرشار از اكسیژن به قسمت دیگری از قلب شما باز می گردد وعمل پمپاژ قلب ، آنرا به بدن شما می راند.وجود دریچه ها جهت عملكرد تلمبه ای قلب اساسی است .قلب شما چهار دریچه یا پرده بافتی دارد كه با باز و بسته شدن آنها، امكان حركت خون بین چهار حفره قلب فراهم میشود . هر دریچه ، جریان خون را كنترل كرده و موجب جریان یافتن خون به جلو و به حفره بعدی می شود . وقتی دریچه یا دریچه های قلب شما بیمار می شوند، توانائی كاركرد آنهاكاهش می یابد .
● بیماریهای دریچه ای قلب :
▪ دریچه های قلب به یك یا دو شكل زیر بیمار می شوند :
ـ تنگ شدن قسمت ورودی دریچه كه استنوزیس نامیده می شود.
ـ بسته شدن ناكامل دریچه كه نارسایی (یا رگورژیتانت) نامیده می شود.
با تنگ شدن دریچه از كفایت عملكرد پمپی قلب كاسته شده و منجر به مشكلات متعددی میشود . مثلا در تنگی دریچه میترال، هنگام انقباض دهلیز چپ، خون كمتری وارد بطن چپ می شودكه این امر موجب محدودیت مقدار جریان خون پمپ شده به بدن می شود . وقتی دریچه كاملابسته نشود، خون به حفره قلبی پس می زند، همچنین این حالت دریچه، توانائی قلب برای پمپ حجم ضروری خون به قسمتهای دیگر بدن را مختل می سازد .مثلا اگر دریچه میترال كاملا بسته نشود، هنگام انقباض بطن چپ، خون بجای حركت بسوی آئورت،به دهلیز چپ پس خواهد زد. خون پس زده به دهلیز چپ موجب ایجاد فشار در دهلیز وپس زدنخون به ریه ها می شود . افزایش حجم و فشار در ریه ها عملكرد آنها را محدود می كند .
● تشخیص بیماری های دریچه:
پزشك میتواند بیماری دریچه ای را بوسیله پرسیدن علائم بیماری شما، سمع صداهای قلب وانجام آزمایشات تشخیص دهد. بیماری دریچه ای موجب بروز علائم زیر می شود :
ـ درد یا فشردگی سینه
ـ تنگی نفس
ـ ناتوانی در خوابیدن
ـ خستگی عمومی و ناتوانی در انجام فعالیتهای روزمره
ـ تورم مچ پا و مچ دستها یا بزرگی غیر عادی شكم
ـ طپش قلب
ـ بیماریهای دریچه ای به راههای مختلف درمان می شوند :
ـ تجویز دارو
ـ ترمیم دریچه به روش جراحی
ـ تعویض دریچه به روش جراحی
ـ اصلاح تنگی دریچه با بالون
● دریچه مصنوعی :
▪ در جراحی تعویض دریچه، دو نوع عمده دریچه مصنوعی مورد استفاده قرار می گیرد :
ـ بیوپروستتیك یا دریچه های بافتی با پایه و بدون پایه
ـ دریچه های مكانیكی
ـ دریچه های بافتی بدون پایه
از میان انواع دریچه ها، دریچه های بافتی بدون پایه بیشترین شباهت را به دریچه های طبیعی دارند. این دریچه ها از بافت انسانی یا حیوانی تشكیل شده و بدون استنت یا پایه (چهارچوب فلزی یا پلاستیكی كه توسط پارچه ای پوشانده شده است وبافت را نگه می دارد) می باشند .نبودن پایه موجب بهبود جریان خون می شود . انجام عملیات خاص بر روی بافت ، دوام دریچه های بدون پایه را بیشتر می كند .
● دریچه های بافتی پایه دار :
دریچه های بافتی پایه دار نیز از بافتهای حیوانی ساخته شده و با انجام عملیات خاص دارای دوام بیشتری شده اند . چهارچوب پلاستیكی یا فلزی با پوشش پارچه ای بافت را نگه میدارد .
● دریچه های مكانیكی :
این دریچه ها از مواد با دوام تری نظیر فلزات و پلاستیك ساخته شده اند . علیرغم سادگی ظاهری، دریچه های مكانیكی حاصل سالها طراحی دقیق بوده و از تكنولوژی پیچیده ای برخوردارند . این دریچه ها به لحاظ دوام طولانی مشهور می باشند.
● انتخاب دریچه :
پزشك پس از تشخیص دقیق مشكل دریچه ای شما در مورد نوع دریچه مناسب برای شما صحبت خواهد كرد . قبل از انتخاب دریچه بافتی یا مكانیكی، عوامل متعددی در نظر گرفته می شود :
وجود و وسعت و شدت بیماری دریچه های دیگر قلب وجود و وسعت سایر بیماریهای عضله قلب شیوه زندگی و میزان فعالیتهای جسمانی روزمره توانائی تحمل مصرف داروهای ضد انعقاد روزانه داروهای ضد انعقاد از تشكیل لخته در روی دریچه ممانعت كرده و غالبا برای بیماران دارای دریچه مكانیكی و گاهی برای بیماران دارای دریچه بافتی تجویز می شوند .در صورتیكه بیمار خانم باشد ، اگر در سنین باروری قرار داشته باشد كنترل مصرف داروهای ضدانعقاد در طول بارداری نیاز به توجه بیشتری دارد .
● روش جراحی:
سالهاست كه جراحیهای رایج تعویض دریچه به صورت سالم و مؤثر انجام می گیرند پیشرفت روش های جراحی و محصولات جدیدی كه این روشها را تسهیل می نمایند، موجب پدید آمدن جراحیهای قلب با حداقل تهاجم شده اند كه بیشتر مورد توجه پزشكان و بیماران قرار گرفته است تفاوت جراحیهای با حداقل تهاجم و روشهای معمول در اندازه و وسعت برشی است كه جراح برای تعویض دریچه قلب شما انجام می دهد . برش جراحی كوچكتر موجب كاهش امكان عفونت و درد كمتر در دوران بهبودی شده و اغلب ظاهر زخم بهتر است به این معنی كه جای زخم كوچكتر خواهد بود.با این وجود برش جراحی كوچك برای همه مقدور نیست . در مورد آنچه برای شما بهتر است می توانید آزادانه با جراح خود صحبت كنید . صرفنظر از روشی كه جراح برای شما مناسب می داند ، تعویض دریچه قلب در شرایطی انجام میشود كه عملكرد قلب و ریه شما به ماشین قلب و ریه سپرده شود.
وقتی كه خون وارد این ماشین (CPB ) می شود Co۲ آن با اكسیژن جایگزین میشود ( نظیر آنچه در ریه به وقوع می پیوندد) و توسط پمپ قلبی مصنوعی خون به كل ارگانهای بدن فرستاده می شود. سیستم CPB دارای لوله هایی است كه نظیر وریدها و شریانهای شماعمل می كند و همچنین برای حفظ درجه حرارت مناسب جهت عمل جراحی، بدن توسط دستگاه سرد یا گرم می شود.
● عمل جراحی
احساس اضطراب و نگرانی از عمل تعویض دریچه قلب امری طبیعی می باشد . به عقیده بسیاری از بیماران عمل شده، سؤال كردن و گفتگو با تیم جراحی موجب كم شدن ترس آنان میشود . همچنین این بیماران تاكید نموده اند كه داشتن نگرش مثبت نسبت به جراحی، بهبودی آنهارا تسهیل نموده است . شما نیز قبل از عمل آموزشهای خاصی از پزشك و سایر افراد دریافت خواهید كرد .تعدادی از آمادگیهای لازم بشرح زیر است :
صحبت با اعضای مختلف تیم جراحی نظیر جراح ، متخصص بیهوشی، متخصص قلب، مسئول تنفس درمانی و پرستاران صحبت با اعضاء خانواده در مورد عمل بازدید از واحد مراقبت ویژهICU كه احتمالا محل گذراندن دوره بهبودی بعد از عمل می باشد .(آموزش ناشتا بودن به مدت ۸ ساعت قبل از عمل)● در طول جراحی و بعد از جراحی
بلافاصله بعد از عمل جراحی خواب آلود خواهید بود . چند ساعت بعدی و شب را در واحد مراقبت ویژه خواهید گذراند در این محل، تعداد ضربانات قلب، دما، فشارخون و سایر علائم حیاتی بطور كامل تحت كنترل قرار می گیرند . وسایل مربوط به كنترل ممكن است موجب ناراحتی شما بشود . پرستاران بطور مكرر در حركت، سرفه و تنفس عمیق به شما كمك خواهند كرد تا به سلامت دوره بهبودی را سپری كنید .اعضاء خانواده و دوستان نزدیك به ملاقات شما خواهند آمد . پرستار واحد مراقبت ویژه به ملاقات كنندگان راجع به ساعات مناسب ملاقات توضیحاتی خواهند داد .وقتی كه مراقبت و كنترل بخش ویژه لازم نباشد ، شما به واحد بعدی و یا بخش مراقبت عادی بیمارستان منتقل خواهید شد . مدت بستری بین ۱ الی ۷ روز می باشد . اغلب بیماران ازچگونگی احساس بهبودی و توانائی از سرگیری برخی فعالیتهای عادی زندگی نظیر راه رفتن، خوردن، استحمام متعجب می شوند . بسیاری از بیماران روز بعد از عمل راه می روند .
● برنامه ریزی آینده :
زندگی با دریچه مصنوعی موجب می شود كه بیمار فكر كند نیاز به روش زندگی جدیدی دارد ولی در واقع بیماران بعد از عمل احساس بهتری خواهند داشت زیرا دیگر علائم بیماری دریچه ای وجود ندارد .معمولا بیماران در می یابند كه علائم بیماری بتدریج در طول چند هفته اول بعد از عمل بهبود می یابد ولی متوجه می شوند كه برای ایجاد تغییرات قابل توجه، چندین هفته یا ماه (دوره نقاهت) زمان لازم است .
پزشك برای تسهیل بهبودی در منزل رژیم خاص ورزشی را تجویز و شاید رژیم غذائی خاصی را نیز توصیه نماید . شما می توانید با كمك پزشك اهداف واقع بینانه ای را برای افزایش فعالیت جسمانی مشخص نمائید . این نكته حائز اهمیت است كه شما راهنمائیهای خاصی برای از سرگیری فعالیتهای خانگی نظیرخانه داری، ورزش، رانندگی و بازگشت به كار را دریافت نمائید .اغلب بیماران احساسات غیر منتظره ای نظیر موارد زیر را بعد از عمل تجربه می كنند :
ـ احساس سرخوشی به مدت چند روز
ـ بی اشتهائی و احساس بدمزگی غذا كه بیش از یك ماه ادامه می یابد .
ـ اختلال خواب به مدت چند هفته
ـ اختلال بینایی (كره چشم بطور موقت آب را جذب می كند كه در بینایی اثراتی گذاشته و موجب می شود كه عینك نامناسب به نظر برسد )
ـ تورم پاها به مدت چند هفته
ـ آگاهی از این موارد نگرانی شما را در مورد این كه فقط شما چنین احساساتی دارید، كم می کند.
● هدف از تعویض دریچه :
كاستن از فشار و بار زیاد بر روی قلب، بهبود كیفیت زندگی با كاهش یافتن تنگی نفس، كاهش طپش قلب، افزایش فعالیتهای اجتماعی و اقتصادی، ترك كردن خانه نشینی، بالارفتن روحیه زندگی و تلاش .
● برنامه غذایی :
مصرف نكردن نمك، البته نباید تصور كنید كه با مصرف نكردن اصلا نمك به بدن شما نمی رسد چرا كه در مواد غذایی مصرفی شما مثل نان، سبزیجات، میوه جات و ... نمك وجود دارد و به بدن شمارسیده و نیاز بدن را برآورده می كند .
● چرا نمك مصرف نكنیم؟
چون نمك همراه خود آب را در بدن و در داخل رگها نگه می دارد . آب زیاد باعث بار و فشار زیاد بر روی قلب می شود .دریچه های موجود از بهترین نوع دریچه های مصرفی در جهان می باشد ودرمقایسه با دریچه های قدیمی صدای كمتری (دریچه های فلزی) دارند . با افزایش فعالیت، اضطراب، نگرانی و ... تعداد ضربانات قلب شما افزایش می یابد و بالطبع صدای دریچه نیز بیشتر به گوش می رسد كه در این مواقع جای نگرانی وجود ندارد . بعضی وقتها در اثر بی نظمی قلب،تعداد ضربانات قلب زیاد شده و در نتیجه صدای دریچه نیز زیاد به گوش می رسد . اگر این حالت باتنگی نفس همراه باشد باید زود به پزشك مراجعه كرد ، ولی اگر همراه با تنگی نفس نباشد بعداز استراحت كوتاه مدت، اگر بهبودی حاصل نشد، به پزشك مراجعه نمایید . بطور كلی شنیدن صدای دریچه گواه بر كاركرد آن دریچه می باشد .
● عمر دریچه :
▪ دریچه ها به سه نوع تقسیم می شوند :
۱. دریچه های گاوی یا خوكی
۲. دریچه های فلزی
۳. دریچه های انسانی
عمر متوسط دریچه های خوكی یا گاوی ۱۰ سال است كه بعد از مدت فوق، دوباره باید بیمارعمل شده و دریچه خراب برداشته شده و دریچه دیگر جایگزین آن گردد كه این عمل به مراتب مخاطرات و مشكلات بیشتری در مقایسه با عمل اول دارد . هرچه در سنین پائین تر دریچه های خوكی یا گاوی گذاشته شود، سرعت خراب شدن آن بیشتر و در نتیجه عمر دریچه كوتاه خواهد بود . ولی در سنین بالای ۶۰ سال عمر متوسط این دریچه ها بالاست .
دریچه های انسانی مختصری از دریچه های خوكی یا گاوی عمر بیشتری دارند . دریچه های فلزی بنا به ادعای كارخانه های سازنده عمر بیش از ۵۰ سال دارند . اما بعد از گذاشتن درداخل قلب مراقبت خاصی را می طلبد .آنچه باید به خاطر سپرد :
خون انسان در برخورد با دریچه های مصنوعی تمایل به تشكیل لخته دارد و تشكیل لخته دراطراف دریچه نیز در كاركرد آن اختلال ایجاد می كند . بنابراین باید سیستم انعقادی (لخته شدن) خون را ضعیف بکنیم.
یکی از راهها، مصرف قرص ضعیف كننده سیستم انعقادی می باشد . اگر در مصرف قرص فوق سهل انگاری كنید هیچ ضمانتی در كاركرد دریچه های شما وجود ندارد . افراد مختلف جامعه نسبت به مصرف قرص فوق واكنشهای مختلفی نشان می دهند . بطور مثال فردی ممكن است با مصرف نصف قرص روزانه، سیستم انعقادیش ضعیف گردد فرد دیگر ممكن است با مصرف دو قرص روزانه سیستم انعقادیش ضعیف گردد و ... بنابراین نمی دانیم شما بامصرف چقدراز این قرص، لخته شدن خونتان ضعیف خواهد شد . پس با آزمایش متناوب بعد ازعمل ، واكنش شما به داروی فوق سنجیده می شود . این آزمایش ، پروترومپین (PT)نام دارد. بعد از تنظیم اولیه آزمایش شما و مشخص كردن مقدار مصرفی داروی فوق از بیمارستان مرخص می گردید . ولی چون غذاهای مصرفی در منزل با غذاهای بیمارستان فرق می كند وغذاهای مختلف نیز روی آزمایش (PT) تاثیر می گذارند و پس از آن حداقل هر ۱-۲ ماه براساس نظر پزشك معالج باید یكبار آزمایش(PT) را انجام دهید و بهتر است جواب آزمایشات دردفترچه(PT) توسط پزشك نوشته شود.
داروی فوق باید طوری برای شما تنظیم گردد كه سیستم انعقادی را تا حدی كه خون لخته نشود ضعیف كند . چون اگر سیستم لخته كردن خون را زیاد ضعیف كند آنوقت ممكن است خونریزی اتفاق افتد . خونریزی ممكن است بصورتهای زیر با شدت كم یا زیاد اتفاق بیفتد :
خونمردگی زیر پوست – خونریزی زیاد از دندانها موقع مسواك زدن – ادرار با رنگ قرمز – درخانمها مقدار خونریزی زمان قاعدگی بیشتر شده و یا مدت زمان زیادی طول بكشد – خونریزی از بینی – سیاه شدن (مثل قیر) مدفوع و ...
در مواجهه با چنین حالاتی به پزشك مراجعه نمائید . گفته های بالا اهمیت مصرف درست داروی وارفارین یا كومادین را گوشزد می كند .
● پیشگیری از عفونت:
-موقع كشیدن یا پر كردن دندان و نیز در خانمها جهت اقدامات تشخیصی یا درمانی در دستگاه تناسلی مثل كورتاژ و دیگر اعمال جراحی كوچك ، میكربها می توانند وارد جریان خون شوند .برای پیشگیری و مقابله با میكربهای وارد شده به خون دستورالعمل تجویز آنتی بیوتیك نیز به شماداده می شود . با ارائه دستورالعمل فوق به دندانپزشك یا سایر پزشكان به آنها اطلاع دهید كه شمایك دریچه مصنوعی در قلب خود دارید.
-بعد از عمل جراحی برخی از بیماران متوجه می شوند كه مچ پا یا ساقهایشان ورم كرده واحساس سنگینی شكم می كنند كه گاهی تنگی نفس نیز به آنها افزوده می شود و با مشاهده این علائم به پزشك مربوطه مراجعه نمایید.
-بعد از عمل جراحی و بهبودی ، بعضی از بیماران در مراقبت های بعد از عمل مثل رعایت رژیم غذایی كم نمك و مصرف داروهای لازم، سهل انگاری می كنند . لازم است كه ذكر گردد كه سهل انگاری و عدم اطاعت از دستورات پزشك در مورد مصرف دارو و رژیم غذایی و فعالیت بدنی ممكن است برای شما مخاطره آمیز باشد.
بهتر است برای بهداشت دهان و دندان از مسواكهای نرم استفاده نمایید.
بهتر است خانمهای دارای دریچه مصنوعی در سنین باروری از مصرف قرص های ضد حاملگی پرهیز نمایند.
Medtronic Com.((What every patient shoud Know)). USA. Medtronic inc. ۱۹۹۷
Brawnwald, ses. A Text Book of Cardiovascular
Eugene. Medicin. Saunders. Heart Diseases. Philadelphia. ۱۹۹۷
Hurst, J.W The Heart. New york: MC. Gr. Hill, ۱۹۹۸

منبع : پایگاه اطلاع‌رسانی دانشگاه علوم پزشکی تبریز