دررفتگی همزمان مفاصل کارپومتاکارپ و متاکارپو فالانژیال – گزارش یک مورد

● مقدمه:
دررفتگی‌های مفاصل دست و مچ دست بیشتر از همه مفاصل بین انگشتی را شامل می‌شوند و دررفتگی مفاصل كارپومتاكارپ و متاكارپو فالانژیال هر یك به تنهایی جزو دررفتگی‌های نادر در بدن و بخصوص در دست محسوب می‌شوند (۱، ۲). اتفاق افتادن همزمان دو دررفتگی در دست به صورت گزارش مورد ذكر شده است مانند دررفتگی مفاصل اینترفالانژ یك انگشت (۳، ۴)، دررفتگی چند مفصل MCP (متوکارپوفالانژیال) در یک دست (۵، ۶)، دررفتگی چند مفصل CMC (کارپومتاکارپال) (۷، ۸) و دررفتگی مفصل MCPشست در همراهی با دررفتگی مفصل IP (اینترفالانژیال) آن (۹، ۱۰). به همین ترتیب، دررفتگی همزمان مفاصل CMC و MCP و به عبارتی متاكارپ شناور, بسیار به ندرت اتفاق می‌افتد و موارد گزارش شده، صرفنظر از Ray اول (۱۱، ۱۲، ۱۳، ۱۴) در سایر Rayها تاکنون ۷ مورد گزارش شده است (۱۵، ۱۶، ۱۷، ۱۸، ۱۹، ۲۰، ۲۱). در اینجا بیماری گزارش می‌شود كه دچار دررفتگی همزمان این دو مفصل در دو تا از انگشتان دست خود شده بود.
● گزارش مورد:
آقای ۲۰ ساله که به دنبال تصادف موتورسیكلت با اتومبیل دچار ضربه به اندام فوقانی راست در ناحیه دست شده بود به اورژانس بیمارستان شهید محمدی بندرعباس مراجعه کرد. حساسیت و تورم شدید دست محدود به سمت رادیال قاعده انگشتان و متاكارپهای ۲ و ۳ بود. رادیوگرافی انجام شده دررفتگی مفصل MCP و نیمه دررفتگی مفصل MCP سوم، دررفتگی مفصل MCP دوم و شكستگی دررفتگی مفصل MCP سوم را نشان می‌داد (شکل ۱). جااندازی بسته برای هیچ یك از مفاصل ممكن نشد و نهایتاً همگی به صورت باز جااندازی و مفاصل CMC با دو عدد پین فیكس شدند. رادیوگرافی‌های بعد از عمل توسط بیمار جهت ارائه به مراجع قانونی به امانت گرفته و ظاهرا در آنجا مفقود شدند، اگرچه دررفتگی‌ها همگی جااندازی شده بودند.
همچنین علیرغم تأكید فراوان و پیگیری از طریق آشنایان، بیمار جهت پیگیری مراجعه ننمود ولی بطور اتفاقی حدود دو ماه بعد در اورژانس جراحی در حالی كه متاكارپهای ۲ و ۳ همان دست بر اثر تصادف شكسته بودند، بیمار به اورژانس جراحی مراجعه نمود ولی مجدداً بیمار مراجعه ننمود.
● بحث و نتیجه‌گیری:
دررفتگی مفاصل CMC نادر است. در یك مطالعه آنها فقط ۱% از كل صدمات دست را تشكیل می‌دادند (۲). دررفتگی مفصل MCP نیز شایع نیست و بیشتر از همه انگشت دوم و بعد انگشت پنجم را درگیر می‌نماید. اتفاق افتادن همزمان این دو دررفتگی در دو سر یك متاكارپ بی‌نهایت نادر است و اگر از انگشت شست و Ray اول صرفنظر كنیم فقط ۷ مورد از آنان تاكنون گزارش شده (رفرانس‌های ۲۲-۱۵). در ۴ مورد، Ray پنجم به تنهایی (۱۷، ۲۰، ۲۱) و یا در همراهی با Ray چهارم (۱۵) درگیر بوده است. Ray دوم در دو مورد (۱۶، ۱۸) و Ray سوم در یك مورد (۱۷). فقط یك مورد از این نوع نادر تروما در افراد نابالغ از نظر اسكلتی گزارش شده (۱۷).
مكانیزم این نوع خاص تروما را نمی‌توان به دقت تعیین کرد. واردآمدن یك نیروی با جهتvolar به سر متاكارپها و یا نیروی هایپراكستانسیون به مفصل MCP در حالی كه مچ دست در حالت flexion است می‌تواند در صورتی كه پس از ایجاد دررفتگی در مفصل MCP ادامه پیدا كند باعث دررفتن قاعده متاكارپ از مفصل CMC نیز بشود.
در مورد درمان این ضایعه اتفاق نظری در چند مورد گزارش شده دیده نمی‌شود. در یك مورد جااندازی بسته هر دو دررفتگی موفق بود (۱۷). در بیمار نابالغ از نظر اسكلتی در مورد دررفتگی مفاصل CMC، جااندازی بسته موفق بود ولی یكی از دررفتگی‌های مفصل MCP كه از نوع Complex بود، نیاز به جااندازی باز پیدا كرد (۱۹)، در مورد دیگر (۲۰) جااندازی بسته ابتدا موفق بود ولی مفصل MCP درون آتل نیمه دررفتگی پیدا كرد و ناچاراً جااندازی باز آن انجام شد. در اولین مورد گزارش شده (۲۱) مفصل CMC به صورت باز و مفصل MCP به صورت بسته جااندازی شد و بالاخره در آخرین موردی كه مقاله آن توسط نویسندگان مطالعه شد چون دررفتگی از نوع قدیمی جااندازی نشده بود، خشک کردن مفصل CMC و جااندازی باز مفصل MCP انجام شده است (۱۶). در مورد بیمار گزارش شده توسط ما، در مورد هیچیك از دررفتگی‌ها جااندازی بسته موفق نبود. البته پیشنهاد شده است كه كوتاه شدن طول Ray به خاطر دررفتگی مفصل CMC، عملاً می‌تواند به جااندازی بسته مفصل MCP كمك كند و لذا در این چنین مواردی بایستی اول دررفتگی مفصل MCP جااندازی شود كه با توجه به عدم دانش پزشك معالج از این مورد، حداقل در این بیمار به این موضوع توجه نشد.

دکتر علیرضا سعید ۱
دکتر افشین ضیایی ۲
۱ استادیار گروه جراحی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
۲ استادیار گروه ارتوپدی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
منابع References
۱. Chan DY . Management of siMCPle finger injuries: the splinting regime. Hand Surg ۲۰۰۲;۷(۲):۲۲۳-۳۰
۲. Mueller JJ. Carpometacarpal dislocations: report of five cases and review of the literature. J Hand Surg ۱۹۸۶;۱۱(۲):۱۸۴-۸.
۳. Bayne O, Chabot JM, Carr JP, Evans EF. Simultaneous dorsal dislocation of interphalangeal joints in a finger. Clin Orthop ۱۹۹۰;(۲۵۷):۱۰۴-۱۰۶.
۴. Hutchison JD, Hooper G, Robb JE. Double dislocations of digits. J Hand Surg ۱۹۹۱;۱۶(۱):۱۱۴-۱۱۵.
۵. Hall RF Jr, Gleason TF, Kasa RF. Simultaneous closed dislocations of the metacarpophalangeal joints of the index, long, and ring fingers: a case report. J Hand Surg ۱۹۸۵;۱۰(۱):۸۱-۸۵.
۶. Ramirez Ruiz G, Combalia Aleu A, Valer Tito A, Bordas Sales JL, Rofes Capo S. Simultaneous subluxation of the metacarpophalangeal joints of all four fingers: a case report. J Hand Surg ۱۹۸۵;۱۰(۱):۷۸-۸۰.
۷. Fayman M, Hugo B, de Wet H. Simultaneous dislocation of all five carpometacarpal joints. Plast Reconstr Surg ۱۹۸۸; ۸۲(۱):۱۵۱-۱۵۴.
۸. Reznick SM, Greene TL, Roeser W. Simultaneous dislocation of the five carpometacarpal joints. Clin Orthop ۱۹۸۵;(۱۹۲):۲۱۰-۲۱۴
۹. Tabib W, Sayegh S. Simultaneous dislocation of the metacarpophalangeal and interphalangeal joints of the thumb. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg ۲۰۰۲;۳۶(۶):۳۷۶-۳۷۸.
۱۰. Levy IM, Liberty S. Simultaneous dislocation of the interphalangeal and metacarpophalangeal joints of the thumb: a case report. J Hand Surg ۱۹۷۹;۴(۵):۴۸۹-۴۹۰.
۱۱. Drosos GI, Kayias EH, Tsioros K. Floating thumb metacarpal or coMCPlete dislocation of the thumb metacarpal: a case report and review of the literature. Injury ۲۰۰۴;۳۵(۵):۵۴۵-۵۴۸.
۱۲. Gerard F, Tropet Y, Obert L. Trapezo-metacarpal and metacarpo-phalangeal dislocation of the thumb associated with a carpo-metacarpal dislocation of the four fingers. Chir Main ۱۹۹۹;۱۸(۳):۲۰۵-۲۰۸.
۱۳. Ibrahim S, Noor MA. Simultaneous dislocations of the carpometacarpal and metacarpophalangeal joints of the thumb. Injury ۱۹۹۳; ۲۴(۵):۳۴۳-۳۴۴.
۱۴. Moore JR, Webb CA Jr, ThoMCPson RC. A coMCPlete dislocation of the thumb metacarpal. J Hand Surg ۱۹۷۸;۳(۶):۵۴۷-۵۴۹
۱۵. Chao LY, Chang MC, Liu Y, Lo WH. Double dislocations of the fourth and fifth metacarpals. Orthopedics ۱۹۹۸;۲۱(۱۰):۱۱۴۷-۱۱۴۸.
۱۶. Dhammi IK, Jain AK, Arora A. Isolated dislocation of the second metacarpal at both ends. J Orthop Trauma ۲۰۰۱;۱۵(۲):۱۴۳-۱۴۵.
۱۷. Kogan MG, Ostrum RF. Concomitant carpometacarpal and metacarpophalangeal joint dislocations of the small finger. Orthopedics ۱۹۹۶; ۱۹(۱):۶۳-۶۶.
۱۸. Lewis HH. Dislocation of the second metacarpal. Report of a case. Clin Orthop ۱۹۷۳;۹۳:۲۵۳-۲۵۵.
۱۹. Morris CM, Lourie GM. Simultaneous carpometacarpal and metacarpophalangeal joint dislocations. J South Orthop Assoc ۱۹۹۷; ۶(۳):۲۲۴-۲۲۶.۲۰. Sakuma M, Inoue G. Simultaneous dorsal dislocation of the metacarpophalangeal and carpometacarpal joints of a finger. Arch Orthop Trauma Surg ۱۹۹۸; ۱۱۷(۴-۵):۲۸۶-۲۸۷.
۲۱. Stevanovic MV, Stark HH. Dorsal dislocation of the fourth and fifth carpometacarpal joints and simultaneous dislocation of the metacarpophalangeal joint of the small finger: a case report. J Hand Surg ۱۹۸۴;۹(۵):۷۱۴-۷۱۶.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان