کانولاسیون ورید محیطی

● مقدمه
دستیابی به یک مسیر داخل وریدی محیطی مهارتی ضروری برای تمام پزشکان است. اگرچه این امر یکی از آسان‌ترین اقدامات تهاجمی در نظر گرفته می‌شود، تبحر در این مداخله بالقوه حیات‌بخش نیازمند مهارت تمرین شده و تجربه است...
● اندیکاسیون‌ها
کاتتریزاسیون ورید محیطی در گستره وسیعی از اقدامات بالینی شامل تجویز وریدی داروها، هیدراسیون داخل وریدی و انتقال خون و فراورده‌های خون و نیز حین جراحی، هنگام مراقبت‌های اورژانس و در سایر موقعیت‌هایی که در آنها دسترس مستقیم به جریان خون مورد نیاز است کاربرد دارد.
● کنتراندیکاسیون‌ها
کنتراندیکاسیون‌های نسبی جایگذاری کاتتر محیطی در یک محل خاص در بدن ممکن است شامل عفونت، فلبیت، وریدهای اسکلروزه، انفیلتراسیون داخل وریدی قبلی، سوختگی‌ها یا آسیب تروماتیک پروگزیمال به محل ورود، فیستول شریانی‌ـ‌ وریدی در یک اندام و اقدامات جراحی درگیر کننده یک اندام باشند.
سایر موقعیت‌ها ممکن است مانع از دستیابی به مسیر وریدی محیطی شوند. به عنوان مثال، دهیدراسیون خیلی شدید یا شوک ممکن است انجام کانولاسیون وریدهای محیطی کلاپس شده را ناممکن سازند. هنگامی که دستیابی به وریدهای محیطی غیرممکن است و در موقعیت‌هایی که در آنها دستیابی به وریدهای محیطی خیلی طول می‌کشد، جایگذاری یک کاتتر وریدی مرکزی یا داخل استخوانی یا کات‌دان وریدی محیطی ممکن است مورد نیاز باشد.
● آناتومی
درک دقیق و کامل سیستم‌های وریدی اندام‌های فوقانی و تحتانی، کانولاسیون موفق را تسهیل می‌سازد. اندام‌های فوقانی دو سیستم وریدی اصلی دارند: وریدهای سفالیک و بازیلیک (شکل۱). سیستم وریدی اندام‌های تحتانی از وریدهای صافن بزرگ و کوچک تشکیل شده است.
● انتخاب محل
انتخاب محل برای کانولاسیون وریدی به عوامل بسیاری شامل استفاده هدفمند از کاتتر، در دسترس بودن ورید با توجه به وضعیت بیمار، سن و راحتی بیمار و اورژانس بودن وضعیت بستگی دارد. به طور کلی، وریدهای اندام فوقانی ارجح هستند زیرا نسبت به وریدهای اندام تحتانی بادوام‌ترند و با عوارض کمتری همراه هستند.
محل‌های ارجح برای کانولاسیون، وریدهای ساعد هستند. ورید کوبیتال میانی که حفره آنته‌کوبیتال را قطع می‌کند، به‌طور شایعی در موقعیت‌های اورژانس تحت کانولاسیون قرار می‌گیرد زیرا قادر به پذیرش کاتترهای بزرگ است و جایگذاری کاتتر در آن ممکن است آسان‌تر از سایر وریدها در ساعد باشد. با این حال، احتیاط در اجتناب از کانولاسیون سهوی شریان بازویی که معمولا بلافاصله در سمت مدیال ورید کوبیتال میانی قرار دارد الزامی است. احتیاط مشابهی برای شریان‌های رادیال و اولنار در سطح ورید کوبیتال باید اعمال شود – لمس با دقت به منظور شناسایی ضربان‌های شریانی می‌تواند احتمال این عارضه را به حداقل برساند.
هنگامی که وریدهای اندام فوقانی غیرقابل دستیابی هستند،‌ وریدهای پشت پا یا وریدهای صافن اندام تحتانی ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. کانولاسیون این وریدها با میزان بالاتر بروز ترومبوز و آمبولی همراه است. با این حال، این خطر در کودکان و نوزادان کمتر از بزرگسالان است؛ از این رو، هنگامی که کانولاسیون اندام‌های فوقانی در یک کودک یا نوزاد با شکست مواجه می‌شود،‌ وریدهای ساق و پا یک جایگزین قابل قبول به‌شمار می‌روند. سایر محل‌های کانولاسیون وریدی جایگزین شامل وریدهای اسکالپ که در نوزادان و کودکان کم‌سن مورد استفاده قرار می‌گیرند و ورید ژوگولار خارجی هستند.
● تجهیزات
تجهیزات را گردآوری کنید و آنها را پیش از آغاز عمل در کنار تخت آماده نمایید. شما نیازمند دستکش، محافظ چشم، تورنیکه غیرلاتکس، محلول ضدعفونی کننده با پایه کلرهگزیدین، گاز استریل ۲×۲، محلول سالین، یک نوار چسب و یک پانسمان مسدودکننده شفاف، یک کاتتر با اندازه مناسب (که از شماره ۱۴ تا شماره ۲۴ می‌تواند متغیر باشد)، یک سرم همراه با ست سرم و ظرف مخصوص وسایل نوک تیز هستید. یک ماده بی‌حس کننده موضعی را می‌توان در صورتی که کاتتر شماره ۲۰ یا بزرگ‌تر باشد مورد استفاده قرار داد.
● نوع و اندازه کاتتر
کاتترهای زیادی وجود دارند که از نظر شکل، طول و مکانیسم‌های حفاظتی متغیرند. مکانیسم‌های حفاظتی متفاوتی برای به حداقل رساندن احتمال فرورفتن سهوی سوزن به بدن ایجاد شده‌اند. سوزن‌ها همیشه باید به طور مناسبی در ظرف مخصوص وسایل نوک تیز دور انداخته شوند
اندازه کاتتر مورد استفاده به موقعیت بالینی بستگی دارد. کوچک‌ترین کاتتر موثر باید مورد استفاده قرار گیرد. زیرا کاتترهای کوچک موجب ایجاد مقاومت کمتری در مقابل جریان خون در اطراف کانول می‌شوند و با عوارض کمتری همراه هستند. کاتترهای بزرگ، نظیر کاتترهای شماره‌های ۱۴ و ۱۶ در موقعیت‌های حاد برای احیا با مایع کاربرد دارند. متغیرهای دیگری که ممکن است بر روی اندازه کاتتر مورد استفاده تاثیر داشته باشند شامل اندازه رگ (وابسته به سن)، نیاز به تجویز با فشار دوزهای یکباره مواد حاجب یا داروها و ویسکوزیته مایع تزریق شده هستند.
● آمادگی
نحوه عمل را برای بیمار شرح دهید و هر گونه پرسش خاص یا نگرانی را مورد توجه قرار دهید. درباره عوارض بالقوه‌ای نظیر خونریزی، کبودی و عفونت با بیمار بحث نمایید. شما باید در هنگام جایگذاری کاتتر وریدی محیطی از اصول حفاظتی استاندارد پیروی کنید.
● وضعیت‌ بیمار
هنگامی که محل انتخابی در اندام فوقانی بیمار است، وی باید در وضعیت خوابیده به پشت قرار داده شود و بازوی بیمار تکیه‌گاه داشته باشد. برای کانولاسیون وریدی موفقیت‌آمیز، یک وضعیت راحت برای فرد عمل کننده و نوردهی مناسب حایز اهمیت است.
● نحوه عمل
تورنیکه را ۱۰-۸ سانتی‌متر بالاتراز محل ورودی هدف با یک نیم‌گره ببندید. تورنیکه را همسطح پوست قرار دهید و دو سر آن را نزدیک کنید و از روی یکدیگر عبور دهید. دوسر تورنیکه را بکشید و با یک انگشت، یک سر تورنیکه را به زیر حلقه برانید به طوری که انتهای این سر به سمت مخالف محل ورود سوزن باشد.
در هنگام ارزیابی یک ورید برای کانولاسیون، وریدهای در دسترس را مشاهده و لمس کنید. به آرامی اندام را بچرخانید یا زاویه نور را تنظیم کنید تا حدود رگ مورد نظر بهتر آشکار گردد. به منظور لمس یک رگ، نوک یک یا دو انگشت خود را بر روی رگ قرار دهید و به آرامی فشار وارد کنید. فشار را بردارید و بازگشت ورید را در مرحله پرشدن مجدد مشاهده و احساس کنید.
هنگامی که ورید مورد نظر را انتخاب کردید، محل را با محلول ضدعفونی کننده حاوی کلرهگزیدین و با حرکت جلو و عقب تمیز نمایید. اجازه دهید تا محل کاملا خشک شود. ناحیه را دوباره لمس نکنید.
در صورتی که از یک کاتتر با شماره بزرگ استفده می‌کنید، می‌توان محل را با یک تزریق موضعی، کرم موضعی یا با بی‌حسی سرمایشی (aisehtsenaoyrc) با اتیلن گلیکول بی‌حس کرد.
به منظور آماده‌سازی کاتتر، سوزن فلزی و کانول پلاستیکی را از نظر هر گونه آسیب یا آلودگی مورد بررسی قرار دهید. پوشش کانول پلاستیکی را بچرخانید تا مطمئن شوید که به آسانی از سوزن فلزی جدا می‌شود. نوک کانول را روی سطح اریب نوک سوزن فلزی حرکت ندهید چراکه ممکن است انتهای کانول آسیب ببیند.
وریدهای سطحی به راحتی جابه‌جا می‌شوند و لازم است که آنها را ثابت نمود. از دست غیرغالب خود برای اعمال کشش به پوست دیستال محل سوراخ کردن ورید استفاده کنید. در صورتی که کاتتر در سطح پشتی دست جایگذاری می‌شود، دست بیمار را با دست غیرغالب خود بگیرید به طوری که انگشتان شما زیر کف دست بیمار قرار گیرند. دست بیمار را به سمت پایین بکشید تا مچ خم شود و از شست خود برای سفت و کشیده نگه داشتن پوست دست بیمار کمک بگیرید. در صورتی که یک ورید ناحیه ساعد انتخاب شده است، با دست غیرغالب خود ساعد بیمار را بگیرید و انگشت شست خود را روی پوست دیستال محل سوراخ شدن ورید قرار دهید و آن را به سمت پایین بکشید. همواره و در سرتاسر عمل دست بیمار را محکم بگیرید.
دست غالب خود، کاتتر را در حالتی که انتهای ست سرم اریب آن به سمت بالا است، با زاویه ۳۰-۵ درجه از میان پوست به داخل ورید وارد کنید. زاویه مورد استفاده برای ورود به ورید وابسته به عمق ورید است. برای وریدهای سطحی به زاویه کمتری نیاز است.
کاتتر را خیلی عمیق وارد نکنید زیرا احتمال سوراخ شدن دیواره مقابل (دورتر) ورید وجود دارد. هنگامی که کاتتر وارد ورید شد، مراقب و نظاره‌گر پس زدن خون که به آرامی محفظه کاتتر را پر می‌کند باشید.
وقتی سوزن فلزی و کانول پلاستیکی در مجرا قرار دارند،‌ کاتتر را پایین آورید تا موقعی که تقریبا به موزات پوست قرار گیرد. انتهای کاتتر را با انگشتان شست و اشاره دست غالب خود بگیرید. همچنان کشش را بر ورید و پوست اعمال کنید، سوزن را ثابت نگه دارید و با دقت کاتتر را به داخل ورید به جلو برانید.
هنگامی که کاتتر به طور کامل وارد ورید شد، تورنیکه را باز کنید. به منظور جلوگیری از اتلاف خون از محفظه باز کانول پلاستیکی در هنگام خارج کردن سوزن، مستقیما بر روی ورید و پروگزیمال به انتهای کاتتر فشار وارد نمایید و یک گاز را زیر محفظه کانول قرار دهید. سوزن فلزی را از کانول پلاستیکی خارج کنید و آن را درون ظرف مخصوص وسایل نوک تیز قرار دهید.
هیچ‌گاه تلاش نکنید تا سوزن فلزی را مجددا داخل کانول پلاستیکی وارد کنید. انجام چنین کاری ممکن است سبب پاره شدن کانول پلاستیکی و آزاد شدن تکه‌هایی از آن درون جریان خون شود و به آمبولی احتمالی منجر گردد.
اطمینان حاصل کنید که تورنیکه باز شده است و با پر کردن کانول با نرمال سالین باز بودن آن را مورد تایید قرار دهید. حجم مورد استفاده به اندازه ورید و شماره کاتتر بستگی دارد. بررسی کنید که هیچ‌گونه تورم، قرمزی، نشت یا ناراحتی در اطراف محل ورود وجود نداشته باشد.
ست سرم را به کانول متصل نمایید و تزریق مایع را آغاز کنید. ایده‌آل آن است که شما کانول را با یک پانسمان مسدودکننده شفاف که برروی محفظه کانول قرار می‌گیرد ثابت و محکم نمایید. مطمئن شوید که محفظه کانول واضحا از ورای پانسمان دیده می‌شود و پایش آن آسان است.
پس از ثابت کردن کانول با نوار چسب، ست سرم را حلقه کنید و آن را دور از محل ورود ثابت نمایید. حلقه کردن لوله از جابجایی اتفاقی کانول پیشگیری می‌کند، نیاز به دستکاری کانول را کاهش می‌دهد و خطر آلودگی یا آسیب وریدی را کم می‌کند. توصیه می‌شد که تاریخ جایگذاری کانول بر روی پانسمان نوشته شود تا تعیین مدت زمان باقی ماندن کانول در محل آسان گردد. به منظور کاهش احتمال عفونت، اندیکاسیون‌های کاتتریزاسیون ورید محیطی را به طور مداوم مرور کنید و در کوتاه‌ترین زمان ممکن کانول را خارج نمایید.
● رفع مشکل
هنگامی که مشاهده یک ورید یا تشخیص آن با لمس مشکل است، از چندین روش می‌توان برای افزایش ـ اتساع آن استفاده نمود. این روش‌ها عبارتند از:
ـ پایین آوردن بازو زیر سطح قلب،
ـ ضربه زدن آرام بر روی ورید،
ـ وادار کردن بیمار به باز و بسته کردن مکرر مشت خود و به کارگیری کمپرس گرم روی محل انتخابی به منظور افزایش اتساع عروق.
ترانس ایلومیناسیون یا سونوگرافی نیز ممکن است به منظور کمک به پیدا کردن یک ورید مورد استفاده قرار گیرند.
در صورتی که نوک سوزن وارد رگ شده باشد ولی خود کانول هنوز وارد نشده باشد ممکن است خون به داخل فضای کانول پس بزند. از این مشکل می‌توان با کاهش زاویه کاتتر و جلو بردن سوزن در داخل ورید به اندازه چند میلی‌متر اجتناب نمود.
یک دریچه درون ورید ممکن است از جلو رفتن کاتتر وارد شده ممانعت به عمل آورد. در صورت وقوع چندین حالتی، محفظه کانول را در محل نگه دارید، تورنیکه را باز کنید و لوله ست سرم را به کانول متصل نمایید. مایع در حال جریان در داخل ورید ممکن است دریچه رگ را باز کند و اجازه وارد شدن کامل را به کانول بدهد.
گاهی هنگامی که کاتتر خارج از ورید قرار دارد یا وقتی که کاتتر دیواره مقابل ورید را سوراخ کرده است، به جلو راندن کاتتر امکان‌پذیر است. هر کدام از این موقعیت‌ها ممکن است سبب درد و تورم در محل ورود شوند چراکه مایعات داخل وریدی به داخل بافت زیرجلدی وارد می‌شوند.در صورت وقوع این حالت، کانول را باید به طور کامل بیرون کشید و یک کانول دیگر را در یک محل دیگر وارد نمود.
هنگامی که تلاش برای جایگذاری کانول ناموفق است، تلاش‌های بعدی باید در وریدی پروگزیمال به محل سوراخ اولیه انجام گیرد.
● عوارض
شایع‌ترین عوارض ناشی از جایگذاری کانول وریدی عبارت‌اند از: درد، کبودی، عفونت باکتریایی، نشت مایع به خارج از رگ، فلبیت، ترومبوز، آمبولی و آسیب عصب. روش استریل مناسب و انتخاب کاتتر با اندازه مناسب ممکن است عوارض را برطرف سازد.
از تجویز مناسب و کافی مایع اطمینان حاصل کنید یا کانول را با سالین شستشو دهید تا از عوارض وخیم‌تری چون ترومبوز و آمبولی پیشگیری شود.

ترجمه: دکتر احسان مهدی‌زاده
منبع:
Ortega R, et al. Peripheral intravenous cannulation. New England Journal of Medicine November ۲۰, ۲۰۰۸; ۳۵۹: e۲۶.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی