در غم دارو

یک روز کیفیت داروهای ایرانی زیر سوال می‌رود و روز دیگر قاچاق دارو مطرح می‌شود. مصرف بی‌رویه دارو هم که همیشه مطرح است. خلاصه برای ما روزنامه‌نویس‌ها هم دارو سوژه آب و نان‌داری است.
تقریبا خانواده‌ای نیست که به طور روزانه مصرف‌کننده دارو نباشد. دارو در نظام سلامت مردم جایگاه ویژه‌ای دارد. به همین علت باید به دارو مثل نان و آب نگاه شود. درست یا غلط، هر بیماری که به پزشک مراجعه می‌کند، از پزشک خود انتظار دارد. برایش دارو تجویز کند.
اگرچه این پندار کاملا غلط است، ولی به عنوان یکی از واقعیت‌های نظام سلامت کشورمان مطرح است. سالانه میلیون‌ها دلار صرف خرید انواع مواد اولیه و جنبی لازم برای ساخت و تهیه دارو می‌شود؛ ولی با وجود تمامی برنامه‌ریزی‌های به عمل آمده، هنوز هم در بسیاری موارد با کمبود اقلام دارویی در کشور مواجه هستیم.
● پزشکی سرخود
یکی از بزرگ‌ترین معضلات فرهنگی بخش دارو خوددرمانی است. درخواست داروی بدون نسخه در بیشتر موارد به دلیل نداشتن اطلاعات دارویی فرد مصرف‌کننده به پدید آمدن عوارض جانبی متعدد در وی منجر می‌شود.
بالا بودن نرخ ویزیت پزشک یا به عبارت بهتر، استطاعت مالی نداشتن افراد در پرداخت ویزیت، شلوغ بودن مطب پزشک، کامل ندادن یا مشابه دادن داروها از سوی داروخانه‌ها و موجود نبودن داروهای تجویز شده از سوی پزشک باعث می‌شود بیماران مستقیما به داروخانه مراجعه و داروی بدون نسخه و براساس تشخیص خود را تقاضا کنند. داروسازان جزیی از چرخه معیوب مصرف خودسرانه دارو هستند. اگرچه آنان تجویزکننده دارو نیستند، ولی می‌توانند در مصرف بی‌رویه دارو دخالت داشته باشند.
براساس قانون، داروسازان مجاز هستند برخی داروها را (پس از کسب اطلاعات لازم) به اندازه مصرف ۲ روز بدون نسخه در اختیار بیماران قرار دهند. به این ترتیب آنان می‌توانند با دقت نظر بیشتر جلوی مصرف بی‌مورد را بگیرند.
در حال حاضر، بیشتر افراد در مراجعه اول یا دوم به داروخانه می‌توانند داروی مورد نظر خود را بدون نسخه و در تعدادی که مورد نظرشان است، تهیه کنند. در داروخانه‌ها هنگام پیچیدن نسخه بیماران مبلغی به عنوان حق فنی از بیمار گرفته می‌شود که در ازای آن داروسازان باید نسخه را از نظر تداخل دارویی کنترل کنند و در صورت مشاهده موردی آن را به پزشک معالج بیمار اطلاع دهند.
همچنین باید در زمینه عوارض دارو و نحوه مصرف آن توضیحات لازم را به بیمار بدهند؛ اما در حال حاضر، داروسازان فقط به عنوان یک فروشنده در داروخانه‌ها کار می‌کنند و متاسفانه برخی از آنان تنها به فکر فروش بیشتر خود هستند.
● ارزان‌ها بیمه‌اند
بحث بیمه داروها از مشکلات اصلی نظام دارویی کشور است. بیمه به عنوان یک اصل، همواره پرداخت کمترین قیمت دارو را در دستور کار خود دارد .این امر هم ناشی از سیاست نظام اقتصادی بیمه در این زمینه است.
پیامد این سیاست تحت پوشش بیمه قرار گرفتن داروهای ارزان قیمت (و احتمالا با کیفیت پایین‌تر) است. این سیاست باعث می‌شود مردم طبقه‌‌بندی شوند. افرادی که پول دارند، داروهای گران‌قیمت و با کیفیت بالا تهیه کنند و آن دسته از مردم که پول تهیه داروهای آزاد را ندارند، به سراغ بیمه و داروهای با کیفیت پایین و ارزان بروند.
البته همیشه این طور نیست که داروهای گران قیمت از کیفیت بالایی برخوردار باشند. چه‌بسا داروهای خارجی به اعتبار کشور تولیدکننده وارد بازار دارویی کشور می‌شود، اما از کیفیت آن اطلاعی وجود ندارد اما مشکل بیمه و دارو به این امر ختم نمی‌شود.
● دارویی که بیمه نیست‌
تحت پوشش نبودن داروهای گران‌قیمت از سوی سازمان‌های بیمه‌گر یکی دیگر از انتقادهای همیشگی بیمه شدگان است.
واضح است که تعیین داروهای تحت پوشش بیمه فرآیند علمی و بیمه‌ای پیچیده‌ای است و اضافه شدن یا حذف یک دارو از فهرست داروهای بیمه‌ای نیازمند زمان است؛ زیرا ممکن است یک داروی جدید در واقع مشابه داروهای قبلی باشد و تنها قیمتی بالاتر داشته باشد.
از سوی دیگر، بیمه یک صنعت است که باید اقتصاد خود را در نظر بگیرد ولی این صنعت در عین حال یک صنعت سلامت‌نگر است و دغدغه سلامت مردم را دارد. با این وجود، نمی‌توان فرآیندهای بیمه‌ای را بدون کار کارشناسی دقیق انجام داد.
البته از این مطلب هم نگذریم که در مواردی پزشکان کم‌لطفی می‌کنند و در حالی که با اثربخشی برابر می‌توانند داروی ارزان‌تر را تجویز کنند، به سوی داروی جدیدتر و گران‌تر می‌روند.
متاسفانه سیاست‌های متناوب و متفاوت مسوولا‌ن دارو و بیمه موجب بی‌ثباتی در تجویز و مصرف دارو می‌شود. دارویی از فهرست بیمه حذف، دارویی افزوده و داروی دیگری گران می‌شود. این عوامل در نوشتن اقلام دارویی در نسخه‌ها تاثیر می‌گذارد و این تفاوت‌ها در درمان بیماری‌ها باعث تغییرات مداوم در داروهای تجویزی می‌شود.
● قاچاق دارو
دارو به عنوان یک نیاز اساسی همگانی، یک کالای راهبردی و محصول مشمول یارانه در کشورمان، ارزش و اهمیت ویژه‌ای دارد. در حال حاضر، داروهای یارانه‌ای با قیمتی بسیار پایین‌تر از قیمت بین‌المللی در بازار کشور عرضه می‌شوند و این امر سبب شده است به علت تفاوت قیمت دارو در داخل و خارج از کشور، دارو از کشور به صورت قاچاق خارج شود و با وجود واردات دارو بیش از نیاز واقعی در برخی موارد دسترسی بیماران به داروهای موردنیاز با مشکل مواجه است.
مسوولان اجرایی اظهار می‌کنند که بیش از ۲۵ سال است که به منظور کنترل دقیق در توزیع و جلوگیری از قاچاق، این داروها در مراکز خاصی نظیر داروخانه‌های کانون هموفیلی، مرکز پیوند کلیه، داروخانه‌های دانشکده داروسازی تهران، جمعیت هلال احمر و برخی داروخانه‌های منتخب خصوصی توزیع می‌شود ولی این مراکز عملا نتوانسته‌اند اقدام موثری در زمینه کنترل و نظارت دقیق بر تجویز متناسب با نیاز، جلوگیری از تهیه نسخه‌های جعلی، ممانعت از تحویل دارو به صورت تکراری و نهایتا جلوگیری از قاچاق داروها انجام دهند.
روش‌های اجرایی نامناسب، فقدان بانک اطلاعاتی از مصرف‌کنندگان و حتی توزیع‌کنندگان، نداشتن نظارت موثر، دستاوردهای وسوسه‌انگیز و نسبتا راحت قاچاق دارو، پویا نبودن صنعت دارویی داخل کشور، فقدان سازوکارهای اجرایی انعطاف‌پذیر در وزارتخانه‌های متولی این امر، آمادگی نداشتن و کندی سازمان‌های اجرایی در ایجاد پدیده قاچاق داروهای مشمول یارانه نقش دارند، اما نبود عزم جدی در مبارزه با قاچاق این داروها اهمیت قابل ملاحظه‌ای دارد.
● قاچاق در ویترین
معاون دارویی وزارت بهداشت معتقد است که در ابتدای‌ سال ۸۴، داروهای قاچاق در ۹۰ درصد داروخانه‌های کشور وجود داشت؛ اما در حال حاضر ۹۰ درصد داروخانه‌ها عاری از این مواد هستند. اما نگاهی به داروخانه‌های سطح شهر گویای واقعیتی دیگر است.
وقتی از صاحبان داروخانه درخصوص فروش داروهای غیرمجاز می‌پرسیم، با پاسخی مشابه روبه‌رو می‌شویم. داروخانه‌داران معتقدند بسیاری از داروهایی که به داروی قاچاق معروف هستند؛ در واقع یا داروی تقویتی و مکمل هستند یا داروهایی که مشابه داخلی ندارند یا اگر دارد، کیفیت داروی خارجی را ندارند.
به همین علت، پزشک نوع خاص دارو را که در فهرست رسمی دارویی کشور نیست، تجویز می‌کند و بیمار هم به هر طریق دارو را به دست می‌آورد؛ حتی اگر در داروخانه پیدا نشود، آن دارو را در سوپرمارکت و فروشگاه‌های توزیع داروهای گیاهی جستجو می‌کند. گویی توزیع این اقلام در دیگر نقاط مجوزی بر توزیع این گروه از داروها در داخل داروخانه است.
● تجویز و مصرف غیرمنطقی‌
تجویز و مصرف غیرمنطقی دارو از چالش‌های جدی نظام درمان و داروی کشور است. گاهی دیده می‌شود داروی خاصی در مقطعی در کشور کم می‌شود. در بسیاری از موارد مشابه دارو در بازار وجود دارد؛ اما به علت اصرار پزشکان به تجویز دارویی خاص مشکل برای بیماران به وجود می‌آید.
بسیاری از مردم به دلایل مختلف تنها راه درمان را استفاده از دارو می‌دانند و حتی در پاره‌ای اوقات آن را محدود به مصرف شکل خاصی از دارو، مثلا داروی تزریقی می‌دانند. این افراد در مراجعه به پزشک درخواست داروی تزریقی یا داروهای خاصی را می‌کنند که به تشخیص خودشان برای درمان آنها موثر است.
طبیعی است که این نوع تفکر و این روش مقابله با بیماری، پزشک را وادار به نوشتن اقلام زیادی دارو می‌کند که مسلما در افزایش مصرف دارو نقش عمده‌ای دارد.
در سال ۸۷ برای مقابله با این چالش برنامه‌های مشخصی تدوین شده است و برای نخستین بار معاونت آموزشی و معاونت درمان دانشگاه‌ها در امر ارزیابی نسخ پزشکی دخیل شده‌اند تا به این ترتیب از میزان تجویز و مصرف نابجای دارو در جامعه پزشکی و مردم جلوگیری شود.
● مراجعه‌های مکرر
بارها دیده شده که بیمار با مراجعه به پزشک و پس از گذشت یک یا ۲ روز مصرف دارو و بهبود نیافتن، مجددا به پزشک دیگری برای مداوا مراجعه می‌کند. در این مراجعات مکرر به پزشکان گوناگون برای درمان یک بیماری، ممکن است پزشکان از داروهای تجویز شده در معالجه قبلی بی‌اطلاع باشند (که البته زیاد هم این اتفاق رخ می‌دهد) و این امر باعث تضاد اثر داروها با یکدیگر و در نهایت ایجاد مشکل برای بیمار شود. علاوه بر این مراجعات مکرر مصرف دارو را نیز افزایش می‌دهد.
شاید اگر رسانه‌ها این مساله را به مردم گوشزد کنند که پیش از مصرف کامل دارو از مراجعه مجدد به پزشک خودداری کنند، در مصرف بی‌رویه و نابجای دارو موثر باشد. حتی برخی توصیه می‌کنند این‌گونه مسائل در کتاب‌های درسی دانش‌آموزان گنجانده شود تا عامل موثری در کاهش مصرف بیش از حد دارو باشد.
● ایرانی بد نیست‌
یکی دیگر از چالش‌های مهم نظام دارویی کشور بی‌اعتنایی پزشکان و مردم به داروهای ایرانی است. با این‌که یکی از سیاست‌های مهم وزارت بهداشت در سالیان اخیر حمایت از تولید داروهای داخلی و اعتمادسازی در میان مردم درخصوص کیفیت بالای داروهای ایرانی است؛ اما هنوز توفیق چندانی در این امر نیافته است.
کیفیت داروهای ایرانی و خارجی و میزان تاثیرگذاری آن بحثی ۳۰ ساله در کشور است و پزشکان نیز هرکدام دیدگاه خاصی در این باره دارند، هرچند بیشتر پزشکان باوجود برخی انتقادها، استفاده از داروهای با کیفیت ایرانی را در دستور کار خود دارند اما متاسفانه برخی پزشکان گمان می‌کنند تجویز داروهای خارجی و غیرمجاز به جای داروهای مجاز ایرانی، ارزش کار آنها را بالا می‌برد و به نوعی به درمان آنها اعتبار می‌بخشد.
در حالی که بیشتر این داروها از طریق قاچاق وارد کشور می‌شود، محل، شرایط تولید و نحوه نگهداری، جابه‌جایی و حتی تاریخ اعتبارشان مشخص نیست و درصد قابل‌توجهی از آنها نیز تقلبی هستند.به لحاظ فرهنگی، ذهنیت خاصی در میان مردم درباره کالاهای خارجی وجود دارد و ناخودآگاه بیشتر مردم به استفاده از کالای خارجی رغبت بیشتری دارند.
واقعیت این است که داروهای ایرانی از نظر کیفیت در حد استاندارد هستند. یعنی حداقل کیفیت لازم را دارند. واقعیت دیگر این است که داروهای ایرانی در مقایسه با برخی داروهای خارجی که در شرکت‌های بزرگ و مادر داروسازی جهان تولید می‌شوند ، کیفیت پایین‌تر و برای رسیدن به کیفیت مطلوب و عالی راه‌ درازی را در پیش دارند اما این دلیل نمی‌شود که فکر کنیم هر دارویی که از خارج، حتی از کشور بنگلادش و هند وارد شود، بهتر از داروی ایرانی است

علی اخوان بهبهانی‌

منبع : روزنامه جام‌جم