ارزش تشخیصی زمان اندازه‌گیری کراتین کیناز سرم بعد از تشنج تونیک – کلونیک ژنرالیزه

● مقدمه:
حملات تونیک کلونیک ژنرالیزه شایعترین شکل حملات صرع هستند. تشخیص تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه با مشاهده نوع حمله، شرح حال و یافته‌های پاراکلینیک (الکتروانسفالوگرام) آسان است اما افتراق آن از تشنج کاذب، سنکوب و حمله گذرای ایسکمیک گاهی اوقات مشکل می‌باشد.
تعیین سطح سرمی پرولاکتین بعد از حمله در تعدادی از موارد کمک‌کننده است. تعیین سطح سرمی کراتین کیناز (CK) بعد از حمله می‌تواند در تشخیص افتراقی تشنجهای تونیک کلونیک ژنرالیزه کمک کند. هدف این مطالعه ارزیابی میزان CK سرم بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه و بهترین زمان اندازه‌گیری آن بعد از یک حمله می‌باشد.
● روش کار:
در این مطالعه مقطعی، ۵۰ بیمار مبتلا به تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بررسی قرار گرفتند. نمونه خون بیماران جهت اندازه‌گیری CK در ساعت ۱، ۶، ۲۴ و ۷۲ ساعت پس از حمله به آزمایشگاه ارسال شد و نتایج با استفاده از آزمونهای t و آنالیز واریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● نتایج:
میانگین میزان CK سرم در ۵۰ بیمار مراجعه‌کننده به اورژانس بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه در چهار نوبت ۱، ۶، ۲۴ و ۷۲ از حداکثر مقدار زمان بالاتر بود. در تمامی زمانهای اندازه‌گیری بجز ۷۲ ساعت بعد از حمله سطح آنزیم با حداکثر نرمال آن تفاوت آماری معنی‌داری داشت (۰۵/۰P<).
● نتیجه‌گیری:
اندازه‌گیری میزان CK سرم می‌تواند یک آزمون مفید در تشخیص بیماران مبتلا به تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه باشد و اندازه‌گیری آن تا ۲۴ ساعت بعد از حمله ارزش تشخیصی بیشتری را خواهد داشت.
● مقدمه:
صرع یک اختلال سیستم عصبی ناشی از تخلیه الکتریکی شدید و ناگهانی سلول‌های عصبی است. این بیماری شایعترین بیماری اعصاب در اطفال و یکی از شایعترین بیماری‌های اعصاب در بزرگسالان است. صرع بر حسب تقسیم‌بندی بین‌المللی انواع مختلف دارد که یکی از شایعترین آنها نوع تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه می‌باشد. تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و آزمون‌های پاراکلینیک خصوصاً نوار مغزی (EEG) تشخیص داده می‌شود. اختلالات دیگری از قبیل غش، تشنج کاذب و حمله گذرای ایسکمیک در تشخیص افتراقی تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه قرار می‌گیرند که درمان آنها متفاوت می‌باشد .تشخیص افتراقی تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بویژه در اورژانس ها بسیار مهم می‌باشد و باید برای تشخیص به راههای متعدد توسل جست. یکی از پارامترهای پیشنهادی، اندازه‌گیری آنزیم کراتین کیناز(CK) سرم می‌باشد که افزایش آن بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه اثبات شده است اما یک تست اختصاصی نیست Lahat و همکارانش در سال ۱۹۸۹ افزایش CK سرم را در کودکان بدنبال تشنج تب‌دار ثابت کردند .در مطالعات دیگر در بزرگسالان که به مقایسة CK بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه و حملات شوک وازوواگال و بدنبال آن کاهش سطح هوشیاری پرداخته‌اند، مشخص شده است که بطور معنی‌داریCK بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بالاتر بوده است.
سطح سرمی این آنزیم در بسیاری از افراد بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بالا می‌رود اما سؤال اینجاست که در چه زمانی بعد از حمله، اندازه گیری CK ارزش تشخیصی بیشتری دارد. لذا مطالعه حاضر با هدف پاسخ به این سؤال طراحی و اجرا شده است.
● روش کار:
مطالعه بصورت مقطعی در اورژانس بیمارستان شفا کرمان انجام پذیرفت. تعداد ۵۰ بیمار مبتلا به تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه که بیماری آنها توسط شرح حال، معاینه فیزیکی و EEG ثابت شده بود به روش غیر احتمالی و متوالی وارد مطالعه شدند.
بیمارانی که معیارهای زیر را داشتند با وجود صرع از مطالعه خارج شدند:
▪ سکته قلبی
▪ دیستروفی‌های عضلانی
▪ میوپاتی‌ها
▪ ترومای اخیر به عضلات
▪ دلیریوم ترمنس
▪ آمبولی ریه
▪ سندرم نورولپتیک بدخیم
▪ تزریق عضلانی در هفته گذشته
سپس کلیه بیماران توسط متخصص مغز و اعصاب معاینه شده و اطلاعات دموگرافیک از قبیل سن، جنس، سابقه بیماری و داروهای مصرفی بیمار از همراهان سوال شد. نمونة خون بیمار جهت اندازه‌گیریCK سرم در نوبت‌های ۱ ساعت، ۶ ساعت، ۲۴ ساعت و ۷۲ ساعت بعد از شروع حمله به آزمایشگاه ارسال ‌شد. تمامی آزمایشات در آزمایشگاه بیمارستان شفا توسط کیت آزمایشگاهی شرکت پارس آزمون اندازه‌گیری شد، دامنه نرمال CKتوسط این کیت mu/ml۱۹۰-۲۴ محسوب می‌شود. داده ها پس از جمع‌آوری به کمک کامپیوتر و بسته نرم افزارآماری SPSS و با کمک آزمون‌های آماری t-test، آنالیز واریانس و ضریب همبستگی پیرسون مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. در تمامی آزمونها سطح زیر ۰۵/۰ معنی‌دار فرض شد.
● نتایج:
در مجموع از ۵۰ بیمار مبتلا به صرع با تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه، ۳۳ نفر (۶۶%) مرد و ۱۷ نفر (۳۴%) زن بودند. میانگین سنی نمونه های مورد مطالعه ۸/۱۸ ± ۶/۳۱ سال (mean ± SD ) بود. بین میانگین سنی در زن و مرد اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت. میانگین CK در ساعات ۱، ۶، ۲۴ و ۷۲ بعد از حمله از حداکثر مقدار نرمال بالاتر بود. این اختلاف فقط در ساعات ۱، ۶ و ۲۴ معنی‌دار بود (۰۵/۰P<) و CK در ۷۲ ساعت بعد از حمله با حداکثر مقدار طبیعی تفاوت آماری معنی‌داری نداشت (جدول شماره ۱).
آنالیز واریانس اختلاف معنی‌داری را بین اندازه گیری در ساعت های ۱، ۶، ۲۴ و ۷۲ نشان نداد.
در بررسی همبستگی بین CK در ساعات مختلف بین تمامی اندازه‌ها همبستگی معنی‌دار در حد قوی وجود داشت که در جدول شماره ۲ آورده شده است.
بین میزان CK در ساعات مختلف و جنسیت بیماران نیز اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت. هیچ ارتباط آماری معنی‌داری بین سن و میزانCK وجود نداشت.
بین میزان CKدر ساعات مختلف و طول مدت بیماری و همچنین طول مدت حمله اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت.
جدول شماره ۱- میانگین CK در ساعات ۱، ۶، ۲۴ و ۷۲ بعد از حملات تونیک کلونیک در بیماران مورد مطالعه
آزمون t یک نمونه‌ای در مقابل حداکثر نرمال CK از کیت مورد آزمایش که mu/ml ۱۹۰ = CK بود، انتخاب شد.
جدول شماره ۲- ضریب همبستگی میان CK اندازه‌گیری شده در ساعات مختلف در بیماران صرعی تحت مطالعه
● بحث و نتیجه‌گیری:
تشخیص تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه از انواع سنکوپ یا تشنج کاذب، از نظر کلینیکی بسیار با اهمیت می‌باشد. CK آنزیمی است که در تشخیص MI و میوپاتی‌ها و میوزیت‌ها کمک فراوانی می‌نماید . مطالعات مختلف ثابت کرده اند در طی تخلیه مغزی در هنگام حملات صرعی خصوصاً تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه میزان CK سرم افزایش می‌یابد اما در مورد بهترین زمان اندازه گیری CK بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه اختلاف نظر وجود دارد. مطالعه ما نیز نشان داد که سطح CKبعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه افزایش می‌یابد و این افزایش میزان تا ۲۴ ساعت بعد از حمله معنی‌دار است اما تفاوتی بین زمان‌های اندازه گیری وجود ندارد و تا ۲۴ ساعت بعد می‌توان CKافزایش یافته را در سرم بیماران مبتلابه تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه چک کرد. Libman و همکارانش بهترین زمان اندازه گیری CK را ۳ ساعت بعد از حملات ذکر کرده‌اند که این زمان بیشترین حساسیت را داشته است. مطالعه‌ای بر روی بچه‌ها با تشنج تب‌دار نیز نشان داد که سطح CK، ۲۴ ساعت بعد از حمله بالاتر از یک ساعت بعد از حمله بوده و حساسیت آن در ۲۴ ساعت بعد افزایش یافته است .مطالعهNeufeld و همکارانش در سال ۱۹۹۷ نیز افزایش CK سرم به اندازه mu/ml۱۵ را بدنبال تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه، نسبت به بیمارانی که دچار سنکوپ وازو واگال شده بودند معنی دار نشان داده و بیان کرده که افزایش CK در روزهای اول و دوم ارزش تشخیصی بیشتری دارد .در جمع بندی مطالعات فوق بنظر می رسد که ارزش تشخیصی CKاز چند ساعت بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه تا ۲۴ ساعت بهترین ارزش تشخیصی را دارد. همانطور که در مطالعه ما نیز در ساعات ۶ و ۲۴ CK بالاترین میزان را داشته است.
گرچه از تمامی مطالعات این نتیجه حاصل شده که افزایش CK بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه معنی دار است، اما این سؤال مطرح می‌شود که آیا حرکات تونیک کلونیک باعث آسیب عضلانی و افزایش CK خواهد شد یا مکانیزم دیگری دخیل است. مطالعات قبلی با این پیش‌زمینه گروه‌های مختلفی از جمله تشنج کاذب، سنکوپ وازوواگال و از دست دادن گذرای هوشیاری را که احتمال آسیب‌های عضلانی در این اختلالات نیز وجود دارد، بعنوان گروه کنترل مدنظر گرفته‌اند اما در مقایسه باز هم CK در گروه حملات تونیک کلونیک افزایش معنی‌داری داشته است .
مطالعه ما با هدف تعیین بهترین زمان اندازه‌گیری CK سرم بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه انجام شد. نتایج مطالعه ما مانند مطالعات دیگر نشان داد که بعد از تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه میزان CK سرم بطور معنی داری افزایش می‌یابد و بهترین زمان اندازه‌گیری تا ۲۴ ساعت بعد از حملات می‌باشد.

دکتر ناصر زنگی آبادی ۱ دکتر حسینعلی ابراهیمی ۲
۱ متخصص بیماریهای مغز و اعصاب ۲دانشیار گروه داخلی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
مجله پزشکی هرمزگان سال نهم شماره سوم پاییز ۸۴ صفحات ۱۹۰ - ۱۸۷
منابع ۱. Adams RD. Victor M , Ropper AH . Principles of neurology, ۶th ed. NewYork: Mc Graw Hill;۱۹۹۷
۲. Pedley TA , Bazil CW , Morrell MJ . Epilepsy. In: Merritt HH,Lewis RP,eds. Merrit’s Neurology, ۱۰th ed, Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins ;۲۰۰۰: ۸۱۳-۸۳۲.
۳. Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsies. In: Bradley WG, Daroff RB. Fenichel GM, Marsden CD,eds. Neurology in clinical practice. ۳rd ed. Boston: Butterworth - Heinemann ; ۲۰۰۰:۱۷۴۵-۱۷۸۰.
۴. Chesson AL, Kasarskis EJ, Small VW. Postictal elevation of serum creatine kinase level. Arch Neurol. ۱۹۸۳;۴۰(۵):۳۱۵-۳۱۷.
۵. Holtzman D, Meyers R, Khait I, Jensen F. Brain creatine kinase reaction rates and reactant concentrations during seizures in developing rats. Epilepsy Res. ۱۹۹۷;۲۷(۱):۷-۱۱.
۶. Glotzner FL, Planner M, Gaab M. Creatine kinase in serum after grandmal seizures. Eur Neurol. ۱۹۷۹; ۱۸(۶):۳۹۹-۴۰۴.
۷. Wyllie E, Lueders H, Pippenger C, Van Lente F. Postictal serum creatine kinase in the diagnosis of seizure disorders. Arch Neurol. ۱۹۸۵;۴۲(۲):۱۲۳-۱۲۶.
۸. Lahat E , Eshel G , Heyman Bar J,Katz Y,Aladjem M. Elevated serum creatine kinase following febrile seizures. Clin Pediatr. ۱۹۸۹. ۲۸(۱۰):۴۴۹-۴۵۱.
۹. Libman MD, Coupal L, Grover SA, Potvin L. Seizure vs. syncope: measuring serum creatine kinase in the emergency department. J Gen Intern Med. ۱۹۹۱; ۶ (۵):۴۰۸-۴۱۲.
۱۰. Neufeld MY, Treves TA, Chistik V, Korczyn AD. Sequential serum creatine kinase determination differentiates vaso-vagal syncope from generalized tonic-clonic seizures. Acta Neurol Scand. ۱۹۹۷; ۹۵ (۳): ۱۳۷-۱۳۹.
۱۱. Willert C, Spitzer C, Kusserow S, Runge U. Serum neuron-specific enolase, prolactin and creatine kinase after epileptic and psychogenic non-epileptic seizures. Acta Neurol scand. ۲۰۰۴;۱۰۹(۵):۳۱۸-۳۲۳.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان