اختلالات هیپرپیگمانتاسیون پوست در بزرگسالان

مقاله‌ای که در پیش رو دارید، گزیده‌ای از ۴ مقاله است که در مورد انواع اختلالات هیپرپیگمانتاسیون در بزرگسالان در نشریات American Family Physician وNew England Journal of Medicine به چاپ رسیده است.
● رویکرد تشخیصی
یک راه ساده برای رویکرد به هیپرپیگمانتاسیون پاسخ دادن به این پرسش است که آیا افزایش رنگ، ناشی از افزایش ملانین، افزایش ملانوسیت‌ها یا رسوب ماده دیگری است که رنگ پوست را افزایش می‌دهد. در ادامه برخی اختلالات هیپرپیگمانتاسیون و مشخصات و درمان آنها می‌آید. شرح حال و معاینه فیزیکی غالبا سرنخ‌هایی را برای رسیدن به علت زمینه‌ای هیپرپیگمانتاسیون فراهم می‌آورند. در شرح حال باید زمان بروز ضایعه مشخص گردد زیرا برخی اختلالات (مثل نوروفیبروماتوز) ارثی هستند در حالی که برخی دیگر در کودکان (مثل کک و مک) یا طی بارداری (مثل ملاسما) ایجاد می‌گردند. علایم سیستمیک ممکن است نشانگر وجود هیپرتیروییدی، بیماری آدیسون یا اختلالات مرتبط با دیابت باشند. بررسی داروها و مکمل‌های مورداستفاده و مواجهه با گیاهان و اشعه فرابنفش می‌تواند به تشخیص این مساله کمک کند که آیا هیپرپیگمانتاسیون ناشی از عارضه جانبی دارو است یا یک واکنش فتوتوکسیک. تعداد و اندازه ضایعات به تشخیص نوروفیبروماتوز، کک و مک و لنتیگو کمک می‌کند. حاشیه، رنگ و مشخصات ضایعه به افتراق ملانوم از یک ضایعه خوش‌خیم و توزیع ضایعات پوستی به تشخیص ملاسما و آکانتوز نیگریکانس کمک می‌نماید.
● ماکول‌های شیرقهوه ای
ماکول‌های شیرقهوه ای می‌توانند ارثی باشند یا اینکه در کودکی ایجاد گردند. این ماکولهای صاف معمولا روی تنه هستند و ممکن است حاشیه‌ای صاف یا نامنظم داشته باشند . اندازه آنها در شیرخواران ۴-۲/۰ سانتی‌متر است ولی در بزرگسالان به ۳۰ سانتی‌متر هم می‌رسد. علت هیپرپیگمانتاسیون، افزایش ملانین در ملانوسیت‌ها و کراتینوسیت‌های لایه بازال است.
ماکول‌های شیرقهوه ای می‌توانند نشانه نوروفیبروماتوز باشند. تشخیص این بیماری مستلزم وجود حداقل ۲ معیار از ۷ معیار همایش اجماع موسسه ملی سلامت(۱) (NIH) است. وجود حداقل ۶ ماکول شیرقهوه‌ای یکی از معیارهای تشخیصی و وجود کک‌ و مک در زیر بغل یا کشاله ران معیار دیگر است . لذا در صورت وجود کک و مک در زیر بغل یا کشاله ران باید به دنبال ماکول‌های شیرقهوه‌ای گشت و برعکس. ماکول‌های شیرقهوه ای به خودی خود تنها در صورت ملاحظات زیبایی به درمان نیاز دارند. می‌توان بسته به فرد، درمان با جراحی یا لیزر را توسط یک متخصص زیبایی پوست در نظر گرفت. از دیدگاه عملی، نوروفیبروماتوز که می‌تواند در سراسر بدن ایجاد شود، مشکلات زیبایی و کارکردی بیشتری ایجاد می‌کند .
● هیپرپیگمانتاسیون منتشر
هیپرپیگمانتاسیون منتشر می‌تواند علتی سیستمیک مثل بیماری آدیسون، هیپرتیروییدی یا هموکروماتوز داشته باشد و یا عارضه جانبی داروها باشد.
در بیماری آدیسون، هیپرپیگمانتاسیون منتشر است ولی در نواحی باز و پرینه، زیربغل، آرئول، کف دست و کف پا بارزتر می‌باشد. الگوی هیپرپیگمانتاسیون در هیپرتیروییدی، به خصوص در بیماران دارای پوست تیره‌تر، مشابه بیماری آدیسون است. هموکروماتوز می‌تواند باعث هیپرپیگمانتاسیون به رنگ خاکستری سنگی گردد. در ۷ بیماران مبتلا به هموکروماتوز هیپرپیگمانتاسیون در هنگام تشخیص وجود دارد، برنزه شدن پوست نیز شایع است.
● ضایعات ناشی از مواجهه مزمن با آفتاب
پاسخ طبیعی به آفتاب، افزایش تولید ملانین است که در بیشتر بیماران باعث برنزه شدن یک دست پوست می‌شود ولی در برخی افراد می‌تواند کک و مک ایجاد نماید. کک و مک‌ها ماکول‌هایی کوچک (معمولا با قطر کمتر از ۳ میلی‌متر) و به رنگ قرمز یا قهوه‌ای روشن یا تیره هستند که در نواحی باز بدن ظاهر می‌گردند . لنتیگوها ماکول‌هایی برنزه، قهوه‌ای یا مشکی به قطر ۲۰-۲ میلی‌متر هستند که در هر جایی از بدن می‌توانند ایجاد شوند . از آنجا که هم لنتیگو و هم کک و مک خوش‌خیم هستند، افتراق آنها اهمیت ندارد. تعداد کک و مک و لنتیگو می‌تواند بیش از حد قابل شمارش باشد. این عامل و ناهمگونی نسبی رنگ آنها به افتراق آنها از خال کمک می‌کند. اگر ضایعات بیش از چند میلی‌متر قطر داشته باشند یا رنگ آنها غیرطبیعی باشد، در تشخیص افتراقی آن خال قرار می‌گیرد که ممکن است به خاطر بدخیمی احتمالی نیازمند جراحی باشد. در صورت وجود لنتیگوهای متعدد در پوست، لب و غشاهای مخاطی، باید به نشانگان پوتز جگرز شک کرد.
درمان لنتیگو و کک و مک تنها برای ملاحظات زیبایی صورت می‌گیرد. دوری از آفتاب و استفاده از ضد آفتاب و مواد آرایشی یا مرطوب‌کننده‌های حاوی ضد آفتاب می‌تواند از ایجاد ضایعات بیشتر پیشگیری نماید. بیماران اگر بخواهند، می‌توانند با محلول‌های سفید‌کننده یا داروهای برداشت‌کننده پوست (peeling) توسط متخصص مجرب درمان شوند. البته نتیجه به کندی حاصل می‌گردد و ممکن است عوارضی چون تحریک و هیپرپیگمانتاسیون رخ دهد. یکی از داروهای سفید‌کننده هیدروکینون است که به صورت کرم یا ژل ۴- ۲ در دسترس است. از لیزردرمانی نیز می‌توان استفاده نمود ولی به خاطر فراوانی و توزیع گسترده این ضایعات، ارجاع به یک متخصص زیبایی پوست مناسب است.
● کراتوز آکتینیک
در کراتوز آکتینیک ضایعات، خشن و پوسته‌دار هستند و معمولا در نواحی باز پوست ایجاد می‌گردند . شیوع این بیماری با افزایش سن بیشتر می‌گردد. به نظر می‌رسد کراتوز آکتینیک، کارسینوم درجایی باشد که می‌تواند به سمت کارسینوم سلول سنگفرشی پیشرفت نماید. تصمیم‌گیری برای درمان می‌تواند مبتنی بر ملاحظات زیبایی، تسکین درد یا مهم‌‌تر از همه پیشگیری از بدخیمی و متاستاز باشد. درمان‌های تخریبی از جمله جراحی از طریق کرایو، کورتاژ با جراحی الکترودی و درمان فتودینامیک از گزینه‌های درمانی به شمار می‌روند. برخی از درمان‌های موضعی عبارتند از انواع ترکیبات فلوئورواوراسیل، کرم ایمیکیمود ۵ و ژل دیکلوفناک ۳. هر چند از دیگر داروهای موضعی مثل کلشی‌سین و ترتینویین نیز استفاده می‌گردد، هیچ مطالعه مقایسه‌ای در مرحله III‌ در مورد این داروها وجود ندارد. داروهای موضعی برای بیماران دارای بیش از ۱۵ ضایعه مفیدند. سریع‌ترین پاسخ مربوط به ضایعات صورت و کندترین پاسخ مربوط به ضایعات بازوها است. ممکن است پس از درمان موضعی، ضایعات روی ناحیه درمان شده، عود کنند. فلوئواوراسیل موضعی درمانی ثابت شده و استاندارد است که سایر درمان‌های موضعی با آن مقایسه می‌گردند. کرم ۵ آن دوبار در روز به مدت ۴-۲ هفته تجویز می‌شود. کرم ایمیکیمود ۵ یک بار در روز، ۳-۲ روز در هفته به مدت ۱۶ هفته تجویز می‌گردد. در جدول ۳ کارآزمایی‌های ارزیابی‌کننده اثربخشی ایمیکیمود و دیکلوفناک در درمان کراتوز آکتینیک معرفی شده‌اند.
● ملاسما
بارداری یا مصرف هورمون‌ها (مثلا قرص‌های ضد بارداری خوراکی) می‌تواند باعث ملاسما شود که عبارت است از هیپرپیگمانتاسیون موضعی صورت . ملاسما را ممکن است در بیماران مصرف‌کننده فنی‌تویین نیز ببینیم. هر چند ملاسما ممکن است پس از بارداری پسرفت کند، امکان دارد با هر بارداری افزایش یابد و کاملا واضح گردد. چون ملاسما در صورت ایجاد میشود، می‌تواند برای بیمار بسیار آزارنده باشد. ملاسما (کلوآسما) که «نقاب‌ بارداری» نیز خوانده می شود، با «قرمزی بارداری» تفاوت دارد. قرمزی بارداری نوعا روی گونه‌ها، پیشانی و لب فوقانی ایجاد می‌گردد.
آن دسته از بیماران دچار هیپرپیگمانتاسیون لایه اپیدرمی سطحی که مایلند درمان شوند، می‌توانند داروهای سفید‌کننده را امتحان کنند؛ البته قبل از آن باید آزمون چسب‌پوستی (patch) در هر نقطه‌ای از بدن انجام گیرد تا از سطوح پایین التهاب اطمینان حاصل شود. استفاده از داروهای سفید‌کننده روی پوست ملتهب می‌تواند به تغییرات پس التهابی و هیپرپیگمانتاسیون بیشتر بینجامد. کرم ترتینویین ۱/۰ و کرم و ژل هیدروکینون ۴-۲ اساس درمان موضعی را تشکیل می‌دهند. ترکیب این دو (که در زمان‌های مختلف به کار روند) می‌تواند موثرتر باشد. یک داروی ترکیبی جدید حاوی ترتینویین، هیدروکینون و فلوئوسینولون نیز در درمان ملاسما موثر بوده است که باید هر روز ۳۰ دقیقه پیش از به بستر رفتن به کار ‌رود. اسید آزلاییک (۲۰)، ترکیبات اسید کوجیک و آلفاهیدروکسی اسید نیز در درمان ملاسما مفید بوده‌اند.
● تینه‌آ ورسیکالر
هر چند تینه‌آ ورسیکالر حقیقتا اختلال هیپرپیگمانتاسیون نیست، اما در این مقاله بررسی می‌شود زیرا پوست مبتلا روی تنه ممکن است تیره‌تر از حالت طبیعی به نظر آید. تینه‌آورسیکالر به ندرت قبل از نوجوانی رخ می‌دهد؛ در این زمان تولید سبوم (به خصوص در پوست قدام تنه و پشت) افزایش می‌یابد. افزایش تولید سبوم تکثیر پیتیروسپوروم اوال یا پیتیروسپوروم اربیکولار (مالاسزیا فورفور) را میسر می‌سازد که می‌تواند پوست را قهوه‌ای، صورتی یا قرمز کند. تینه‌آ ورسیکالر که در واقع بثورات پاپولواسکوامو است، به صورت تعداد زیادی ماکول یا پاپول اندکی برجسته با پوسته‌ریزی مختصر تظاهر می‌کند. بیمار ممکن است مجموعه‌ای از ضایعات یا یک لکه منفرد با حاشیه نامنظم داشته باشد. ضایعات ممکن است چند سانتی‌‌متر قطر داشته باشند یا اینکه قسمت اعظم تنه را بپوشانند. با گذشت زمان گونه‌های پیتیروسپوروم می‌توانند تبدیل تیروزین به ملانین را مهار و لکه‌های هیپوپیگمانته ایجاد کنند. پوسته روی سطح پوست مبتلا و ظاهر «اسپاگتی و گوشت چرخ کرده» اشکال قارچی در گستره هیدروکسید پتاسیم به تشخیص کمک می‌کنند.
تینه آ ورسیکالر را می‌توان با شامپو سلنیوم سولفید، روزانه یا هفتگی درمان کرد. در رژیم روزانه بیمار به مدت یک هفته هر روز ۱۰ دقیقه پیش از دوش گرفتن از شامپو سلنیوم سولفید استفاده می‌نماید. در رژیم هفتگی شامپو به مدت ۲۴-۱۲ ساعت روی پوست می‌ماند و سپس بیمار دوش می‌گیرد؛ این کار یک بار در هفته به مدت ۴ هفته انجام می‌شود. داروهای ضد قارچ موضعی مثل آلیل آمین‌ها، آزول‌ها و اسید آندسنوییک (undecenoic) نیز درمان‌های موثری برای تینه ‌آورسیکالر به شمار می‌روند. با توجه به مقدار زیاد داروهای موضعی مورد نیاز و طول درمان (چند هفته)، داروهای خوراکی نیز مورد مطالعه قرار گرفته‌ و موثر از کار درآمده‌اند. معلوم شده که میزان علاج پس از یک بار استعمال شامپو کتوکونازول ۲ (که ۵ دقیقه در محل می‌ماند) ۶۹ است.
● هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب
در افراد با سنین مختلف، تروما (آسیب فیزیکی یا شیمیایی)، تحریک پوست و درماتوزها می‌توانند به هیپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون پس از التهاب بینجامند. هر چند پیگمانتاسیون در افراد روشن پوست‌تر و هیپوپیگمانتاسیون در افراد تیره‌پوست‌تر، مشخص‌تر است، افراد تمام نژادها می‌توانند به صورت هیپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون واکنش نشان دهند . معمولا با گذشت زمان و رفع التهاب، تغییرات پیگمانی به حالت طبیعی برمی‌گردند. درمان به دلیل ملاحظات زیبایی باید توسط یک پزشک مجرب در زیبایی پوست صورت گیرد، زیرا درمان‌هایی چون داروهای سفید‌‌کننده می‌توانند باعث تغییرات پیگمانی پس التهابی بیشتری شوند.
● تغییرات سنی مرتبط با نور
تغییرات سنی مرتبط با نور (photoaging) به صورت
▪ چین و چروک
▪ خشن بودن
▪ خشکی پوست
▪ پیگمانتاسیون نامنظم
▪ تلانژکتازی
▪ رنگ پریدگی
▪ نقاط قهوه‌ای یا همان لنتیگو تظاهر می‌کنند.
دیگر تغییرات سنی شایع عبارتند از
▪ کراتوز سبورییک
▪ کراتوز آکتینیک
▪ خطوط اخم که حاصل تغییرات ناشی از هیپرتونیسیته عضلانی هستند.
محافظت در برابر آفتاب در هر سنی خطر کراتوز آکتینیک و سرطان سلول سنگفرشی و پیشرفت تغییرات سنی مرتبط با نور را کاهش می‌دهد. استفاده از کلاه و پوشش‌های دیگر و دوری از آفتاب راهبردهای حفاظتی مناسبی به شمار می‌روند. از ضد آفتاب نیز می‌توان استفاده کرد. «عامل حفاظت در برابر آفتاب»(۱) (SPF) عبارت است از نسبت دوزی از اشعه فرابنفش (عمدتا اشعه UVB) که با حفاظت باعث اریتم (آفتاب سوختگی) می‌گردد به دوزی که بدون حفاظت باعث اریتم می‌شود. SPF ۲ معادل ۵۰ محافظت، SPF ۱۵ معادل ۹۳ محافظت و SPF ۴۵ معادل ۹۸محافظت است. افراد نوعا از ضد آفتاب با ضخامتی کمتر از نصف ضخامت توصیه شده و به دفعاتی کمتر از دفعات توصیه شده استفاده می‌کنند. در صورتی که از ضد آفتاب طبق توصیه‌ها استفاده شود، از ۱۷۰ گرم ضد آفتاب تنها می‌توان ۵ بار برای تمام بدن یک فرد بزرگسال استفاده نمود. برای حفاظت مناسب، استفاده روزانه ضروری است. پس از تعریق و شنا کردن، استفاده مجدد ضروری است. بسیاری از ترکیبات حاوی آلفا و بتا هیدروکسی اسید هستند که هر دو پوسته ریزنده و مرطوب‌کننده‌اند. از این ترکیبات با غلظت‌های بالا به عنوان برداشت‌کننده پوست (peeling) استفاده می‌گردد. تاثیر کلی آنها بر تغییرات سنی مرتبط با نور محدود است.
رتینوییدهای موضعی از شدت تغییرات سنی مرتبط با نور می‌کاهند. اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) دو رتینویید موضعی (ترتینویین و تازاروتن) را برای «تسکین» چین و چروک‌های ظریف و پیگمانتاسیون نامنظم ناشی از تغییرات سنی مرتبط با نور تایید کرده است. به علاوه ترتینویین خشونت قابل لمس را کاهش می‌دهد و تازاروتن برای درمان لنتیگو تایید شده است. در کارآزمایی‌های بالینی که نوعا ۶ ماه طول می‌کشیدند، تا حدی بهبودی چین و چروک، هیپرپیگمانتاسیون لکه‌لکه و خشونت در بیشتر بیماران درمان شده با رتینوییدها (تقریبا ۲ برابر گروه شاهد که از ضد آفتاب و نرم‌کننده استفاده کردند) مشاهده شد. در حداقل یک چهارم مصرف‌کنندگان رتینویید، بهبودی متوسط یا زیاد چین و چروک ظریف، هیپرپیگمانتاسیون لکه‌لکه یا خشونت پوست رخ داد. البته از آنجا که میزان تحریک (و احتمال عدم کور بودن مطالعه) با افزایش غلظت رتینویید افزایش می‌یابد، تعیین میزان حقیقی بهبود قابل انتساب به ماده فعال و دوز بهینه دشوار است. احتمالا غظت‌های کمتر، فایده کمتری دارند. تداوم استفاده برای حفظ فواید ضروری به نظر می‌رسد. شواهد خوبی دال بر کارآمدی دیگر مشتقات ویتامین A موجود در ترکیبات بدون نسخه (مثل کرم‌های شب و مرطوب‌کننده‌ها)، از جمله رتینول و رتینالدیید وجود ندارد. همان‌طور که قبلا ذکر شد از کرم فلوئورواوراسیل برای درمان کراتوزآکتینیک استفاده می‌شود. نباید فواید نرم‌کننده‌ها و مواد آرایشی را در صاف کردن و استتار تغییرات سنی مرتبط با نور مورد چشم‌پوشی قرار داد. بسیاری از محصولات زیبایی حاوی ضد آفتاب هستند
اقدامات مختلفی نیز وجود دارند که می‌توانند ظاهر صورت را بهتر کنند که از آن جمله تزریق سم بوتولینیوم جهت درمان هیپرتونیسیته عضلانی است. مطابق داده‌ها در ۷۵- ۵۰ بیماران درمان شده به خاطر خطوط گلابلا حداقل بهبود متوسطی حاصل می‌گردد. یک ماه پس از یک تزریق منفرد بهبودی به اوج می‌رسد و ظرف ۴ ماه، تا حد زیادی از بین می‌رود. لذا برای حفظ اثر دو یا سه بار درمان در سال لازم است. داده‌های درازمدت قوی در مورد کارآمدی و بی‌خطری این کار موجود نیست و تاثیرات درازمدت دنرواسیون مکرر عضله هنوز مشخص نیست. در جدول ۴ اقدامات غیرجراحی رایج برای تغییرات سنی مرتبط با نور آمده است.

منبع:
۱. Stulberg DL, et al. Common hyperpigmentation disorders in
adults: part I. Diagnostic approach, café au Lait macules, diffuse
hyperpigmentation, sun exposure, and phototoxic reactions.
American Family physician November ۱۵, ۲۰۰۳; ۶۸: ۱۹۵۵-۶۰.
۲. Stulberg DL, et al. Common hyperpigmentation disorders in
adults: part II. Melanoma, seborrheic keratoses, acanthosis
nigricans, melasma, diabetic dermopathy, tinea versicolor, and
postinflammatory hyperpigmentation. American Family physician
November ۱۵, ۲۰۰۳; ۶۸: ۱۹۶۳-۸.
۳. Mcintyre WJ, et al. Treatment options for actinic keratoses.
American Family physician September ۱, ۲۰۰۷; ۷۶: ۶۶۷-۷۱.
۴. Stern RS. Treatment of photoaging. New England Journal of
Medicine April ۸, ۲۰۰۴; ۳۵۰: ۱۵۲۶-۳۴

منبع : هفته نامه نوین پزشکی