یک‌کم کمتر یا یک‌کم بیشتر؟!

بررسی‌ها در کشورهای مختلف، حاکی از تجویز ضعیف اکسیژن در شرایط بیمارستانی است. هیچ راهکار ملی یا بین‌المللی درباره اکسیژن درمانی در شرایط اضطراری موجود نیست، ولی دستورالعمل جامعی که تمام جنبه‌های مصرف اکسیژن را در شرایط اورژانس پوشش دهد، در انگلستان در حال تهیه است و تا نیمه‌های سال ۲۰۰۸ منتشر خواهد شد...
تنظیم میزان اکسیژن مورد نیاز در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن انسدادی ریه (COPD) کار دشواری است، چرا که این افراد هم از اکسیژن بالا و هم از اکسیژن پایین صدمه خواهند خورد. باید به یاد داشت که بیشتر این بیماران اغلب اوقات فشار اکسیژن شریانی پایینی دارند و بدنشان از نظر فیزیولوژیک با این وضعیت، سازگار شده است. مطالعات نشان می‌دهد بیشتر بیماران در فاز طغیان COPD، در صورت نگه داشتن فشار اکسیژن شریانی بالای ۵۰ میلی‌متر جیوه و درصد اشباع ۸۵ درصد، اکسیژن‌رسانی مطلوبی خواهند داشت؛ در صورتی که افرادی که دچار COPD نیستند، این میزان باید بالای ۶۰ میلی‌متر جیوه و درصد اشباع بالای ۹۰ درصد باشد. راهکار جدید انگلیسی، درصد اشباع برابر ۸۸ درصد را توصیه می‌کند تا حاشیه امنیت بیشتری وجود داشته باشد، ولی در بیماران دارای سابقه قبلی افزایش CO۲ خون یا نارسایی تنفسی، این میزان میان ۸۵ تا ۸۸ درصد خواهد بود.
● مضرات تجویز زیاد اکسیژن
تجویز مقادیر بالای اکسیژن با عوارض گوناگونی همراهی دارد که آتلکتازی جذبی و افزایش اختلال تهویه خون‌رسانی ریه نمونه‌هایی از این عوارض هستند. هر دو این امور، موجب اختلال در دفع CO۲ از خون شده و به پیدایش اسیدوز منجر می‌شوند. در حالی که برای سالیان متمادی کاهش اثر برانگیزاننده هیپوکسی (که در شرایط عادی موجب افزایش تنفس در شرایط کمبود اکسیژن می‌شود) به عنوان عامل موثر در بالا رفتن CO۲ خون بیماران دچار طغیان COPD شناخته می‌شد، بیشتر محققان امروزی (ولی نه همه آنها)، نقش عوامل دیگر مانند افزایش اختلال تهویه خون‌رسانی را مهم‌تر می‌دانند.
چیزی که همه با آن موافق هستند، این است که بعضی بیماران دچار طغیان COPD، در صورت دریافت مقادیر بالای اکسیژن، دچار افزایش CO۲ خون می‌شوند. در مطالعه‌ای که روی ۹۷۲ نفر از این بیماران صورت گرفت، مشخص شد تقریبا نیمی از بیماران به هنگام مراجعه به بیمارستان CO۲ خونی بالایی داشتند. یک پنجم این بیماران دچار اسیدوز (PH زیر ۳۵/۷) و حدود ۶/۴ درصد دچار اسیدوز بسیار شدید (PH زیر ۲۵/۷) بودند. بیمارانی که فشار شریانی اکسیژن بالاتری داشتند، از اسیدوز شدیدتری رنج می‌بردند که این یافته به اثبات مطالب بالا کمک می‌کند. بیش از نیمی از بیمارانی که فشار شریانی اکسیژن بالای ۷۵ میلی‌متر جیوه داشتند، دچار اسیدوز بودند. محققان این مطالعه برپایه یافته‌های فوق توصیه می‌کنند تا درصد اشباع اکسیژن این بیماران زیر ۹۲ درصد حفظ شود تا از خطر اسیدوز و افزایش CO۲ خون جلوگیری شود.
در مطالعه دیگری نیز فشار اکسیژن شریانی بالای ۵/۷۴ میلی‌متر جیوه با احتمال بیشتر نیاز به تهویه غیرتهاجمی با فشار مثبت و مدت بستری طولانی‌تر، رابطه داشته است. بر اساس نتایج این مطالعات، راهکار جدید اکسیژن‌رسانی در این بیماران، درصد اشباعی حدود ۸۸ تا ۹۲ درصد را پیشنهاد خواهد کرد.
در تعدادی از بیمارانی که در گذشته سابقه اسیدوز تنفسی دارند، این محدوده میان
۸۵ تا ۹۰ درصد در نظر گرفته خواهد شد. برای چنین بیمارانی کارت‌های مخصوص هشدار اکسیژن تهیه خواهد شد و بیمار موظف خواهد بود هنگام مراجعه به پزشک حتما این کارت را ارایه نماید. روی این کارت‌ها، راهنمایی‌هایی کاربردی باتوجه به شرایط هر فرد درج شده تا از دریافت مقادیر نامناسب اکسیژن در هنگام طغیان‌های بعدی بیمار جلوگیری کند. بهتر است برای این بیماران یک ماسک ونتوری ۲۴ یا ۲۸ درصد تهیه شود تا در هنگام طغیان بیماری، مورد استفاده قرار گیرد، زیرا اغلب ماسک‌های ساده اکسیژن در صورت افزایش فشار اکسیژن تجویزی میزان اکسیژن بالایی را انتقال می‌دهند و این امر در بیماران آسیب‌پذیر مبتلا به COPD خطرساز خواهد بود. در عوض، ماسک‌های ونتوری دریچه مخصوصی دارند و همواره میزان اکسیژن ثابتی تحویل بیمار خواهند داد.
● راهکارهای در حال تدوین
بر اساس راهکار در حال تدوین انگلستان، درمان ابتدایی بیماران در حالت طغیان COPD، اکسیژن به میزان چهار لیتر در دقیقه با استفاده از یک ماسک ونتوری ۲۸ درصد است؛ اگر چه در صورت افزایش میزان اشباع به بیش از ۹۲ درصد، باید از ماسک ونتوری ۲۴ درصد استفاده کرد.
انجام اندازه‌گیری گازهای خون شریانی در ابتدای مراجعه چنین بیمارانی به اورژانس ضروری است و درصورت اسیدوتیک بودن بیمار (PH کمتر از ۳۵/۷)، حتما باید استفاده از تهویه غیرتهاجمی با فشار مثبت در نظر گرفته شود. تجویز مناسب اکسیژن در شرایط طغیان بیماری‌های انسدادی ریه، کار مشکلی است. اگر چه در یک بیمار هیپوکسیک، دادن اکسیژن نجات‌بخش است، ولی پزشک باید از مخاطرات درمان در چنین حالاتی کاملا مطلع بوده و از دستورالعمل‌های منتشره برای ارایه اکسیژن‌درمانی ایمن و موثراستفاده کند.
● به یاد بسپاریم
درمان ایمن و موثر با اکسیژن در شرایط طغیان COPD، دقت بسیاری می‌طلبد.
فشار اکسیژن شریانی در حدود ۵۰ میلی‌متر جیوه، بیماران را از صدمات ناشی از هیپوکسی حفظ می‌کند.
فشار اکسیژن شریانی بالاتر از ۷۵ میلی‌مترجیوه در این بیماران، با افزایش خطر هیپوکاپنی و اسیدوز همراه است.
اکسیژن باید به میزانی تجویز شود تا اشباع اکسیژن در محدوده ۸۸ تا ۹۲ درصد نگه داشته شود.
پاره‌ای از بیماران با سابقه اسیدوز قبلی، نیاز به کارت هشدار اکسیژن وحفظ درصد اشباع در مقادیر پایین‌تر دارند.

دکتر ارغوان حاج شیخ‌الاسلامی
منبع: www.webmm.ahrq.gov

منبع : هفته نامه سپید