کروپ

● مشکل بالینی
تمام ناخوشی‌های شبه کروپی تا قبل از قرن بیستم ، دیفتری درنظر گرفته می‌شدند . امروزه ، کلمه «کروپ» جهت شماری از نا خوشی ‌های تنفسی به کار می‌رود که با درجات مختلفی از استریدوردمی ، سرفه پارس‌گونه و خشونت صدا به علت انسداد در بخشی از حنجره مشخص می‌گردند.
● دسته‌بندی
واژه‌شناسی ناخوشی‌های کروپ در طی زمان تغییر کرده است ولی متاسفانه برخی از دسته‌بندی‌ها دقیق نیستند. به عنوان مثال، اصطلاح «لارنگوتراکئوبرونشیت» اغلب جهت توصیف کروپ اسپاسمودیک یا لارنگوتراکئیت به کار می‌رود. بخش زیادی از مواد کروپ لارنگوتراکئیت یا کروپ اسپاسمودیک هستند.
● ویژگی‌‌های اپیدمیولوژیک
کروپ (لارنگوتراکئیت و کروپ اسپاسمودیک) یک بیماری سن شیرخوارگی و کودکان کمتر از ۶ سال است که اوج میزان بروز آن بین ۳۶-۷ ماهگی است. در طی سال دوم زندگی، ۵% کودکان به کروپ مبتلا می‌گردند. میزان بروز در پسرها ۵/۱ برابر دخترهاست. در یک مطالعه ۱۴ ساله درباره بستری به علت کروپ در اونتاریوی کانادا بین سال‌های ۲۰۰۲-۱۹۸۸، افزایش شیوع در اواسط پاییز هر ۲ سال یکبار و افزایش در تابستان هر سال مشاهده شد.
● ویژگی‌های آسیب‌شناختی و پاتوژنز
در لارنگوتراکئیت حاد، قرمزی و تورم دیواره‌های جانبی نای، درست زیر تارهای صوتی وجود دارد. از نظر بافت‌شناختی، نواحی مبتلا دچار ادم هستند و ارتشاح سلولی در لامیناپروپریا، زیر مخاط و آدوانتیس وجود دارد. عناصر ارتشاح یافته شامل هیستیوسیت‌ها، لنفوسیت‌ها، پلاسما سل‌های و نوتروفیل‌ها می‌باشند. در کروپ باکتریایی که شامل لارنگوتراکئوبرونشیت و لارنگوتراکئو برونکو پنومونی می‌باشد، ارتشاح سلول‌های التهابی در دیواره نای رخ داده است و زخم، غشاهای کاذب و ریز آبسه‌ها نیز وجود دارند. چرک غلیظی درون مجرای نای و راه‌های هوایی پایین‌تر وجود دارد. در کروپ اسپاسمودیک ادم غیرالتهابی در منطقه زیر گلوت مشهود است. به نظر می‌رسد که عوامل مربوط به میزبان در پاتوژنز اهمیت دارند زیرا عفونت‌های ناشی از ویروس پاراآنفلونزا (به ویژه نوع ۳) در شیرخواران و کودکان خردسال شایع هستند در حالی که کروپ در درصد کوچکی از افراد در معرض رخ می‌دهد. تعدادی از مطالعات نشان داده‌اند که عوامل آلرژیک در کروپ عودکننده نقش دارند. این احتمال وجود دارد که عفونت اولیه با ویروس پاراآنفلوآنزا نوع ۳ (که ممکن است ناشناخته باقی بماند) منجر به حساس شدن علیه تمام گروه ویروس‌های پاراآنفلوآنزا به جای نوع ۳ به تنهایی گردد که می‌توان به عنوان یک مرحله تماسی جهت کروپ اسپاسمودیک ناشی از انواع ۱ و ۲ ویروس پاراآنفلوآنزا درنظر گرفته شود.
● راهبردها و شواهد
▪ ارزیابی
ـ تشخیص افتراق
از آنجا که ناخوشی‌های کروپی شرح داده شده در بالا از نظر شدت و درمان متفاوت هستند، تشخیص افتراقی اهمیت دارد. تشخیص درست سایر ناخوشی‌های انسدادی منطقه حنجره (مانند اپی‌گلوتیت، جسم خارجی، ادم آنژیونوروتیک اپی‌‌گلوت) نیز ضروری است و نجات‌دهنده جان بیمار است. مشخصه‌های اپی‌گلوتیت برخلاف کروپ به صورت فقدان سرفه کروپی (که صدایی شبیه به پارس‌کردن خوک آبی یا شیر دریایی می‌باشد)، وضعیت نشسته بیمار با جلودادن چانه و مقاومت در برابر قرارگیری در وضعیت خوابیده و نگرانی و اضطراب کودک در مقایسه با میزان دشواری قابل مشاهده در هنگام دم، شدیدتر می‌باشد. رادیوگرافی جانبی گردن تشخیص اپی گلوتیت را اثبات می‌نماید ولی به ندرت ضرورت دارد؛ زیرا یافته‌های بالینی شرح داده شده در بالا اغلب تشخیصی هستند. هم جسم خارجی و هم ادم آنژیونوروتیک می‌توانند سبب انسداد راه هوایی فوقانی ‌شوند. آنها معمولا به صورت ناگهانی رخ می‌دهند و تب با سایر علایم و نشانه‌های عفونت وجود ندارد. لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی را می‌توان با کمک نشانه‌های درگیری راه هوایی تحتانی (کراکل‌ها، گیرافتادگی‌ هوا [air trapping]، خس‌خس، شواهد پنومونی مشاهده شده در رادیوگرافی) از کروپ اسپاسمودیک یا لارنگوتراکئیت افتراق داد. باید یک علت باکتریایی را در این موارد و همچنین مواردی از لارنگوتراکئیت که علایم و نشانه‌ها با وجود درمان با کورتیکواسترویید و اپی‌نفرین برقرار می‌مانند یا بدتر می‌شوند مدنظر باشند. در لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی، یک رادیوگرافی جانبی گردن ممکن است تراکم‌های بافت نرم را نشان دهد که نشان‌دهنده اگزودای چرکی درون نای می‌باشد. دیفتری حنجره در موارد احتمال تماس در بیماران مصون نشده باید مدنظر باشد.
بررسی‌های آزمایشگاهی به ندرت در ارزیابی معمول کروپ سودمند هستند. اگر شواهد بالینی به نفع لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی باشد بررسی شمارش گویچه‌های سفید و شمارش افتراقی آنها و تهیه رادیوگرافی‌های خلفی – قدامی و جانبی قفسه سینه و گردن ضرورت دارد. در چنین مواردی، معمولا نیاز به لوله‌گذاری راه هوایی وجود دارد و در هنگام لوله‌گذاری کشت ترشحات نای از نظر باکتری باید صورت گیرد. اقدام دیگری که در لارنگوتراکئوبرونشیت و لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی و همچنین موارد شدید لارنگوتراکئیت مفید است نمونه‌برداری (از شستشوی بینی یا ترشحات نای) جهت شناسایی مستقیم ویروس آنفلوآنزا است که می‌تواند در تصمیم‌گیری در مورد استفاده از درمان ضد ویروس راهنمایی‌کننده باشد.
ـ ارزیابی شدت
نظام‌های نمره‌دهی جهت ارزیابی شدت کروپ ارایه شده‌اند. پرکاربردترین نظام نمره‌دهی توسط وستلی (Westley)‌ و همکارانش ارایه گردید که شدت کروپ را براساس ۵ عامل ارزیابی می‌نماید: سطح هوشیاری، سیانوز، استریدور، ورود هوا و فرورفتگی‌ها در هنگام تنفس. این نظام در کارآزمایی‌های درمانی بسیار ارزشمند می‌باشد ولی کاربرد اندکی در موقعیت‌های معمولی بالینی دارد، با این حال، یک جدول ارزیابی شدت که از لحاظ بالینی سودمند است توسط گروه راهکار طبابت بالینی آلبرتا ارایه شده است. برپایه این الگوی دسته‌بندی، ۸۵% کودکان مشاهده شده در ۲۱ بخش اورژانس آلبرتا در کانادا، کروپ خفیف داشتند و کمتر از ۱% مبتلا به کروپ شدید بودند.
● درمان
در طی ۵۰ سال گذشته اختلاف‌نظرهای زیادی در مورد انواع درمان‌های کروپ از جمله هوای مرطوب و نوع بهینه آن (گرم در برابر سرد) و نقش کورتیکواسترویید و اپی‌نفرین راسمیک وجود داشته است. با این حال، موفقیت قابل توجه کورتیکواستروییدها در درمان سرپایی کروپ و اثربخشی اپی‌نفرین ریز قطره شده (nebulized) در موارد شدیدتر منجر به برطرف شدن بسیاری از اختلاف‌‌نظرها شده است.
▪ لارنگوتراکئیت حاد و کروپ اسپاسمودیک
ـ هوای مرطوب
برای مدت زیادی در طی قرن بیستم، درمان با هوای مرطوب (رطوبت درمانی) پایه اصلی درمان کروپ بود. با این حال به تازگی، اثربخشی رطوبت درمانی زیر سوال رفته است. در یک کارآزمایی جدید، مقایسه اثرات رطوبت بالا (۱۰۰%)، رطوبت پایین (۴۰%)، جریان هوای مرطوب (که یک لوله پلاستیکی نزدیک بینی و دهان کودک نگه‌ داشته می‌شود) در کودکان مبتلا به کروپ خفیف، تفاوت معنی‌داری را در میزان نمره پاسخ در کروپ بین ۳ گروه نشان نداد و هر سه گروه بهبود معنی‌داری (حدود ۳۳%) نسبت به میزان پایه‌ای نمره‌ کروپ پس از ۶۰ دقیقه از تجویز آن داشتند. در دو کارآزمایی کوچک دیگر، در گروه‌های شاهدی که سالین ریز قطره شده دریافت نموده‌‌اند نیز میزان نمره کروپ نسبت به مقادیر پایه بهبود داشته است. با توجه به آنکه هیچ‌یک از این مطالعات گروه شاهد درمان نشده نداشته‌اند نمی‌توان نتیجه گرفت که بهبود ناشی از هوای مرطوب بوده است.یک مرور اخیر توسط گروه کاکرین بر روی داده‌های ۳ مطالعه دیگر نتیجه گرفت که مدرکی به نفع بهبودی قابل توجه نمره کروپ در کودکان مبتلا به کروپ خفیف تا متوسط که هوای مرطوب استنشاق نموده‌اند وجود ندارد.
▪ درمان کورتیکواسترویید
امروزه درمان با کورتیکواسترویید به صورت معمول توسط تمام صاحب‌نظران توصیه می شود. در یک مدل لارنگوتراکئیت در نوع خاصی از رت سفید، کورتیکواسترویید سبب کاهش میزان التهاب و تخریب سلولی گردید؛ اگرچه میزان بار ویروس افزایش یافت ولی مدت پخش آن افزایش نیافت. فرا بررسی‌های کارآزمایی‌های تصادفی شده همواره بهبود معنی‌داری را در بیماران درمان شده با کورتیکواسترویید در مقایسه با گروه نشان داده‌اند. به عنوان مثال در یک فرابررسی بر روی ۳۷ کارآزمایی، بیمارانی که کورتیکواسترویید دریافت نموده‌ بودند به صورت معنی‌دار نمره کروپ پایین‌تر در طی ۶ ساعت، مراجعه‌های بعدی کمتر و زمان سپری‌شده کوتاه‌تر در بخش‌ اورژانس یا بیمارستان داشتند.
کارآزمایی‌های کورتیکواسترویید‌ها در کروپ شامل انواع مختلف داروها، دوزها و روش‌های تجویز بوده است. رژیم‌های درمانی که بیش از همه مورد مطالعه قرار گرفته‌اند یک دوز واحد دگزامتازون ۶/۰میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی یا درون عضلانی و بودزونید ریز قطره شده (۲ میلی‌گرم در ۴ میلی‌لیتر آب) می‌باشند؛ برخی از مطالعات دوزهای اضافی‌تر را هم شامل شده‌اند (تا چهار دوز دگزامتازون یا بودزونید ریز‌ قطره شده که در طول دو روز داده می‌شود). هیچ مطالعه‌ای به صورت مستقیم پیامدهای درمان با دوز واحد را با پیامد‌های برنامه درمانی دو روزه مورد مقایسه قرار نداده است.
توصیه جامعه بیماری‌های کودکان کانادا در سال ۱۹۹۲ در مورد استفاده از دگزامتازون جهت درمان با کاهش قابل توجه بستری شدن به علت کروپ در اونتاریو پس از آن همراه بود که باز هم به نفع استفاده از کورتیکواستروییدها است. یافته‌های مشابهی در پرث (Perth) استرالیا نیز گزارش شد. با این حال نگرانی احتمالی در مورد کورتیکواستروییدها، اثرات سرکوب ایمنی آنها است که ممکن است بیمار را مستعد عوارض عفونی نماید. قدرت مطالعات به اندازه‌‌ای نبوده است که این خطرها را ارزیابی نماید ولی انتظار می‌رود که چنین عوارضی با درمان استاندارد (دوز واحد) نادر باشند.
▪ اپی‌نفرین
اپی‌نفرین ریز قطره شده به صورت گسترده جهت درمان کروپ مورد مطالعه قرار گرفته است. کارآزمایی‌های شاهد‌دار اولیه نشان دادند که تجویز اپی‌نفرین راسمیک ۲۵/۲% (۵/۰ میلی‌لیتر در ۵/۲ میلی‌لیترسالین) همراه با تنفس متناوب با فشار مثبت منجر به کاهش معنی‌دار نمره شدت کروپ می‌شود ولی این اثر مفید کمتر از ۲ ساعت طول می‌کشد. کارآزمایی‌های بعدی نشان دادند که تجویز اپی‌نفرین راسمیک به صورت ریز قطره به تنهایی به اندازه تجویز آن با تنفس متناوب با فشار مثبت موثر است. کارآزمایی‌های صورت گرفته بعدی نیز نشان داد که L-اپی‌نفرین ریز قطره شده که با ۵ میلی‌لیتر سالین با نسبت ۱:۱۰۰۰ رقیق شده است به اندازه اپی‌نفرین راسمیک در درمان کروپ موثر بود. در کروپ شدید درمان‌های مکرر با اپی‌نفرین به کار برده شده و اغلب نیاز به لوله‌گذاری راه‌ هوایی را کاهش داده است.
▪ سایر درمان‌ها
کودکان مبتلا به کروپ متوسط یا شدید و هیپوکسی (میزان اشباع اکسیژن در هنگام استنشاق هوای اتاق، کم‌تر از۹۲%) باید اکسیژن دریافت نمایند. بهترین روش تجویز آن به صورت استفاده از جریان آزاد اکسیژن (blow-by)‌ است. در یک مطالعه کوچک نشان داده شده است که مخلوط
هلیوم‌– اکسیژن (هلیوکس) سبب بهبود بیشتر نمره شدت کروپ در کودکان بستری به علت کروپ می‌شود. با این حال این درمان بهتر از درمان با اپی‌نفرین راسمیک نیست و نسبت به آن گران‌تر نیز می‌باشد. داروهای ضد سرفه و ضد احتقان در کودکان مبتلا به کروپ مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند و استفاده از آنها کاربردی ندارد. با توجه به آنکه لارنگوتراکئیت و کروپ اسپاسمودیک ناخوشی‌های ویروسی هستند دلیلی برای استفاده از آنتی‌بیوتیک در درمان آنها وجود ندارد مگر آنکه تظاهرات بالینی یا یافته‌های آزمایشگاهی مطرح‌کننده عفونت باکتریایی ثانویه باشد. در کروپ شدید به علت عفونت با ویروس آنفلوآنزای A یا B، درمان با داروهای مهارکننده نورآمینیداز باید مدنظر باشد اگرچه هیچ‌ داده‌ای، کارآیی چنین درمانی را در کاهش شدت کروپ اثبات نکرده است. با توجه به آنکه امروزه مصون‌سازی علیه آنفلوآنزا به صورت معمول برای تمام کودکان توصیه می‌شود بروز کروپ ناشی از ویروس‌های آنفلوآنزا احتمالا شیوع کمتری پیدا کرده است.
▪ لارنگوتراکئوبرونشیت و لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی
با توجه به آنکه بیشتر کودکان مبتلا به لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی بیماری باکتریایی دارند، آنتی‌بیوتیک پس از تهیه کشت‌های مناسب باید تجویز شود. درمان باید علیه استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پیوژن، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا و موراکسلاکاتارالیس باشد. بیشتر موارد لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونی در کودکان نیازمند برقراری یک راه هوایی مکانیکی و درمان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه هستند.
● حیطه‌های عدم قطعیت
تلاش‌ها در جهت افزایش استفاده از کورتیکواسترویید‌ها در درمان کروپ است. در طبابت، بسیاری از کودکان دوره‌های بلندمدت کورتیکواسترویید را برای کروپ به جای درمان با دوز واحد دریافت می‌کنند. برخی از پژوهشگران (از جمله نویسنده مقاله) عوارض ویروسی، باکتریایی و قارچی همراه با درمان کورتیکواستروییدی را تحت نظر گرفته‌اند؛ در تمام موارد چنین عوارضی در کودکانی رخ داده است که دوز‌های متعدد دریافت نموده‌اند.
● راهکارها
آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا هیچ راهکاری را جهت درمان کروپ ارایه ننموده است. کمیته مصون‌سازی و بیماری‌های عفونی جامعه بیماری‌های کودکان کانادا، بیانیه کوتاهی در سال ۱۹۹۲ منتشر نمود که درمان با کورتیکواسترویید را در کودکان مبتلا به کروپ بستری در بیمارستان توصیه نمود. انجمن پزشکی آلبرتا راهکاری را جهت تشخیص و درمان کروپ در سال ۲۰۰۴ منتشر نمود که در سال ۲۰۰۷ روزآمد گردید.
● نتیجه‌گیری‌ و توصیه‌ها
کروپ – هم کروپ اسپاسمودیک و هم لارنگوتراکئیت – یک بیماری شایع در مراحل اولیه کودکی است که هم برای بیماران و هم برای والدین آنها ترسناک می‌باشد. در مورد کودکانی که مشابه به بیمار توصیف شده در ابتدای مقاله هستند، مراقبت استاندارد شامل درمان کورتیکواسترویید به مدت کوتاه است. رایج‌ترین روش تجویز آن، دوز واحد دگزامتازون به صورت خوراکی (mg/kg ۶/۰) است. نویسنده مقاله با توجه به فقدان داده‌ها در مورد کارایی دوزهای مکرر و همچنین خطر احتمالی ناشی از درمان‌های بلندمدت‌تر، استفاده از دوزهای بیشتر کورتیکواسترویید را در کودکانی که پاسخی به این دوز نداده‌اند توصیه نمی‌کند. بسته به شدت علایم، کودکانی که به دگزامتازون پاسخ نداده‌اند باید در اورژانس ارزیابی گردند یا در بیمارستان بستری گردند؛ آزمایش‌های بیشتر در مورد چنین کودکانی ممکن است سودمند باشد که شامل رادیوگرافی قفسه سینه جهت لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونیت احتمالی و همچنین آزمون سریع آنفلوآنزا در فصول مناسب می‌باشد. کودکان مبتلا به علایم شدید باید با اپی‌نفرین نبولیزه (۵/۰ میی‌لیتراز اپی‌نفرین راسمیک ۲۵/۲% در ۵/۴ میلی‌لیتر نرمال سالین یاL-اپی‌نفرین رقیق شده در ۵ میلی‌لیترنرمال سالین به نسبت ۱:۱۰۰۰) درمان شوند. اگر درمان به صورت سرپایی تجویز می‌شود بیمار باید حداقل ۲ ساعت از نظر عود علایم انسدادی قبل از ترخیص تحت نظر باشد. ممکن است لازم باشد در بسیاری از موارد لارنگوتراکئیت شدید درمان با اپی‌نفرین نبولیزه بارها تکرار گردد ولی در عوض، در بسیاری از بیماران، این اقدام از نیاز به لوله‌گذاری درون نای پیشگیری می‌نماید. اگر ارزیابی مطرح‌کننده لارنگوتراکئوبرونشیت یا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونیت باشد (مانند افزایش یا کاهش شمار گویچه‌های سفید همراه با افزایش اشکال باند یا وجود پنومونی یا تراکم‌های بافت درون نای در رادیوگرافی) درمان با آنتی‌بیوتیک‌ (مانند وانکومایسین و سفوتاکسیم) باید شروع شود و در بیشتر موارد باید لوله‌گذاری درون نای انجام شود. در موارد کروپ شدید در طی همه‌گیری اثبات شده ناشی از ویروس‌های آنفلوآنزا، درمان با داروهای مهارکننده نورآمینیداز مناسب است.

مترجم: دکتر ساسان دبیری

منبع : هفته نامه نوین پزشکی