مزایای اساسی شیردهی

مزایای شیرمادر در برگیرنده‌ی نوزادان زودرس، نارس و نوزادان دارای نیازهای ویژه است. اطفالی که دارای مشکلات پزشکی هستند مانند کودکان نارس (Neonates)، لب شکری و شکاف کام (Cleft lip & Cleft palate) و کودکان دچار سندرم داون ممکن است که به کمک‌های ویژه‌ در حین تغذیه با شیر مادر نیاز داشته و یا این که مغذی سازی شیر مادر ضرورت اساسی پیدا نماید تا از این طریق از رشد مطمئن برخوردار شوند. در زیر به پاره‌یی از مواردی که ‌باید در مورد نوزادان کم وزن با ریسک و خطر پذیری بالا در نظر گرفته شود، اشاره می‌شود.
● نوزادان با وزن تولد خیلی پایین
نوزادان باوزن تولد خیلی پایین(VLBW) ،نوزادان با وزن کمتراز ۱۵۰۰ گرم در بدو تولد هستند.
الف) مغذی سازی شیرمادر
۱) ناکافی بودن میزان پروتئین
ناکافی بودن میزان پروتئین در اطفال کم وزن (VLBW) که از شیر مادر استفاده می‌کنند به صورت پایین بودن میزان اوره، پروتئین و آلبومین خون دیده شده است. دراین اطفال همچنین، نرمی استخوان ناشی ازفاکتورهای بیوشیمیایی نظیر پایین بودن فسفر و بالا بودن میزان کلسیم سرم خون و فعالیت آلکالن فسفاتاز بالا و علائم رادیولوژیکی دیده شده است.
هیپوناترمی و ویتامین ناکافی نیز در این دسته از نوزادان یافت شده است. تغذیه‌ی این کودکان با شیرمادر در صورتی که با مکمل‌های مواد پروتئینی و مواد معدنی توام گردد با بهبود وضعیت رشد به لحاظ وزن و طول مواجه خواهند شد.
۲) چه کسی باید شیر غنی شده دریافت کند؟
همانطور که گفته شده این اطفال شامل آن دسته از کودکان با وزن کمتراز ۱۵۰۰ گرم هستند که با دریافت شیر غنی شده بتوانند به وزن حدود ۲۰۰۰ گرم برسند. باید توجه داشت که در مورد برخی از این کودکان حتی پس از مرخصی از بیمارستان، ‌باید سایر روش‌های کامل کردن تغذیه شیر مادر ادامه یابد. به ویژه در مورد اطفالی که با محدودیت شیرخواری مستقیم از پستان مادر مواجه هستند.
۳) رسیدن به فرایند مغذی سازی
در مواردی عادی، ماده‌ی مکمل غذایی در زمانی که کودک حجمی حدود۱۰۰ml/kg/day شیر دریافت می‌کند، حداکثر غلظت ‌پیشنهادی شرکت سازنده‌، باید رعایت شود (محصولات US پیشنهاد ۴ پاکت در۱۰۰mi شیر مادر را دارد). پودرهای مکمل نسبت به سایر فرآورده‌ها ارجحیت دارد زیرا شیر مادر را رقیق نمی‌کند. البته انواع مکمل‌های مایع در زمانی که مادر میزان تولید شیرکم دارد به کار می‌رود (مخلوط ۱:۱ یا ۱:۲). چنانچه مادر فاقد مقدارکافی شیربرای غنی‌سازی باشد، فرمول Preterm باید همراه با تغذیه‌ی شیرغنی شده به کار رود.
۴) محتوای چربی شیر
چربی شیر از جمله مواد مغذی قابل دسترس در شیر مادر است. تغییرات در میان زنان در طول شیردهی و در حین روز احتمالاً کمتر از تغییرات از دست دادن جدایش چربی از شیر و یا چسبیدن آن به ظروف جمع آوری شیر است. فقدان توانایی پیش‌بینی محتوای چربی شیر و بنابراین میزان انرژی برای نوزادان VLBW مسأله‌ی قابل توجه است، زیرا چربی، یک ویژگی عمده و مهم برای میزان کالری تولیدی شیراست. بنابراین گاهی این نوزادان با وجود تغذیه با شیرغنی شده با نرخ رشد و وزن‌گیری کم مواجه هستند.
۵) شیرتأخیری
این نکته به خوبی شناخته شده است که میزان چربی شیر مادر در حین ترشح شیر در یک نوبت، افزایش می‌یابد. لذا واژه‌ی آغاز شیردهی (Foremilk) و پایان شیردهی (Hindmilk) مصطلح گردیده است که به شروع ترشح شیر و ادامه تا پایان آن اشاره دارد. برخی از کلینیک‌ها شیر تأخیری را به کار می‌برند تا کودک انرژی بیشتری را دریافت نماید. تغذیه با این نوع شیر سبب رشد قابل توجه کودک می‌شود زیرا این نوع شیر نسبت به شیرهای آغازین، ۲ تا ۳ برابر چربی و کالری دارند. گر چه این دو نوع شیربه لحاظ میزان چربی و کالری متفاوت هستند ولی میزان پروتئین و مواد معدنی آنها مشابه است. مادران اطفال با ریسک بالا با میزان تولید شیر بالاتر از نیاز کودک (تقریباً ۱۳۰ درصد آن چه که کودک نیاز دارد) با آموزش می‌توانند شیر خود را به دو بخش آغازین و تأخیری تقسیم کنند. به عنوان مثال مادر، شیر تولیدی خود را در فاصله ی زمانی ۳ تا ۵ دقیقه پمپ و به عنوان شیر آغازین جمع آوری می‌کند و ما بقی شیر را به عنوان شیر تأخیری ذخیره می‌نماید. شیر تأخیری توام بامکمل‌های شیر به کار می‌رود. این نوع شیر به تنهایی با احتیاط باید مصرف شود زیرا ممکن است سبب تغییر توازن نسبت پروتئین به کالری و کم مایگی مواد معدنی و ویتامین‌های لازم در شیر شود.
۶) میزان مصرف زیاد شیرآغازین؟
اگر مادر زمان شیردهی را محدود کند اما تعداد دفعات آن را افزایش دهد، دانسیته‌ی کالری شیر کم خواهد شد (به خاطر چربی کمتر)، وزن‌گیری کاهش یافته و در برخی موارد کودک گرسنه احساس رضایت ندارد. در اینصورت کودک تمایل دارد فواصل شیرخواری خود را کاهش داده و دفعات آن افزایش می‌یابد. این پدیده سبب تحرک وافزایش تولید شیر می‌کند ولی کودک باوجود این که حجم شیر خوبی دریافت می‌کند، همیشه گرسنه است. تطویل زمان شیردهی برای اطمینان از تولید شیر با کیفیت در اغلب موارد چاره‌ی کار است. به کارگرفتن غیرکامل دستگاه‌های جمع‌آوری شیر مادر نیز سبب می‌شود تا شیر، میزان چربی لازم را دارا نباشد و لذا این مهم در مورد اطفالی که به عنوان نارس در بیمارستان نگه‌داری می‌شوند باید مد نظر قرار گیرد.
ب) برنامه‌ریزی با تغذیه دهانی
بسیاری از اطفال کم وزن (VLBW) و برخی از اطفال با ریسک بالا، نیازمند تغذیه با لوله هستند، زیرا آنها قادر به گرفتن و مکش پستان نیستند و به راحتی خسته می‌شوند. روش‌های تغذیه با لوله باید به نحوی به کار رود که شیر مادر بدون از دست دادن ارزش غذایی خود، به طفل برسد.
باید در نظر داشت که بین اطفال شیرخوار با ارتباط مستقیم با مادر و روش‌های غیر مستقیم، تفاوت‌های قابل ملاحظه‌یی وجود دارد. پریشانی و محروم شدن اطفال و مادر در روش‌های غیر مستقیم وجود دارد، لذا تغذیه از راه دهان، باید مناسب و درخور وضعیت نوزاد کم وزن باشد، زیرا در این صورت می‌توان کودک را قادر ساخت تا به وضعیت تغذیه‌ی مستقیم از پستان مادر باز گردد.
۱) تماس پوست با پوست
تماس پوست با پوست بین اطفال نارس و مادرانشان ممکن است اولین گام در شروع تغذیه‌ی دهانی باشد. این روش اولین بار در مورد فرزندان نارس بوگوتا در کلمبیا پایه‌گذاری شده است. در این روش کودک به طور مستقیم بین پستان‌های مادر قرار می‌گیرد. روش تماس پوست با پوست یا روش کانگورویی با اثرات سودمند از جمله تنظیم حرارت بدن، پایداری عملکرد قلب، اشباع شدن از اکسیژن، تنفس پریودیک و وزن‌گیری همراه می‌باشد. این روش منافع فیزیولوژیکی برای مادر و نیز منافع فیزیکی برای کودک به همراه دارد. مادرانی که در انجام روش کانگورویی تلاش می‌کنند تولید شیر بیشتری خواهند داشت و به طور برجسته توانایی شیردهی آنها بالا می‌رود. وقتی مادر طفل خود را به روش پوست به پوست نگه می‌دارد، کودک در معرض یک پوست و محیط تنفسی واحد قرار می‌گیرد و لذا آنتی‌بادی‌های ویژه‌یی در مقابل پاتوژن‌ها تولید می‌کند.
۲) پستانک
برخلاف توصیه‌های بهداشتی برای سلامت کودکان، استفاده از پستانک (Pacifier) در مورد نئوناتال‌ها امری ضروری و اساسی است. پستانک برای آرام کردن اطفال در زمان درد و عدم توانایی در شیرخواری به کار می‌رود. پستانک سبب تقویت و رشد عضلات مؤثر در مکیدن شیرمی‌شود و تمرینی برای ورود طفل به مرحله‌ی شیرخواری خواهد بود. نتایج برخی بررسی‌ها نشان داده که زمانی که در تغذیه با لوله با استفاده از پستانک انجام می‌شود، اطفال نارس بهتر وزن گرفته و طول ماندگاری آنها در بیمارستان کاهش می‌یابد.
۳) انتقال از تغذیه با لوله به تغذیه‌دهانی
این انتقال معمولاً از تماس پوست به پوست آغاز می‌شود نهایتاً کودک به شیرخوردن از پستان مادر خود یا به بوییدن شیر یا لیس زدن آن روی پستان مادر تشویق می‌شود. موقعیت «مکیدن، قورت دادن، تنفس» ممکن است حول ۳۲ هفته اتفاق افتد، اما برخی کودکان درسن پایین‌تر به این موفقیت دست می‌یابند. اطفال نارس که فقط اجازه‌ی مکیدن از پستان بی‌شیر را دارند دارای توانایی شیرخوارگی با طول بیشترخواهند بود.
۴) ارزیابی آمادگی تغذیه از پستان
این ارزیابی به گذراندن مراحل پی درپی از جمله علائم مکیدن مثل مکیدن روی دست، نوک پستان، لوله یا پستانک می‌باشد. به علاوه، علائمی از جمله رفتارهای روزمره، توانایی کودک در چفت کردن دهان و ماندن روی سینه، توانایی مکیدن، طول مکیدن شیر، وضعیت رفتاری، تغییرات رنگ پوست، علائم حیاتی، میزان راحتی طفل در حین شیرخوردن، از جمله دیگر علائمی است که باید ارزیابی گردد.
ج) مونیتورینگ و پایش تغذیه
پایش و بررسی‌های دوره‌یی و منظم در مورد تغذیه و رشد کودک و نشانگر‌های بیوشیمیایی در مدیریت اطفالVLBW که شیرمادر مصرف می‌کنند از اهمیت بالایی برخوردار است. پارامترهای رشد ‌باید به طور پیوسته، بررسی و پایش شود (وزن روزانه، طول هفتگی و دور سر). وزن‌ گیری بیشتر از ۱۵g/kg/day (یا۲۰g/day اگر وزن بدن بیش از ۲۰۰۰ گرم باشد) مناسب است. طول و دور سر باید تقریباً در هفته۱cm افزایش یابد. ارزیابی بیوشیمیایی تغذیه، عموماً شامل اندازه‌گیری متوالی الکترولیت‌ها (کاهش سدیم در حین شیردهی، اسیدوزناشی از کاهش ظرفیت بافری شیرغنی‌شده)، نیتروژن اوره (برای ارزیابی کفایت پروتئین کوتاه مدت)، آلبومین (برای ارزیابی پروتئین بلند مدت) و کلسیم، فسفر و آلکالن فسفاتاز (برای ارزیابی وضعیت مینرال‌های استخوان) می‌باشد. این ارزیابی ‌باید هر دو هفته انجام شود و در موارد خاص و شرایط غیر عادی در فواصل کوتاه‌تر، پایش انجام شود.
● مولتی ویتامین
میزان۱ml/day مولتی ویتامین و آهن مکمل به مقدار ۲mg/kg/day پیشنهاد می‌شود. البته گزارش‌هایی از ریسک کمبود روی در برخی از اطفال حین مرخصی از بیمارستان مشاهده شده است. اگر طفل فرمول مکمل شیر را دریافت می‌کند باید مقدار دوز آهن و مولتی‌ویتامین کاهش یابد. برخی از پزشکان پیشنهاد دارند که هریک از اطفال یاد شده باید نیمی از دوز معمولی را دریافت کنند. این مکمل‌ها را می‌توان براساس بخشی از فرمول تغذیه‌ی کودک اصلاح کرد.
● برنامه پایش و مونیتورنیگ
پایش رشد و نشانگر‌های بیوشیمیایی باید یک هفته بعد از مرخصی انجام شود و با فواصل ماهانه تکرار گردد تا به حد نرمال و عادی برگردد.

مریم جعفریان ابیانه
ماما
منبع:
American College of Obstetricians and Gynecologists, ۲۰۰۶, Breastfeeding Handbook for Physicans, Washington DC. ۱۹۳ - ۲۰۰pp

منبع : هفته نامه پزشکی امروز