مرثیه برای آن‌که به زیر خط فقر رفت

لازم نیست مانند تبصره ۱۳ قانون بودجه، تیزر تلویزیونی تهیه کرد. ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه آن‌قدر از دهان مسؤولان بیان شده است که دیگر همه آن را حفظ شده‌اند. همان‌طور که در دستورات پرونده بیماران بار‌ها به واژه PRN یا TDS برخورد می‌کنید، شرح و بسط ماده ۹۰ هم به همان میزان از سوی مسؤولان انجام شده است. در سخنرانی، سمینار یا همایشی نیست که سخن از این ماده به میان نیاید؛ اما واقعاً این ماده مهم تا چه حد اجرا شده است؟
● آغاز ماجرا
بخش بهداشت و درمان به عنوان یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصادی، تأثیر قابل توجهی در وجود یا فقدان فقر در جامعه دارد. به دلیل هزینه‌های بالای خدمات در این بخش، بی‌توجهی به روش حمایتی از افراد تحت پوشش جامعه باعث خواهد شد که در بسیاری از موارد بحرانی، کانون اقتصادی خانواده تحت یک فشار مالی به سمت فقر پیش رود. این مسأله از یک طرف به خروج نیروی انسانی سالم از جامعه خواهد انجامید و از طرف دیگر به تعداد خانواده‌‌های فقیر در کشور خواهد افزود.
از سوی دیگر با توسعه فناوری در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسیع در تشخیص پزشکی و افزایش عرضه‌کنندگان بخش سلامت و نیز دسترسی بیشتر خانوار‌ها به امکانات پزشکی همراه با توسعه فرهنگ بیمه، هزینه مصرف خدمات سلامتی افزایش یافته است؛ به گونه‌ای که سهم هزینه‌های سلامت از کل تولید ناخالص جهانی از ۳ درصد در سال ۱۹۴۸ به ۹/۷ درصد در سال ۱۹۹۷ افزایش یافته است.
تمامی این موارد حاکی از آن است که مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع در بخش سلامت با استفاده از راه‌کار‌های مناسب، یکی از ضروریات اصلی در جوامع کنونی است. درک این موضوع باعث گردید این مطلب در قالب ماده ۹۰ به عنوان یکی از مواد اساسی، در قانون برنامه چهارم توسعه کشور لحاظ گردد.
● ماده ۹۰
به منظور ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوار‌های کم‌درآمد و آسیب‌پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی آن‌ها، توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که «شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم» به نود درصد (۹۰٪) ارتقا یابد و سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از سی درصد (۳۰٪) افزایش نیابد و میزان خانوار‌های آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیر قابل تحمل سلامت به یک درصد (۱٪) کاهش یابد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با مشارکت سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، آیین‌نامه چگونگی متعادل نمودن سهم مردم در تأمین منابع بهداشت و درمان برای تحقق اهداف مذکور را، ظرف مدت شش‌ماه پس از تصویب این قانون تهیه و برای تصویب به هیأت وزیران ارایه نماید.
● شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم
قبل از ورود به بحث لازم است در خصوص شاخص مشارکت عادلانه مردم صحبت کنیم. شاخص مشارکت عادلانه مردم عبارت است از نسبت کل هزینه‌های سلامت صرف‌شده خانوار‌های گروه‌های مختلف درآمدی به درآمد بالاتر از حد امرار معاش. این شاخص برای سنجش دستاورد نظام‌های سلامت در ایجاد مشارکت عادلانه خانوار‌ها در تأمین مالی هزینه‌های بهداشتی و درمانی به کار می‌رود.
شاخص «میزان خانوار‌های آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیر قابل تحمل سلامت» نیز عبارت است از درصد خانوار‌هایی که نسبت پرداخت مستقیم هزینه‌های سلامت آن‌‌ها بیش از ۴۰ درصد ظرفیت پرداخت خانوار باشد.
شاخص «سهم مردم از هزینه سلامت» هم عبارت است از نسبت میزان پرداخت مستقیم خانوار‌ها در امر سلامت هنگام دریافت خدمات (بر اساس گزارش درآمد- هزینه خانوار مرکز آمار ایران) به کل هزینه‌های بخش سلامت. این شاخص برای سنجش میزان مشارکت‌های کلی مردم در تأمین منابع مالی نظام سلامت به نسبت سایر تأمین‌کنندگان منابع به کار می‌رود.
● وضعیت قبل از آغاز برنامه
تأمین مالی در حوزه مراقبت‌های اولیه بهداشتی، از محل منابع عمومی توسط دولت انجام می‌گردد. در بیمارستان‌ها بخشی از منابع مالی توسط دولت و از محل منابع عمومی و بقیه به صورت فروش خدمات به سازمان‌‌های بیمه‌گر و افراد تأمین می‌گردد. در کشور ما سهم بخش بهداشت و درمان از هزینه‌های ناخالص داخلی در سه دهه گذشته روند کاهشی داشته است، به طوری که از ۲/۵ درصد در دهه ۶۰، به ۵۱/۴ درصد در دهه ۷۰ رسیده است. در سال ۱۳۸۰ این رقم برابر با نسبت دهه ۶۰ شده است، در صورتی که روند هزینه‌‌ها در دهه‌های گذشته به خصوص از سال ۱۳۶۰ به بعد، نشان‌دهنده‌ کاهش سهم بخش عمومی در هزینه‌ها و افزایش اجباری مشارکت خانوار در هزینه‌های بهداشتی و درمانی بوده و این در حالی است که هزینه‌های‌ بخش بهداشت و درمان نسبت به سال ۱۳۵۰ در حدود ۱۰۰۰ برابر رشد داشته است.
در سال ۱۳۸۱، ۴۶ درصد از کل منابع مالی این بخش از طریق دولت یا نهاد‌های عمومی (سازمان‌های بیمه پایه) تأمین شده و پرداخت مستقیم از جیب توسط مردم ۵۴ درصد بوده است. شاخص مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع مالی نیز ۸۳ درصد بوده است (رتبه ۱۱۲ در بین کشور‌ها). نکته اساسی و قابل تأمل دیگر هم این است که ۵/۳ درصد افراد یا خانوار‌ها، به علت مخارج سلامتی دچار هزینه‌های کمرشکن (catastrophic health expenditure) می‌شده‌اند که ۳۹ درصد از بستری‌شدگان در بیمارستان‌ها مشمول این وضعیت بوده‌‌اند.
● تدوین پیش‌نویس
بر اساس ماده ۹۰، مقرر شده آیین‌نامه اجرایی این ماده توسط وزارت بهداشت و درمان و با مشارکت سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی ظرف مدت ۶ ماه تهیه شود که با توجه به این‌‌که تصویب این قانون، پیش از تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی صورت پذیرفته بود، پیشنهادی از سوی وزارت رفاه مبنی بر تدوین آیین‌نامه اجرایی مشترکی توسط دو وزارتخانه بهداشت و رفاه و با مشارکت سازمان مدیریت مطرح شد.
در اوایل سال ۱۳۸۴، پیش‌نویس مشترک آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم تدوین شد. بر اساس این آیین‌نامه، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور مکلف به برنامه‌ریزی و تأمین منابع تحقق اهداف این ماده شده و مرکز آمار ایران نیز موظف شد با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، هزینه‌های سلامت را در چارچوب تعاریف و استاندارد‌‌های بین‌المللی و متناسب با مفاد این آیین‌نامه، در هر سال از برنامه و قبل از تنظیم لایحه بودجه سالانه برآورد و به تفکیک ملی و استانی اعلام نماید.
همچنین سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور مکلف شد تا شاخص‌های سه‌گانه مذکور را در زمره شاخص‌های توسعه استانی لحاظ و هر ساله میزان تغییر و بهبود آن‌ها را به دولت گزارش دهد.
بر این اساس، دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی نیز موظف شد هر ساله پیش از تنظیم بودجه سال آینده، پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، وزارت رفاه و وزارت بهداشت را در خصوص حق بیمه کلیه اقشار جامعه، مبتنی بر درآمد خانوار‌ها و با در نظر گرفتن رشد تعرفه‌های تشخیصی و درمانی تهیه و به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارایه کند.
همچنین وزارت رفاه مکلف شد حداکثر ظرف یک‌ماه پس از تصویب آیین‌نامه، نسبت به تدوین آیین‌نامه صندوق حمایت از بیماران دیردرمان و تشکیل آن اقدام کند.
از سوی دیگر، در بندی مهم نیز به استناد ماده (۱۷) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (مصوب ۱۳۷۳) وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شده از استمرار فعالیت مراکز تشخیصی و درمانی دولتی، خصوصی و خیریه که علی‌رغم درخواست سازمان‌های بیمه‌گر، نسبت به عقد قرارداد و پذیرش بیماران بیمه‌شده اقدام نمی‌کنند، ممانعت به عمل آورد. بر این اساس، همچنین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با همکاری وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و مشاوره انجمن‌ها، گروه‌های تخصصی و سازمان نظام پزشکی، پروتکل‌های اقدامات تشخیصی و درمانی را با اولویت خدمات پرهزینه و شایع، حداکثر تا پایان سال ۱۳۸۵ تدوین و برای تصویب به شورای عالی بیمه ارایه نماید.
بر اساس پیش‌نویس ‌آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم همچنین وزارت رفاه مکلف شده تمهیدات لازم را برای پوشش بیمه اجتماعی کلیه افراد ساکن در روستا و صاحبان حرف و مشاغل غیر رسمی به گونه‌ای فراهم کند که در طی سال‌های اجرایی برنامه چهارم، هر ساله ۲۰ درصد از جمعیت فاقد پوشش، تحت پوشش بیمه‌های اجتماعی قرار گیرند.
در این راستا کلیه بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی، سازمان تأمین اجتماعی، نیرو‌های مسلح و سایر مراکزی که به نحوی از بودجه عمومی دولت استفاده می‌کنند نیز مکلف شدند دارو و لوازم مصرفی و تجهیزات لازم برای درمان بیماران بستری در بیمارستان‌ها را فراهم کنند و اقلام مصرفی این موارد را در صورت‌حساب سازمان‌های بیمه‌گر لحاظ کنند و صرفاً فرانشیز معادل بستری را دریافت کنند.
● بی‌نتیجه
این پیش‌نویس سرانجام نهایی شد و برای تصویب به هیأت دولت ارسال گردید؛ ولی قریب به دو سال است که همچنان در انتظار تصویب مانده است. گفته می‌شود برخی بند‌های آیین‌نامه ارسالی، با مخالفت کمیسیون‌های مربوطه در دولت مواجه شده است. ولی آن‌چه مسلم است، با عدم تصویب این آیین‌نامه، همچنان باید بیهوده چشم ‌انتظار اجرایی شدن ماده ۹۰ بود.
● دریغ از پارسال
عدم افزایش منطقی سرانه درمان در چند سال اخیر، مورد اعتراض تمامی کارشناسان بوده است و دکتر شهریاری، از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این خصوص می‌گوید: «قانون چهارم توسعه کشور، برای جلوگیری از افزایش سهم مردم از هزینه‌های سلامت و کاهش فشار ناشی از این هزینه‌ها بر مردم و به خصوص با توجه به این‌که در قانون اساسی نیز تصریح شده که تأمین هزینه‌های سلامت مردم بر عهده دولت است، الزاماتی را برای دولت تعیین کرده است که متأسفانه در عمل خلاف آن را می‌بینیم.»
دکتر شهریاری ادامه می‌دهد: «در ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم آمده است که سهم مردم از هزینه‌های سلامت باید از ۷۰ درصد فعلی به زیر ۳۰ درصد برسد و به این ترتیب طی یک برنامه پنج ساله، باید هر سال حداقل ۸ درصد از هزینه‌های مردم کم شود و به سهم دولت در این هزینه‌ها اضافه شود؛ در حالی که در عمل درست خلاف آن را می‌بینیم و شاهد افزایش سهم مردم از هزینه‌های سلامت در هر سال هستیم.»
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اضافه می‌کند: «افزایش سهم مردم از هزینه‌های سلامت در حالی است که فقط ۶/۵ درصد درآمد ناخالص ملی برای سلامت مردم در نظر گرفته شده است؛ رقمی که بر اساس قانون برنامه چهارم باید حداقل به حدود ۷ درصد و بالاتر برسد.»
نماینده مردم زاهدان در مجلس می‌افزاید: «افزایش نیافتن تعرفه‌های درمانی از طرفی به نارضایتی بیشتر پزشکان منجر‌ شده و دریافت وجوه غیر قانونی توسط افراد مختلف را افزایش داده است و متأسفانه در این ماجرا این مردم و پزشکان درستکار هستند که هر روز بیشتر متضرر و فقیر‌تر می‌شوند.»
دکتر شهریاری تأکید می‌کند: «در زمان حاضر، بیش از ۲ درصد جمعیت کشور سالانه به علت پرداخت‌ هزینه‌های سلامت فقیر می‌شوند و به زیر خط فقر می‌روند؛ در حالی که بر اساس قانون برنامه چهارم کشور این رقم باید به زیر یک درصد از جمعیت کشور برسد.»
● هر روزبیشتر از دیروز
دکتر محمد‌حسن ابوالحسنی، رئیس دفتر سیاستگذاری و نظارت بر تعرفه درمان وزارت بهداشت در خصوص سهم پرداختی از سوی مردم برای هزینه‌های درمان، می‌گوید: «مسأله اساسی در سال‌های اخیر این است که با وجود بحث‌های سنگین کارشناسی در شورای عالی بیمه برای تعیین سرانه درمان و پس از رسیدن به یک جمع‌بندی و عدد نهایی سرانه درمان متوجه می‌شویم که سرانه درمان در لایحه بودجه، مدت‌ها قبل بر اساس عدد دیگری تعیین شده و همه این بحث‌ها بیهوده بوده است.» وی می‌افزاید: «حاصل این روند غلط طی سال‌های اخیر این شده است که سهم پرداختی مردم از جیب خودشان برای هزینه‌های سلامت هر روز بیشتر شده است و سهم دولت کمتر؛ به طوری که اکنون برآورد‌های کارشناسی نشان می‌دهد بین ۶۰ تا ۷۰ درصد هزینه‌های سلامت را مردم می‌پردازند و بین ۳۰ تا ۴۰ درصد این هزینه را دولت پرداخت می‌کند. در حالی که بر اساس ماده ۹۰ قانون توسعه چهارم کشور باید سهم مردم به کمتر از ۳۰ درصد برسد که با روند فعلی، رسیدن به این هدف غیر ممکن است.» رئیس دفتر هماهنگی بیمه‌ای وزارت بهداشت ادامه می‌دهد: «واقعی نبودن سرانه درمان باعث شده هم سطح و هم عمق پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی و تشخیصی در کشور ضعیف باشد و مردم با پرداخت هزینه گزافی که متحمل می‌شوند، خدمات نامطلوبی دریافت کنند.»
دکتر ابوالحسنی می‌گوید: «توزیع سهم دولت در هزینه‌های سلامت نیز وضعیت مناسبی ندارد، زیرا بر اساس ضوابط موجود، به طور مساوی برای همه خدمات درمانی سرپایی ۳۰ درصد تعرفه‌‌ها به عنوان فرانشیز از بیمه‌شدگان اخذ می‌شود و ریسک هزینه‌ها در این تعریف جایی ندارد؛ در حالی که مبلغ ۳۰ درصد یک داروی یک میلیون تومانی سرطان با ۳۰ درصد یک قرص استامینوفن ۲۰۰ تومانی بسیار متفاوت است.»
رئیس دفتر سیاستگذاری و نظارت بر تعرفه درمان وزارت بهداشت می‌افزاید: «بسیاری از خدماتی که اکنون بیمه‌های تکمیلی ارایه می‌کنند، باید جزء بیمه‌های پایه باشد؛ در حالی که به علت ضعف بیمه‌های پایه، بسیاری از خدمات ضروری مردم در قالب بیمه‌های تکمیلی به گروهی محدود از مردم ارایه می‌شود.»
وی خاطرنشان می‌کند: «سال گذشته شورای عالی بیمه سرانه درمان را ۷ هزار تومان تعیین کرد، در حالی که دولت این سرانه را در لایحه بودجه با رقم ۳۸۹۰ تومان تصویب کرد. برآورد‌ ما این بود که تصویب سرانه ۷ هزار تومانی، حدود ۳ هزار میلیارد تومان برای دولت بار مالی دارد و اگر‌چه دولت باید به بخش‌های دیگر هم برسد، اما در صورتی که سلامت مردم جزء اولویت‌های دولت باشد، این هزینه رقم گزافی برای دولت محسوب نمی‌شود.»
دکتر ابوالحسنی می‌گوید: «سال گذشته دولت حدود ۴۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت مردم را پرداخت می‌کرد و ۶۰ درصد دیگر را مردم از جیب خود پرداخت می‌کردند؛ در حالی که امسال با توجه به افزایش ناچیز سرانه درمان، سهم دولت باز هم کمتر می‌شود و سهم مردم از هزینه‌های سلامت بیشتر می‌شود.»
وی تأکید می‌کند: «افزایش سهم مردم از هزینه‌های سلامت برخلاف ماده ۹۰ قانون برنامه توسعه چهارم و عدالت عمومی است و متأسفانه با این روند روز‌به‌روز فشار هزینه‌های سلامت و به خصوص هزینه‌های کمرشکن درمان بر مردم بیشتر و بیشتر می‌شود.»
● اهداف کمّی ماده ۹۰
اگر نگاهی به اهداف کمّی برنامه چهارم توسعه بیندازیم می‌بینیم که بر اساس آن، دولت در حوزه بهداشت و درمان باید بتواند به شاخص‌های زیر دست پیدا کند.
۱) سهم بهداشت و درمان از تولید ناخالص به میزان ۵/۷ درصد باشد.
۲) شاخص مشارکت عادلانه تأمین منابع مالی از ۸۳ درصد به ۹۰ درصد در انتهای برنامه چهارم توسعه برسد.
۳) در انتهای برنامه چهارم توسعه سهم پرداختی از جیب خانوار (OOP) از کل هزینه‌های سلامتی کمتر از ۳۰ درصد شود.
۴) درصد خانوار‌های مواجه با هزینه‌های کمر‌شکن سلامت در انتهای برنامه چهارم توسعه از ۵/۳ به ۱ درصد برسد.
۵) تضمین ۱۰۰ درصد خدمات بهداشتی و درمانی رایگان برای خانوار‌های واقع در سه دهک پایین درآمدی از طریق جابه‌جایی و تخصیص کار‌آمد منابع یارانه‌ها.
● در آیینه بودجه
قاعدتاً نشانه‌های اجرایی شدن ماده ۹۰ را باید در قوانین بودجه سنواتی جستجو کرد. قانون بودجه سال ۱۳۸۵ اولین قانونی بود که اصولاً می‌بایست بر اساس برنامه چهارم توسعه نوشته شده باشد؛ اما متأسفانه نشانه‌ای از اجرایی شدن ماده ۹۰ در آن دیده نشد.
دکتر امیدوار رضایی، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در هنگام بررسی لایحه بودجه سال ۱۳۸۵ اعلام کرد: «حداقل سرانه واقعی درمان برای سال آینده ۷ هزار تومان است، در حالی که دولت در لایحه بودجه آن را ۳۹۰۰ تومان تعیین کرده و پرداخت ۲۳۰۰ تومان را تعهد کرده است که حدود ۳۳ درصد کل هزینه‌های سلامت مردم را شامل می‌شود.»
وی افزود: «سرانه واقعی درمان در کشور بر اساس نظر کارشناسی کمیته ۵ نفره و مصوبه شورای عالی بیمه ۷ هزار تومان است، در حالی که دولت این سرانه را در لایحه بودجه برای شهرنشینان ۳۹۰۰ تومان تعیین کرده و علاوه بر آن سرانه درمان روستاییان نیز ۱۳۶۶ تومان تعیین شده که نه تنها عادلانه نیست، بلکه با سرانه واقعی نیز اختلاف بسیار فاحشی دارد.» وی ادامه داد: «اگر سرانه درمان به نحوی در سال آینده اصلاح نشود، بی‌عدالتی آشکاری در سلامت مردم به وجود می‌آید و متأسفانه وضعیت سلامت مردم بسیار غیر قابل تحمل می‌شود.»
این اتفاق در بودجه سال ۱۳۸۶ نیز تکرار شد. دکتر انوشیروان محسنی، نایب رئیس اول کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این زمینه می‌گوید: «در برنامه چهارم توسعه، به بخش سلامت توجه ویژه‌ای شده که در عمل، نگاه اولویت‌دار به این بخش هنوز اعمال نشده است.»
وی درباره مهم‌ترین چالش بخش سلامت تصریح می‌کند: «مهم‌ترین چالش بخش سلامت، کاهش اعتبار این بخش و ایجاد شکاف بسیار در اجرایی کردن ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه است.»
دکتر محسنی توضیح می‌دهد: «قوانین بودجه ۸۵ و ۸۶ عدم توجه به بخش سلامت را به خوبی نشان می‌دهد؛ به طوری که سرانه سلامت در قانون بودجه ۸۶ نسبت به بودجه ۸۵ کاهش ۲/۵ درصدی یافته و این به معنای فشار مضاعف به مردم است.»
‌ ● چگونه پاسخ می‌دهند
ماده ۹۰ قانون برنامه پنج ساله چهارم توسعه، مهم‌ترین ماده‌ای است که به طور روشن، موضوع تأمین عدالت در سلامت (به ویژه از بعد اقتصادی) را مورد توجه قرار داده است و به تنهایی می‌تواند ملاک ارزشیابی عملکرد دولت در رفع مشکلات اقتصادی سلامت باشد؛ به گونه‌ای که در این مورد به صراحت آمده است که سهم پرداخت مردم از جیب باید به ۳۰ درصد نزول پیدا کند و سهم بودجه عمومی به ۷۰ درصد ارتقا یابد. مفهوم این جملات این است که هر سال، هم سهم بودجه‌ای سلامت باید افزایش یابد و هم سهم پرداخت مستقیم مردم از جیب باید کاهش یابد که مهم‌ترین مؤلفه‌های بی‌عدالتی در سلامت با این تغییرات حل خواهد شد. اگر این اتفاق عملی شود، باید بدون در نظر گرفتن میزان تورم، سهم سلامت از بودجه کشور، عملاً سالانه حدود ۳۰ درصد افزایش یابد. آن‌چه در بودجه سال ۱۳۸۴، ۱۳۸۵ و ۱۳۸۶ اتفاق افتاده است منطبق با این ماده قانونی نبوده و اگر توجه جدی بر اجرای این ماده قانونی نشود دولت نمی‌تواند در پایان برنامه پنج ساله چهارم، پاسخ مناسبی برای ملت خود در برقرای عدالت در سلامت داشته باشد.

منبع : هفته نامه سپید