اثرات درمانی اسپلینت‌های Stabilization بر اختلالات مفصل گیجگاهی فکی

● مقدمه
اپلاینس‎های اكلوزالی در درمان بیماران دارای اختلالات مفصل گیجگاهی فكی (TMD) به طور شایع مورد استفاده قرار دارند و گزارش شده كه این اپلاینس‎ها سمپتوم‎ها و علایم كلینیكی این بیماران را بهبود می‎بخشند.(۱-۳)، هرچند هنوز اثرات درمانی اپلاینس‎ها كاملا‏ً درك نشده است؛ اما عوامل متعددی همچون حذف یا تغییر تأثیر Proprioceptive input های مضر ناشی از تماسهای اكلوزالی و كاهش فعالیت Postural عضلات الواتور، در این رابطه مورد بحث واقع شده‎اند.(۴-۶)، سایر عوامل كه در زمینه اثرات درمانی بحث شده‎اند شامل تغییرات ارتباط كندیل- فوسا، اثرات پلاسبو و اثرات ایجاد ثبات در اكلوژن و همچنین افزایش ارتفاع عمودی اكلوژن می‎باشند.(۷)
در سالهای اخیر مطالعاتی در زمینه اثرات اکلوزالتراپی بر مفصل گیجگاهی فكی منتشر شده است.(۸-۱۱)، آنچه از این مطالعات استنباط میگردد این است که هنوز توافق عمومی در مورد اثرات درمانی اسپلینت¬ها بر مفصل گیجگاهی فكی وجود ندارد، هرچند که استفاده از اسپلینت در تسکین این بیماران مفید به نظر میرسد.
در مطالعه‎ایی كه در سال ۱۹۷۲ توسط Greene و Laskin انجام شد، ۴۰% بیماران دارای سندرومMyofacial-pain dysfunction توسط اسپلینت‎های Non occluding درمان شدند.(۱۲)، Dao و همكاران در یك مطالعه كنترل شده بیماران دارای دردهای دهانی- صورتی را توسط اسپلینت‎های Stabilization یا اسپلینت‎های Non-occluding مورد درمان قرار دادند و نتایج معنی‎داری را توسط درمان با دو نوع اسپلینت بدست آوردند، اما نتایج بین دو گروه اختلاف معنی‎داری را نشان نداد.(۶)، در مطالعه مشابهی كه Ekberg و همكاران انجام دادند، اختلاف معنی‎داری را بین گروههای مورد مطالعه خود كه متشكل از بیماران دارای اختلالات مفصل گیجگاهی فكی با منشأ عضلانی بود، مشاهده كردند.(۱۳)
در مطالعه حاضر اثرات اسپلینت‎تراپی در درمان بیماران با اختلالات مفصل گیجگاهی فكی (عضلانی و مفصلی) مورد ارزیابی قرار گرفت.
● روش بررسی
مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی مداخله‎ایی (Before and after interventional) است. افراد مطالعه از بیماران مراجعه كننده به دنبال درمان دردهای دهانی- صورتی خود، انتخاب شدند، هیچ یك از این بیماران قبلاً درمانی را برای بیماری خود دریافت نكرده بودند. تشخیص وجود این اختلال توسط Helkimo Index انجام شد.(۱۴)
معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن سن بین ۱۶-۴۵ سال، ‎داشتن تمامی دندانهای طبیعی بجز دندان مولر سوم، اكلوژن آنگل Cl I و همچنین داشتن تداخلات اكلوزالی بود.
معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل موارد زیر بود: داشتن بیماری سیستمیك مفاصل و یا عضلات، وجود شواهد كلینیكی و یا رادیوگرافی مبنی بر حضور ضایعات ارگانیك مفصل گیجگاهی فكی، Closed lock بدون Reduction، ایجاد سمپتوم‎ها به دنبال تروما و یا جراحی، مصرف داروهای سایكوتروپیك طی دو هفته گذشته، سابقه درمان ارتودنسی و داشتن هر نوع پروتز.
پس از مدت پانزده ماه از بین حدود صد و پنجاه بیمار معاینه شده، هفده بیمار كه واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند انتخاب شده و پس از امضای فرم رضایت‌نامه، در مطالعه شركت كردند.
در ملاقات اول، بیماران پرسشنامه استاندارد ایندكس Helkimo، پرسشنامه اضطراب و افسردگی (HAD scale)و پرسشنامه سلامت عمومی را بدون دخالت محققان تكمیل كرده و با انجام معاینات كلینیكی در همان جلسه قالبهای فكین نیز جهت ساخت اسپلینت تهیه شد. در ملاقات دوم ركورد فیس‎بو و ركوردهای رابطه مركزی و طرفی برای مانت كست‎ها در آرتیكولاتور نیمه قابل تنظیم Denar (Denar mark II; Theledyne Water Pik, Fort: Collins, CO)، تهیه شدند. در ملاقات سوم اسپلینت اكلوزالی ماگزیلاری به بیمار تحویل داده شد و تنظیم مجدد آن ابتدا به فواصل یك هفته تا پایان هفته دوم پس از تحویل اسپلینت و سپس در فواصل دو هفته تا پایان هفته هشتم انجام شد.
اسپلینت Stabilization دارای سطح صاف بوده و در وضعیت سنتریك تمام دندانها با آن در تماس بودند. در حركات لترالی تنها دندان كانین سمت كارگر با اسپلینت در تماس بود و در حركت پیشگرایی هر شش دندان قدامی با سطح اسپلینت تماس داشتند.
بیماران تا پایان هفته ششم به صورت بیست و چهار ساعته از اسپلینت استفاده می‎كردند و پس از آن شروع به كاهش مدت استفاده از آن كردند به نحوی كه در هفته هشتم اسپلینت تنها هنگام خواب در دهان قرار داده می‎شد. نتایج درمان هشت هفته پس از شروع درمان ارزیابی گشت، این ملاقات شامل تكمیل مجدد پرسشنامه و انجام معاینات كلینیكی بود.
در این مطالعه ارزیابی سمپتوم‎ها و علایم كلینیكی بیماری TMD و همچنین ارزیابی نتایج درمان بر اساسHelkimo index بود.(۱۴)، این ایندكس كه توسط Helkimo ابداع شده است شامل دو ایندكس كلی (Ai)Anamnestic dysfunction index و Clinical dysfunction index (Di) می‎باشد.
پرسشنامه مورد استفاده در این مطالعه پرسشنامه استاندارد Helkimo بود(۱۴)، از سمپتومهای گزارش
شده توسط بیماران، جهت محاسبه ایندكس (Ai)Anamnestic dysfunction index استفاده شد.
معاینات كلینیكی شامل اندازه‎گیری حركات مندیبل، درد در حركات فك، ثبت صداهای مفصل، وجود Deviation ضمن باز و بسته كردن دهان، Locking و Luxation مندیبل و لمس عضلات و مفصل بود. از مجموع معاینات انجام شده، میزان دیس‎فانكشن كلینیكی بر اساس Helkimo اندازه‎گیری شد.
داده‎های خام مطالعه وارد نرم‌افزار آماری SPSS نسخه ۵/۱۱ شد، ارزیابی ایندكس‎های Helkimo قبل و پس از درمان توسط Wilcoxon signed ranks test تجزیه و تحلیل شدند و آنالیز ارتباط بین ایندكس‎های Helkimo (Ai و Di) نیز توسط آزمونSpearman rank correlation انجام گردید.
● یافته‎ها
از ۱۷ بیمار شركت‎كننده در این مطالعه ۱۴ نفر معادل ۴/۸۲% كمتر از ۲۵ سال، دو نفر بین ۲۵-۳۵ سال و یك نفر بیشتر از ۳۵ سال سن داشتند، میانگین سنی این بیماران ۰۲/۶±۷۰/۲۳ بود و توزیع جنسی بیماران شامل ده بیمار زن و هفت بیمار مرد بود. فراوانی پارافانكشن (شامل Clenching، دندان قروچه و سایر عادات دهانی) در بیماران مطالعه ۲/۸۸% بود و تنها دو بیمار داشتن هر نوع پارافانكشنی را گزارش نكردند.
یافته‎های اولیه كه در زمرهٔ شایعترین سمپتوم بود توسط بیماران گزارش شد. مواردی نظیر صداهای مفصل و احساس خستگی در فك كه در تمامی بیماران وجود داشت و به دنبال آن درد در ناحیه مفصل و عضلات ماضغه بود كه در دوازده مورد گزارش شد. شایعترین علامت كلینیكی بیماران درد عضلانی بود كه تمامی بیماران در معاینه فیزیكی حساسیت عضلات به لمس را نشان دادند و به دنبال آن اختلال در فانكشن مفصل گیجگاهی فكی در ۱۴ بیمار، كه به طور عمده مرتبط با صداهای مفصل بود. به دنبال آن هشت هفته پس از اسپلینت‎تراپی بیماران مجدداً فرم پرسشنامه دیس‎فانكشن Anamnestic را تكمیل كرده و تحت ارزیابی علایم كلینیكی دیس‎فانكشن قرار گرفتند.
همان طور كه در ارزیابی Ai در نمودار ۱ مشاهده می‎شود، این ایندكس در شش بیمار معادل ۳/۳۵% كاهش یافته و در باقی بیماران بدون تغییر ماند، اما كاهش ایندكس Di، در ۱۴ بیمار برابر ۴/۸۲% بدست آمد و در سه بیمار برابر ۶/۱۷% تغییری در ایندكس حاصل نشد .
بررسی تغییرات ایندكس‎ها كه در نمودار ۲ آمده است نشان می‎دهد در این مرحله از ارزیابی، ایندكسMandibular mobility تنها در ۴/۲۹% بیماران كاسته شد، ایندكس مفصل گیجگاهی فكی فانكشن در ۸/۱۱% موارد بهبودی داشته و در ۲/۸۸% تغییری نكرد، حساسیت عضلات به لمس در ۷/۶۴% بهبودی داشته، در باقی بیماران بدون تغییر باقی ماند، ایندكس درد مفصل گیجگاهی فكی در هفت بیمار برابر ۲/۴۱% كاهش یافته، در هشت بیمار برابر ۱/۴۷% بدون تغییر ماند، درد در حین حركات فكی در شش بیمار برابر ۳/۳۵% بیماران كمتر شده یا كاملاً بهبود یافت، در هشت بیمار برابر ۱/۴۷% افراد مطالعه بدون تغییر ماند.
پس از پایان اسپلینت‌تراپی، میزان كاهش ایجاد شده در ایندكس Ai نسبت به شروع درمان معنی‎دار (۰۲۰/۰P=) بود، در بررسی آماری علایم كلینیكی، تنها بهبودی معنی‎دار مشاهده شده در این علایم در ایندكس Muscle pain دیده شد (۰۰۲/۰P=) و سایر علایم كلینیكی اختلاف معنی‎داری را نسبت به شروع درمان نشان ندادند، هرچند كه كاهش ایندكس Di نیز همانند كاهش ایندكس Ai از لحاظ آماری معنی‎دار (۰۰۰/۰P=) بود.
● بحث
انتخاب معیارهای ورود و خروج از مطالعه به دلیل كم كردن اثرات مخدوش كننده، چنان محدود بود كه در مدت ۱۵ ماه تنها ۱۷ بیمار جهت این مطالعه مناسب تشخیص داده شدند. در مقالاتی كه معیارهای مطالعات آنها محدود بوده نیز این مسئله قابل مشاهده است.(۱۵-۱۸)، معیار سنی ورود افراد به مطالعه، دارا بودن سن بین ۱۶-۴۵ سال بود اما هیچ یك از افراد شركت كننده در مطالعه سن بیش از چهل سال نداشتند. این یافته مطالعه درجهت ادعای AAOP (American Academy of Orofacial Pain) است كه ذکر می¬نماید: "علایم TMD بیشتر در دهه دوم تا چهارم زندگی افراد دیده می‎شود".(۳، ۱۹)
شایعترین سمپتوم‎های بیماران صدای مفصل و احساس خستگی در فك بود كه توسط تمام بیماران در ابتدای مطالعه گزارش شدند و پس از آن درد عضلات و مفصل و درد در حركات فكی با شیوع نسبتاً یكسانی گزارش شد. بیشترین فراوانی علایم كلینیكی در معاینات اولیه بیماران حساسیت عضلات به لمس بود كه تمامی بیماران این علامت كلینیكی را داشتند، پس از آن عمده‌ترین علامت اختلال فانكشن مفصل گیجگاهی فكی بود كه در تمام موارد مشاهده شده ماهیت آن خفیف بود، این ایندكس به وجود صدای مفصل و Deviation فك هنگام باز كردن دهان مرتبط است و در اغلب موارد بیماری صدای مفصل حضور داشته و در نتیجه این ایندكس در اغلب موارد مثبت بوده است.نتایج حاصله پس از اسپلینت‎تراپی كاهش معنی‎داری در ایندكس‎های دیس‎فانكشن كلینیكی (Di) و Subjective (Ai) بیماران، نشان داد. اما تنها تغییر معنی‎دار در علایم كلینیكی در ایندكس درد عضلانی (Muscle Pain) حاصل شد و سایر علایم كلینیكی و همچنین هیچ یك از سمپتوم‎ها بهبود معنی‎داری را نسبت به شروع درمان نشان ندادند. این نکته در اغلب مطالعات انجام شده در این زمینه نشان داده شده است.(۶, ۱۶, ۲۰-۲۴) در بعضی از این مطالعات كاهش فعالیت EMG عضلات در بیماران مفصل گیجگاهی فكی گزارش شده است و بعضی دیگر نیز كاهش سمپتوم‎های عضلات را پس از استفاده از اسپلینت نشان داده‎اند.(۲۵-۲۶) به نظر می‎رسد درد عضلانی سمپتومی است كه بهترین پاسخ را به درمان نشان می‌دهد. كاهش فعالیت عضلات را می‎توان به دنبال استفاده از اسپلینت Stabilization كه به درستی طراحی شده است، مشاهده كرد.(۲۷)، اسپلینت‎های اكلوزالی وسیله‎ایی برای ایجاد تغییرات برگشت‎پذیر در اكلوژن جهت كاهش فعالیت عضلات ماضغه هستند. به دنبال آرام گشتن عضلات الواتور و Positioner مندیبل، هماهنگی نوروماسكولر حاصل می‎گردد.
اگر چه باید در نظر داشت كه نتایج مثبت این درمانها را به بهبود خود به خودی، Fluctuation طبیعی بیماری و همچنین اثرات پلاسبو نیز نسبت داده‎اند.(۲۸)، Okeson چنین پیشنهاد می‎كند كه استفاده از اسپلینت اكلوزالی، آگاهی بیمار از عادات فكی را افزایش داده و به تغییر وضعیت تكیه‌گاه مندیبل به یك موقعیت بازتر و آرامتر كمك می‎نماید.(۲۹)
جزئیات نتایج حاصله از اسپلینت‎تراپی در پرسشنامه‎های دیس‎فانكشن كلینیكی و Anamnestic نشان می‎دهد كه برخی از سمپتوم‎ها و همچنین بعضی از علایم كلینیكی در معاینات پس از مرحله اول درمان تغییری نكرده و یا حتی بدتر نیز شده‎اند، اما آنچه كه در ارزیابی مجموع این علایم و سمپتوم‎ها به صورت ایندكس‎های Ai و Di مشاهده می‎شود، كاهش معنی‎دار این ایندكس‎ها است. شاید دلیلی كه بتواند این مسئله را توجیه نماید، حساسیت كم ایندكس Helkimo به تغییرات باشد زیرا این ایندكس در نتیجه حادث شدن تغییرات جزئی در علایم، تغییر نمی‎كند. مورد دیگری كه در درمان با آن روبرو خواهیم بود نقش فشار روحی در بروز علایم است. در این مطالعه در جلسات درمان (Recall) مشخص شد كه در ضمن كاهش تدریجی علایم و سمپتوم‎های بیماران، هرگاه میزان فشار روحی بیمار افزایش یابد، علایم نیز تشدید می‌شوند. از طرف دیگر اسپلینت‎تراپی، درمانی است كه رسیدن به اهداف آن، همكاری بیمار را می‎طلبد. در این مطالعه فرض بر این است كه بیمار طبق دستور از اپلاینس استفاده می‎نماید، هر چند كه عدم استفاده از اسپلینت توسط بیمار یا استفاده نامنظم از آن (كه احتمال آن نیز می‎رود) می‎تواند حصول نتایج درمانی را تحت تاثیر قرار دهد.
در مطالعه حاضر كمترین پاسخ مثبت به درمان در صدای مفصل مشاهده گشت. در متون گزارش شده كه كلیك (Click) مقاومترین علامت به درمان توسط اسپلینت است(۳۰)، همچنین درد مفصل موردی بود كه پاسخ نسبی به درمان، از خود نشان داد (۲/۴۱% كاهش ایندكس در بیماران). شایعترین علتهای درد مفصل، بارگذاری نامطلوب و مكرر بر مفصل و به دنبال آن التهاب و تغییرات دژنرتیو مفصل می‎باشد.(۳۰)، گفته شده استفاده از اسپلینت‎های اكلوزالی سبب كاهش بار بر مفصل و درنتیجه كاهش درد آن می‎گردند.(۳۰-۳۱)
چند مطالعه كه به صورت RCT (Randomized Controlled Trial) انجام شده‎اند جای بحث بیشتری دارند. Dao و همكاران اثرات درمانی اسپلینت‎های Stabilization و اسپلینت پالاتالی Non occluding را در بیماران مفصل گیجگاهی فكی با منشأ عضلانی، مورد مقایسه قرار دادند. پس از ده هفته، درد در معیار VAS (Visual Analogue Scale) در سه گروه مطالعه كاهش معنی‎داری یافته بود، اما اختلاف بین سه گروه مطالعه معنی‎دار نبود. این محققان معتقدند كاهش تدریجی شدت درد در MPDSغیراختصاصی بوده و به نوع درمان ارتباطی ندارد(۶)، هرچند Ekberg و همكاران كه در مطالعه RCT خود اثرات این دو نوع اسپلینت‎ را در بیماران مورد نظر با منشأ مفصلی مقایسه كردند، اختلاف معنی‎داری بین درمان با این دو نوع اپلاینس یافتند. (۱۶)، آنها معتقدند پاسخ به درمان در بیماران مفصل گیجگاهی فكی با منشا مفصلی نسبت به بیماران مشابه با منشا عضلانی، بهتر است.
از طرفی در مطالعه مشابه دیگری كه توسط Kuttila و همكاران بر بیماران مفصل گیجگاهی فكی دارای هر دو نوع علایم مفصلی و عضلانی انجام شده بود، اختلاف معنی‎داری بین دو گروه نشان داده شد.(۲۲)، در مطالعه Ekberg و همكاران بر‎خلاف مطالعه Kuttila و همكاران علایم تندرنس (Tenderness) عضله و شدت آن كاهش معنی‎داری را نشان ندادند، اگر چه همین محققان وقتی مطالعه مشابهی را بر بیماران مفصل گیجگاهی فكی با منشأ عضلانی انجام دادند، كاهش معنی‎دار تعداد عضلات حساس به لمس را پس از درمان گزارش كردند(۱۳)، هر چند Ekberg و همكاران در مطالعه پیگیری طولانی مدت (یك ‎ساله) بیماران مفصل گیجگاهی فكی با منشأ مفصلی، كاهش تعداد عضلات حساس به لمس را نیز گزارش كرده‎اند.(۲۳)
هر سه مطالعه اخیر كاهش ایندكس دیس‎فانكشن كلینیكی Helkimo را نشان داده‎اند كه در مطالعه حاضر نیز این مسئله مشاهده می‎شود. بیماران مطالعه حاضر نیز مشابه مطالعه Kuttila و همكاران دارای علایم مفصل و عضله بوده و نتایج مشابهی را بدست آورده‎اند.
بایـد به این نكته نیز توجه داشـت كه بین عـلایم كلینیـكی و سمپتوم‎ها یك Discrepancy وجود دارد بدین معنی كه شیوع علایم كلینیكی بیش از سمپتوم‎هاست و در تجویز درمان، نیاز بیمار به درمان را باید بر اساس این سمپتوم‎ها تایید كرد و ارزیابی اثرات درمان را نیز تا حدودی با اثرشان بر این سمپتوم‎ها سنجید. با این وجود در مطالعه حاضر، در معاینات انجام شده پس از اسپلینت‎تراپی ارتباط معنی‎داری بین Di و Ai وجود داشت (۰۰۸/۰P=، ۶۲۰/۰&#۹۶۱;=) كه قابل اعتماد بودن نتایج را می‎رساند
نتایج معاینات كلینیكی و پرسشنامه‎های سمپتوم‎های Subjective بیماران نشان داد كه اسپلینت‎تراپی سبب ایجاد تغییرات معنی‎دار در ایندكس‎های Helkimo (Di و Ai) شده در نتیجه چنین استنباط می‎شود كه اسپلینت‎تراپی نتایج مثبت معنی‎داری را در درمان مفصل گیجگاهی فكی ایجاد كرده است.
● نتیجه‎گیری
از چنین مطالعاتی كه اثرات درمان را بر یك بیماری بررسی می‎نمایند نمی‎توان به رابطه علت و معلولی پی برد، بدین دلیل در این مطالعه نمی‎توان بر نقش اكلوژن در ایجاد TMD به‎طور قاطعانه صحه گذاشت.
از بررسی نتایج مطالعه حاضر شاید بتوان چنین استنباط كرد كه TMD دارای اتیولوژی چندعاملی می‎باشد.
اكلوزال اسپلینت‎تراپی در درمان بیماران مفصل گیجگاهی فكی و كاهش سمپتوم‎ها و علایم كلینیكی بیماران بخصوص حساسیت عضلات به لمس، می‎تواند مؤثر باشد.
برای ارزیابی اثرات اسپلینت‎تراپی در درمان اختلالات مفصل گیجگاهی فكی، طراحی مطالعه به‎صورت RCT و دراز مدت مناسبتر است.

دكتر افسانه شاهرخی‌راد
دكتر سكینه نیكزاد
استادیار گروه آموزشی پروتزهای دندانی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی قزوین.
دكتر حبیب حاجی میرآقا
استادیار گروه آموزشی پروتزهای ثابت دانشكده و مرکز تحقیقات دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی تهران.
دكتر علیرضا كشواد
استادیار گروه آموزشی پروتزهای دندانی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه شاهد.
REFERENCES
۱.Moss RA, Garrett JC. Temporomandibular joint dysfunction syndrome and myofascial pain dysfunction syndrome: A critical review. J Oral Rehabil. ۱۹۸۴;۱۱(۱): ۳-۲۸.
۲.Dahlstrom L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J. ۱۹۹۲;۱۶ (۶):۲۱۷-۳۰.
۳.Okeson JP. Orofacial pain. guidelines for assessment, diagnosis and management. Chicago: Quintessence Publishing Co; ۱۹۹۶.
۴.Dahlstrom L, Haraldson T. Bite plates and stabilization splints in mandibular dysfunction. A clinical and electromyographic comparison. Acta Odontol Scand. ۱۹۸۵;۴۳(۲):۱۰۹-۱۴.
۵.Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. A clinical and electromyographic study of the long-term effects of an occlusal splint on the temporal and masseter muscles in patients with functional disorders and nocturnal bruxism. J Oral Rehabil. ۱۹۸۶;۱۳(۲):۱۳۷-۴۵.
۶.Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A, Feine JS, Lund JP. The efficacy of oral splints in the treatment of myofacial pain of the jaw muscles: A controlled clinical trial. Pain ۱۹۹۴;۵۶(۱):۸۵-۹۴.
۷.keson JP. Occlusal appliance therapy. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: C V Mosby Co; ۲۰۰۳.
۸.Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: Are there lessons to be learned? J Orofac Pain. ۲۰۰۴;۱۸(۱):۹-۲۲.
۹.Forssell H, Kalso E, Koskela P, Vehmanen R, Puukka P, Alanen P. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: A qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain ۱۹۹۹;۸۳(۳):۵۴۹-۶۰.
۱۰.Kreiner M, Betancor E, Clark GT. Occlusal stabilization appliances. Evidence of their efficacy. J Am Dent Assoc. ۲۰۰۱;۱۳۲(۶):۷۷۰-۷.
۱۱.Turp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: A qualitative systematic review. Clin Oral Investig. ۲۰۰۴;۸(۴):۱۷۹-۹۵.
۱۲.Greene CS, Laskin DM. Splint therapy for the myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: A comparative study. J Am Dent Assoc. ۱۹۷۲;۸۴(۳):۶۲۴-۸.
۱۳.Ekberg EC, Nilner M, Vallon D. The efficacy of occlusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized controlled trial in a short-term perspective. Abstract of the meeting of oral physiology, May ۲۰۰۱;Lugano:Switzerland.
۱۴.Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J. ۱۹۷۴;۶۷(۲):۱۰۱-۲۱.
۱۵.Vallon D, Ekberg EC, Nilner M, Kopp S. Short-term effect of occlusal adjustment on craniomandibular disorders including headaches. Acta Odontol Scand. ۱۹۹۱;۴۹(۲):۸۹-۹۶.
۱۶.Ekberg EC, Vallon D, Nilner M. Occlusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders. A double-blind controlled study in a short-term perspective. Acta Odontol Scand. ۱۹۹۸;۵۶(۲):۱۲۲-۸.
۱۷.Magnusson T, Syren M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. Swed Dent J. ۱۹۹۹; ۲۳(۱):۲۷-۳۷.
۱۸.Ekberg E, Kopp S, Akerman S. Diclofenac sodium as an alternative treatment of temporomandibular joint therapy. Acta Odontol Scand. ۱۹۹۶;۵۴(۳):۱۵۴-۱۵۹.
۱۹.McNeill C. Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment, and management. Chicago: Quintessence Publishing Co; ۱۹۹۳.
۲۰.Okeson JP, Moody PM, Kemper JT, Haley JV. Evaluation of occlusal splint therapy and relaxation procedures in patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. ۱۹۸۳;۱۰۷(۳):۴۲۰-۴.
۲۱.Yap AU. Effects of stabilization appliances on nocturnal parafunctional activities in patients with and without signs of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. ۱۹۹۸;۲۵(۱):۶۴-۸.
۲۲.Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, Kuttila S, Alanen P. Efficiency of occlusal appliance therapy in secondary otalgia and temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. ۲۰۰۲;۶۰(۴):۲۴۸-۵۴.
۲۳.Ekberg E, Nilner M. A ۶- and ۱۲-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: A follow-up of a controlled trial. Int J Prosthodont. ۲۰۰۲;۱۵(۶):۵۶۴-۷۰.
۲۴.Carraro JJ, Caffesse RG. Effect of occlusal splints on TMJ symptomatology. J Prosthet Dent. ۱۹۷۸;۴۰(۵):۵۶۳-۶.
۲۵.Beard CC, Clayton JA. Effects of occlusal splint therapy on TMJ dysfunction. J Prosthet Dent. ۱۹۸۰;۴۴(۳):۳۲۴-۳۵.
۲۶.Fuchs P. The muscular activity of the chewing apparatus during night sleep. An examination of healthy subjects and patients with functional disturbances. J Oral Rehabil. ۱۹۷۵;۲(۱):۳۵-۴۸.
۲۷.Okeson JP, Kemper JT, Moody PM. A study of the use of occlusion splints in the treatment of acute and chronic patients with craniomandibular disorders. J Prosthet Dent. ۱۹۸۲;۴۸(۶):۷۰۸-۱۲.
۲۸.Laskin DM, Greene CS. Influence of the doctor-patient relationship on placebo therapy for patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome. J Am Dent Assoc. ۱۹۷۲;۸۵(۴):۸۹۲-۴.
۲۹.Okeson JP. Occlusal appliance therapy. In: Okeson JP, ed. Management of temporomandibular disorders and occlusion. ۴th ed. St. Louis: CV Mosby Co; ۱۹۹۸,۴۷۴-۵۰۲.
۳۰.Clark GT. A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance therapy: Effectiveness for specific symptoms. J Am Dent Assoc. ۱۹۸۴;۱۰۸(۳):۳۶۴-۸.
۳۱.Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation. Philadelphia: F A Davis Company; ۱۹۶۲.
تشكر و قدردانی
از آقای دكتر محمدجواد خرازی‌فرد كه مشاوره آماری این مطالعه را بر عهده داشته‎اند تشكر و قدردانی می‎شود.

منبع : جامعه اسلامی دندانپزشکان ایران