گونادوتروپین جفتی، هورمونی برای مادر و جنین

گونادوتروپین کوریونیک انسانی (hCG) یک گلیکوپروتئین است که تغییرات در جز کربوهیدراتی آن موجب تفاوت در خصوصیات بیولوژیکش می‌گردد. همانند دیگر گلیکوپروتئین‌ها مانند FSH، LH و TSH گونادوتروپین کوریونیک انسانی از دو زیر واحد آلفا و بتا تشکیل یافته که در هورمون‌های گلیکوپروتئینی، زیر واحد مشابه یکدیگر هستند، اما فعالیت بیولوژیک ویژه هر کدام، هم‌چنین اختصاصیت در ایمونواسی‌ها، مربوط به تفاوت‌های مولکولی و کربوهیدراتی زیر واحد‌های بتا است...
به نظر می‌رسد تمام بافت‌های انسانی hCG تولید می‌کنند، ولی جفت به لحاظ دارا بودن توانایی گلیکوزیله کردن این پروتئین و در نتیجه کاهش میزان متابولیسم آن موجب فعالیت بیولوژیک آن به همراه نیمه عمر طولانی‌اش می‌شود. تا به امروز تنها عملکرد شناخته شده hCG پشتیبانی از کورپوس‌لوتئوم است که حدود روز هشتم پس از تخمک‌گذاری و یک روز پس از لانه‌گزینی (زمانی که برای اولین‌بار در خون مادر قابل‌ ردیابی است) جای LH را می‌گیرد. ادامه بقای کورپوس‌لوتئوم کاملا وابسته به hCG است و در مقابل، بقای حاملگی تا هفته هفتم وابسته به استروئید‌های کورپوس لوتئوم.
غلظت hCG در گردش خون مادر در زمان شروع یک دوره خون‌ریزی قابل انتظار ولی اتفاق نیفتاده، تقریبا L/IU ۱۰۰ است. حداکثر میزان hCG در گردش خون مادر یعنی حدود IU/L ۰۰۰/۱۰۰، در هفته‌های
۸ تا ۱۰ لقاح ایجاد می‌شود. سپس میزان آن در هفته‌های ۱۸ تا ۲۰ به حدود IU/L ۰۰۰/۱۰ تا ۰۰۰/۲۰ کاهش می‌یابد و تا هنگام ترم در همان حد باقی می‌ماند. دلیـل آنکه سطـوح hCG در نیـمه دوم حـاملگی کاهـش می‌یابد، مشخـص نیست. در نزدیکی ترم، سطوح hCG در زنانی که جنین دختر دارند، بالاتر است. این مساله در مورد سطوح سرمی، محتوای جفتی، سطوح ادراری و غلظت‌های مایع آمنیوتیک نیز صدق می‌کند.
در دو وضعیت بالینی، تیتر hCG خون به طور ویژه کمک کننده است: بیماری تروفوبلاستیک و حاملگی‌های نابه‌جا.
حدود ۲۰ درصد بیماران مبتلا به مول هیداتی‌فرم دچار عوارض بدخیم خواهند شد. به دنبال حاملگی‌های مولار، باید تیتر hCG در بیمارانی که بیماری ادامه‌دار ندارند، تا هفته ۱۶ به مقادیر غیرقابل‌ ردیابی افت کند. در مقابل، بیماران مبتلا به بیماری تروفوبلاستیک، اکثرا تا هفته سه و معمولا تا هفته شش دارای منحنی غیرطبیعی (تیتر بیشتر از L/IU ۵۰۰) می‌باشند. زمانی تشخیص بیماری تروفوبلاستیک حاملگی داده می‌شود که میزان hCG در یک بازه زمانی دو هفته‌ای ثابت مانده یا افزایش یابد، یا افزایش مداوم آن ۱۶ هفته پس از تخلیه دیده شود. پس از درمان، باید میزان آن ماهیانه تا حداقل یک سال، سپس سالی دو بار و برای پنج سال متوالی اندازه‌گیری شود.
در واقع، تمام حاملگی‌های نابه‌جا با مقادیر قابل‌ردیابی hCG همـراه هستند. مقادیر hCG در حاملگی‌های طبیعی و نابـه‌جا با سرعت‌های متفاوت افزایش می‌یابند و اندازه‌گیری کمی ‌hCG همراه با اولتراسونوگرافی لگن تاثیر به‌سزایی بر تشخیص و کنترل حاملگی نابه‌جا دارد:
۱) اندازه‌گیری کمی ‌hCG می‌تواند حیات حامگی را ارزیابی کند، به‌طوری‌که سرعت افزایش طبیعی (حدود ۵۰ درصد افزایش،هر دو روز یک‌بار) معمولا نشان‌دهنده یک حاملگی طبیعی است.
۲) هنگامی‌که تیتر hCG از L/IU ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ تجاوز می‌کند، اولتراسونوگرافی واژینال ‌باید بتواند وجود یک حاملگی داخل رحمی ‌را تشخیص دهد.
۳) مقادیر کاهش‌یابنده hCG با درمان موثر رخ می‌دهند، اما مقادیر ثابت و افزایش یابنده، نشان دهنده وجود بافت تروفوبلاستیک زنده هستند.
● آزمون‌های مثبت کاذب
گاهی نتایج مثبت کاذب آزمون‌های hCG دیده می‌شوند و موجب درمان جراحی یا طبی نامناسب می‌گردند. در این موارد، سطح hCG نسبتا پایین است (معمولا کمتر از
L/IU ۱۵۰). علل مختلفی برای این وضعیت وجود دارند، از جمله hCG ترشح شده توسط هیپوفیز، ولی معمولا این مشکل بالینی ناشی از تداخل مواد دیگر با آزمون است، به‌ویژه آنتی‌بادی‌های ضد LH یا ایمونوگلوبین‌های anti-animal. به علاوه تومورهای غیرتروفوبلاستیک می‌توانند مقادیر قابل‌ردیابی hCG را ترشح کنند. معمولا یک پاسخ مثبت کاذب در طول زمان ثابت باقی می‌ماند (نه افزایش می‌یابد و نه کاهش). هنگامی‌که تابلوی بالینی نامشخص است یا متناسب با نتایج آزمایشگاهی نمی‌باشد (به‌ویژه فقدان بافت تروفوبلاستیک)، hCG مثبت را می‌توان به چند روش تایید نمود:
۱) اخذ نتیجه مشابه توسط یک روش دیگر
۲) نشان دادن وجود hCG در ادرار
۳) نشان دادن نتایج موازی با ترقیق‌های متوالی hCG استاندارد و نمونه سرمی‌بیمار.
● گزارشی از یک مطالعه بالینی
▪ استفاده از مهارکننده آروماتاز و hCG برای آماده‌سازی آندروژنی پیش از IVF:
طی IVF، مقادیر اضافی FSH و LH برای تحریک هم‌زمان چندین فولیکول تجویز می‌شوند. با دردسترس قرارگرفتن داروهای جدیدتر و فهم بهتر دینامیک فولیکول، پروتکل‌های تحریک دستخوش پیشرفت‌های قابل‌توجهی شده‌اند و مطالعات متعددی نیز برای ارزیابی ترکیب‌های داروئی جدید و استفاده از درمان‌های جانبی برای بهبود تحریک فولیکولی انجام شده یا درحال انجام هستند.
آندروژن‌ها، علاوه براینکه پیش‌ساز سنتز استرادیول هستند، اثرات چشمگیر دیگری نیز در مراحل اولیه توسعه فولیکولی دارند. هم‌چنین نشان داده شده که درمان مکمل با آندروژن به شکل DHEA موجب بهبود نتیجه تحریک در بیماران poor-responder که تحت روش تحریک‌سازی برای IVF قرار می‌گیرند، می‌شود.
یک مطالعه تصادفی‌شده توسط لوسل و همکاران، احتمال همراهی استفاده از مهارکننده‌های آروماتاز و hCG پیش از تحریک را با بهبود نتیجه نهایی، مورد ارزیابی قرار داده است.
مهارکننده‌های آروماتاز با جلوگیری از تبدیل آندروژن به استروژن، موجب افزایش سطوح آندروژن موضعی می‌شوند و استفاده از hCG نیز با تشدید سنتز آندروژن از طریق گیرنده LH، موجب ایجاد سطوح بالاتر آندروژن می‌شود.
در گروه priming، آنتاگونیست GnRH با دوز ۳ میلی‌گرم برای جلوگیری از توسعه اولیه فولیکولی داده شد، اما این آنتاگونیست برای گروه کنترل پیش از تحریک تجویز نشد. سپس تحریک توسط دوز ثابت اولیه گونادوتروپین‌ها در هر دو گروه انجام گرفت و سپس، تحریک توسط دوز متغیر آنتاگونیست GnRH در هر دو گروه ادامه یافت. خصوصیات پایه در هر دو گروه قابل‌مقایسه بودند.
در گروه priming مدت تحریک ‌و مقادیر گونادوتروپین‌های مورد استفاده بیشتر بود. تعداد تخم‌ها، رویان‌ها و رویان‌های با کیفیت بالا در هر دو پروتکل مشابه بودند و میزان بارداری نیز تفاوتی نداشت. هم‌چنین در این گروه در روز اول تحریک، سطوح FSH و LH پائین‌تر بودند. این مطالعه نتوانست هیچ فایده‌ای برای آماده‌سازی پیش از تحریک توسط مهارکننده آروماتاز و hCG پیدا کند.
برای این یافته‌ها می‌توان توضیحات احتمالی ارائه داد: اول آنکه، علاوه بر تجویز مهارکننده آروماتاز و hCG، تفاوت مهم دیگری بین دو پروتکل وجود داشت: به بیماران گروه priming سه روز پیش از تحریک، یک دوز ۳ میلی گرم آنتاگونیست GnRH داده شد، از آنجائی که استفاده از آنتاگونیست GnRH موجب سرکوب شدید سطوح گونادوتروپین درون‌زاد می‌شود و گونادوتروپین‌های درون‌زاد نیز با تامین نیاز اندک به حمایت LH به توسعه فولیکول کمک می‌کنند، اگر این هورمون‌ها سرکوب شوند، تخمدان‌ها ممکن است پاسخ آهسته‌تری به تحریک دهند، یعنی یافته‌‌ای که در این مطالعه دیده شد.
همچنین این احتمال وجود دارد که مدت priming خیلی کوتاه بوده باشد. مطالعات دیگر که از اشکال دیگر priming مانند DHEA و recombinant LH استفاده کرده‌اند، آنها را برای مدت‌های بسیار طولانی تری تجویز نموده‌اند (یک هفته تا ۲ تا ۳ ماه). چنین priming طولانی ممکن است به خوبی از سوی بیماران مورد پذیرش نباشد، به‌ویژه زمانی که نمی‌توان بهبود قابل‌توجهی را ضمانت نمود. برخی از گزارش‌های پیشین، بیماران poor-responder را مورد مطالعه قرار داده‌اند (گروهی که کنترل آنها مشکل است). این احتمال وجود دارد که آماده‌سازی توسط آندروژن می‌تواند اثر مثبتی بر زنان poor-responder داشته باشد.

دکتر شیده شفایی

منبع : هفته نامه سپید