تب هموراژیک(خونریزی دهنده) کنگو – کریمه

● تاریخچه بیماری:
تب هموراژیک – کنگو کریمه یک تب خونریزی دهنده ویروسی است که اولین باربصورت حاد در طی سالهای ۱۹۴۴- ۱۹۴۵ باعث ابتلای بیش از ۲۰۰نفر درمنطقه کریمه واقع در اوکراین ( اتحاد جماهیرشوروی سابق) شده است . عامل بیماری بعدها در سال ۱۹۵۶ بهمراه علائم مشابه در کنگو ( زئیرZair ) واقع در قاره آفریقا شناسائی شد. بهمین خاطر نام این بیماری ترکیبی از هر دو محل کریمه و کنگو انتخاب گردید. نام دیگر بیماری نیز تب خونریزی دهنده آسیای مرکزی Central Asian hemorrhagic fever می‏باشد.
امروزه در بیشتر کشورها بخصوص کشورهای همسایه ایران ، ویروس این بیماری ویا آنتی‏بادی مربوط به آن جداشده، از جمله در کشور عراق، پاکستان، ترکیه، افغانستان، دوبی، کشورهای عربی، قزاقستان، ازبکستان گزارشاتی در این رابطه وجود دارد.
در ایران برای اولین بار در یک مطالعه روی کنه‏های جدا شده از دامها در سال ۱۹۷۸ ( کنه های Ixodidea وargasidae) در خراسان مشخص شد که این کنه‏ ها آلوده به ویروس عامل CCHF می‏باشند. منشاء آن در آن زمان ورود دام ها ی آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد.
در طی چند سال اخیر بیش از صد مورد انسانی مظنون به بیماری و ۴۵ مورد تایید و ۱۵ مورد فوت در استانهای خوزستان، بوشهر، چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی، یزد، کرمان، تهران، اصفهان و فارس گزارش شده اند. خوشبختانه این بیماری در انسان کمتر یا بندرت اتفاق میافتد اگرچه میزان شیوع درحیوانات بیشتر میباشد.
در سال ۱۹۹۴ در امارات عربی مشخص شدکه کارگران کشتارگاه دراثر تماس با لاشه دامهای بومی و دامهای خریداری شده،- ۱۲ راس دام از ۲۶۸ دام خریداری شده از ایران بوده است- به بیماری مبتلا گشته‏اند. در آزمایش سرولوژیکی بوسیله ELISA این دامها دارای آنتی‏بادی برعلیه ویروس CCHF بوده اند. همچنین طی آزمایش Antingen. Capture ELISA کنه‏های جمع‏آوری شده از روی این دامها نیز دارای آنتی ژن ویروس CCHF بودند.در سال ۱۹۹۶ در آفریقای جنوبی ۱۵ نفر در اثر تماس با شترمرغ درمزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند شترمرغ مانند دیگر پرندگان بعنوان مخزن بیماری بحساب می‏آید و از مقاومت نسبی طبیعی نسبت به CCHF برخوردار می‏باشد.
در سال ۱۹۹۸ دو گزارش از بیماری وجود دارد یکی در پاکستان که ۴ نفر مبتلا شده که دو نفر از مبتلایان در اثر این بیماری تلف شدند ودر افغانستان نیز ۱۹ نفر مبتلا شده و۱۲ نفر از مبتلایان مردند.
بسته به موقعیت جغرافیای محل و اندمیک بودن، این بیماری در منطقه با حدت های متفاوتی ایجاد میشود مثلا در آسیا بیماری حدت بیشتری دارد و همراه با تلفات می‏باشد ولی در آفریقا کمتر تلفات گزارش شده است و حداکثر علائم خونریز ی Phenomena Hemorrhagic ویا حالتهای خفیف Mild و یا مخفی Inapparent دیده می‏شود.
● مشخصات عامل بیماری:
عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus می‏باشد. این ویروس دارای پوشش پروتئینی ( Envelop) است و قطر ساختمان ویروس nm۱۰۰ – ۸۵ می باشد واز گروه RNA های یک رشته‏ای می‏باشد.(Enveloped Virion ۸۵-۱۰۰nm – Single Strand – negative Sense RNA)مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است ودردمای ۵۰ درجه بمدت ۳۰ دقیقه از بین می رود بنابر این پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس میگردد، ضمنا ویروس می‏تواند در خون بمدت ده روز در دمای c۴۰ مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک ۲% ( ویا محیط اسیدی ایجاد شده پس از جمود نعشی ) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد (Hypochlorite) و محلول ۲% Glutaraldehyde و یا ضدعفونی کننده‏های فنولیک Phenolic ۵ تا ۳ درصد، حساس می‏باشد. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می‏کنند.
● راه انتقال بیماری:
انتقال از طریق گزش کنه یکی از راههای مهم ابتلاء بحساب می‏اید. کنه‏ها بخصوص اعضای خانواده Hyalomma (گونه ‏های مختلف Hyalomm SPP.) از طریق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونت ‏زا می‏باشند. کنه بالغ از طریق تخمدان Transovarial ویروس را به نوزادان خود انتقال می‏دهد. در فصل فعالیت کنه، اوایل بهار تا پائیز، احتمال آلودگی زیادتر می‏باشد.
کنه‏ها از طریق گزش حیوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حیوانات اهلی)، پرندگان بخصوص شترمرغ- در مزارع پرورش شترمرغ حاوی میزان زیادی کنه می‏باشد-، جوندگان (حتی جوجه ‏تیغی) و… را مبتلا می سازند.
غیر از کنه‏، اغلب حشرات نیز با تغذیه ازخون دام‏های مبتلا ، می‏توانند بیماری را به سایر حیوانات و یا انسان انتقال دهند. پرندگانی که حاوی کنه باشند بخصوص پرندگانی که بطور فصلی کوچ می‏کنند می‏توانند در صورت آلودگی بیماری را به نقاط مختلف پراکنده کنند، ضمنا دام دراثر تماس با خون یا ترشحات مبتلایان آلوده می‏شود. انسان نیز در اثر تماس مستقیم ( پوششهای مخاطی) با خون و ترشحات یا بافتهای آلوده دام (بخصوص افرادی که درصنعت دام نقش دارند از جمله دامپزشکان، دامپروران، کارکنان کشتارگاه) و یا کارکنان بیمارستان مثل پزشکان، پرستاران، بهیاران، و…. در اثر تماس با افراد بیمار و یا وسایل آلوده آنها به بیماری مبتلا می‏شود. ضمنا از طریق تنفس در تماس با دامهای آلوده نیز امکان ابتلا وجود دارد.● علائم بیماری:
پس از دوره کمون ۳ تا ۱۲ روزه عفونت خونی ویروس Viremia ایجاد می‏شود دامها بندرت علائم کلینیکی نشان میدهند و در اثر عفونت خونی ویروسی تب بمدت یک هفته در دام دوام می‏یابد و گهگاهی در حالت حاد خونریزی در مخاطات و یا پرخونی دیده می‏شود و پس از یک هفته دام بعنوان ناقل بیماری ویروس را از خود دفع می‏‏کند.
این بیماری درانسان به صورتهای حاد، تحت حاد و خفیف یا فرم مخفی گزارش شده است در فرم حاد پس از عفونت خونی ویروس علائم تب و سردرد، درد عضلانی، لرز،گلودرد، دردشکم، تهوع و استفراغ، اسهال، پرخونی ملتحمه چشم و حساسیت به نور دیده می‏شود و بین روزهای سوم تا ششم از شروع علائم، دانه‏های قرمز جوش مانندی (Petechi) درسطح بدن بخصوص روی سینه و دست و پا و مخاطات بدن (دهان و واژن) ایجاد می‏شود. در فرم شدید در اثر شدت بیماری لکه‏های خونریزی در زیر پوست مشاهده می‏شود که بهمراه خون دماغ، استفراغ خونی، ملنا (مدفوع خونی در اثر خونریزی در دستگاه گوارش) و خونریزی رحمی می‏باشد.
مرگ ممکن است در اثر تداوم اسهال و در نتیجه از دست رفتن مایعات بدن ، خونریزی مغزی و یا ادم ریوی و نارسائی ریوی اتفاق افتد و میزان مرگ ومیر ۱۵-۷۰% گزارش شده است. بیمارانی که بدن آنها در برابر بیماری مقاومت کند از روز دهم به بعد همراه با محو شدن لکه‏های خونریزی بهبودی می‏یابند ولی دوره نقاهت ممکن است تا ماهها به طول انجامد که بهمراه عوارضی مثل اختلال در CNS مانند مننژیت، رعشه و غش، کما و نهایتا خونریزی مغزی، سقط جنین، ریزش مو، تورم مفاصل و اعصاب، زردی در اثر تورم کبد، اختلال در بینایی و شنوائی، لخته گسترده داخل رگی(DIC) Disseminated intravascular coagulation (بهمراه ضایعات کلیوی، قلبی و مغزی) میباشد.
● روش تشخیص:
درهفته اول بیماری و درمرحله تب میتوان با نمونه‏گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می‏توان ویروس را از نمونه‏های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.
ویروس را می توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش PCR (Polymerase Chain reaction) اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.
بوسیله آزمایشهای سرمی نیز میتوان به جستجوی آنتی‏بادی پرداخت از جمله می توان از آزمایشهائی نظیرE LISA ، IFA (Immunofluerescense Antibody) ، خنثی سازی ,Neutralizing ab CFT Compliment fixation test)- ثبوت عناصر مکمل-) استفاده کرد. معمولا پس از شش روز IgM قابل اندازه گیری میباشد و تا چهار ماه در خون باقی میماند ولی IgG را تا پنج سال میتوان در خون بررسی کرد اما در حالتهای فوق حاد و مرگ آور در ابتدای بیماری معمولا هیچگونه آنتی بادی در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه گیری نمی باشد بنابراین تشخیص بر پایه جداسازی ویروس از خون وبافت ها بروش کشت سلولی ویا تشخیص آنتی ژن ویروس بروشهای IFA, EIA و PCR ( polymerase chain reaction) میباشد.
همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می‏توان به عفونت ویروس در کبدViral Hepatitis پی برد معمولا در مبتلایان SGOT بالاتر ازSGPT می‏باشد.
● درمان و پیشگیری:
در درمان بیماران غیر از مصرف داروی Ribavirin که برای درمان تب‏های هموراژیک باسندرم کلیوی مؤثر می‏باشد می‏توان از تزریق خون، یا مایعات جایگزین آن جهت کنترل حجم خون و تزریق ویتامینها و … استفاده کرد.
Ribavirin را می‏توان بصورت خوراکی و یا تزریقی مصرف نمود. حتی در افراد در معرض خطر توصیه شده که در جهت پیشگیری Prophylaxy بصورت رژیم پیشگیری کننده بمیزان ۵۰۰ میلیگرم هر شش ساعت یکبار بمدت هفت روز خوراکی مصرف شود.
استفاده از پلاسمای ایمن Immune Plasma که تیتر بالایی از آنتی‏بادی خنثی کننده Neutralizing Ab دارا باشد توصیه شده است.
جهت پیشگیری یک واکسن تهیه شده ولی هنوز بطور گسترده برای انسان بکار نرفته است. بهترین راه پیشگیری محافظت در برابر گزش کنه می‏باشد. بخصوص افرادی که در صنعت دام نقش دارند باید اقداماتی جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پائیز که فصل فعالیت کنه‏ها می‏باشد داشته باشند. توصیه شده که دامها را موقعی به کشتارگاه بفرستند که حداقل ۱۴روز قبل با کنه تماس نداشته و هیچگونه تب و علائمی دال بر این بیماری نداشته باشند. بنابراین باید دامهای پرواری را مرتب تحت نظر قرار داد و در طی دورهٔ پرواری چندین نوبت سم‏پاشی یا از حمام ضد کنه استفاده کرد.
کسانیکه در صنعت دام نقش دارند (کارکنان کشتارگاه، دامپروران، دامپزشکان و …) باید بوسیله پوشیدن دستکش و سایر لباسهای محافظت کننده خود را محافظت نمایند و هر روز لباس و وسائل را تا حد امکان سم‏پاشی و ضدعفونی کنند.
وقتی بیمار مبتلا به این بیماری در بیمارستان بستری شود خطر انتقال عفونت در داخل بیمارستان وجود دارد باید اقدامات کافی جهت جلوگیری از آلودگی از جمله ایزوله کردن و قرنطینهٔ شخص بیمار، ضدعفونی وسائل در دمای C ۶۰ بمدت یک ساعت و یا استفاده از مواد ضدعفونی کننده جهت وسائل و اشیاء که حساس به حرارت می‏باشند (از جمله ضدعفونی کردن توسط اتیلن اکسید)، پوشیدن دستکش ضخیم یا دولا، کلاه، عینک و غیره…
چون در حال حاضر در ارتباط با کنترل و جداسازی دامهای مشکوک به آلودگی (حاوی تعدادی کنه و دارای تب یا علائم دیگر) کاری صورت نمی‏گیرد و یا امکان نگهداری و قرنطینه نمی‏باشد، توصیه می‏شود پس از اقدامات بهداشتی ضمن کشتار، لاشه‏های مشکوک را مستقیما عرضهٔ بازار نکنند، بلکه تحت عمل‏آوری حرارت دادن جهت تهیه کالباس و سوسیس درنظر گیرند ویا پس از ایجاد جمود نعشی در لاشه (حداقل پس از ۱۲ ساعت ) مورد مصرف قرار گیرند. باید توجه کرد که امعائ و احشائ دام ( شکمبه, روده و معده, کبد ) ومغز بعلت عدم ایجاد جمود نعشی باید طبق ضوابط بهداشتی معدوم گردند و یا تحت عمل‏آوری حرارت دادن در دسترس مردم قرار گیرند.
‌‌‌هشدار بهداشتی : از خرید گوشتهای بازرسی نشده بدون مهر دامپزشکی ( کشتار غیر مجاز ) خودداری کنید.
References :
Hoogstraal H. The epidemiology of tick-bome Crimean-Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe and Africa., J Med Entomol ۱۹۷۹; ۱۵: ۳۰۷-۴۱۷.
Burney MI, Ghafoor A, Saleen M, Webb PA, Casals J. Nosocomial outbreak of viral hemorrhagic fever caused by Crimean hemorrhagic fever - Congo virus in Pakistan, January ۱۹۷۶. Am J Trop Med ۱۹۸۰; ۲۹: ۹۴۱-۹۴۷.
.Tantawi HH, AI-Moslih MI, AI-Janabi NY et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in Iraq: isolation, identification and electron microscopy. Acta Virol (Praha) ۱۹۸۰; ۲۴: ۴۶۴-۴۶۷.
Suleiman MN, Muscat-Baron JM, Harries JR et al. Congo/Crimean haemorrhagic fever in Dubai: an outbreak at the Rashid Hospital. Lancet ۱۹۸۰;ii: ۹۳۹-۹۴۱.

ترجمه و تنظیم : دکترمحمد سربی