نکات مهم در درمان صرع در زنان میانسال

با توجه به اهمیت صرع در مقاطع مختلف سنی و بخصوص در زنان در سنین یائسگی گزارش یک مورد نمونه به صورت پرسش و پاسخ در زیر مطرح شده است.
بیمار یک زن ٤٦ ساله با سابقه تشنج‌های کانونی مرکب (complex partial) است که تنها با یک داروی ضدصرع سال‌ها به خوبی کنترل شده است. تشنج‌های او با یک احساس عجیب شروع می‌شود که اصطلاحاً به آن «از پیش دیده» یا (dejavu) می‌گویند. در این حالت مکان یا چیزی را که تاکنون هرگز ندیده برایش بسیار آشنا می‌نماید مثل اینکه چندین بار آن را دیده است و سپس به اختلال هوشیاری منجر می‌شود. در حین این حملات کوتاه خیره شده و قادر به پاسخگویی نمی‌باشد. این حالت ٢-٣ دقیقه طول می‌کشد و تا چند ساعت بعد از آن احساس سردرد مختصر و خستگی می‌کند. از زمان تشخیص تاکنون دچار فعالیت حرکتی اندام‌ها (convulsion) نشده است. در ١٠ سال گذشته تنها یک تشنج داشته است و آن موقعی بود که علائم خستگی و عفونت ویروسی داشت. در حال حاضر به علت گر گرفتگی (hot flashes) و کاهش خونریزی ماهیانه و دوره‌های کوتاه عادت ماهیانه مورد ارزیابی قرار گرفته است.
سؤال ١: افزایش دفعات تشنج همراه با کدام شکل از اختلال عملکرد تناسلی در این بیمار می‌تواند باشد؟
الف) سندرم تخمدان پلی‌کیستیک
ب) نازایی
ج) یائسگی زودتر از انتظار
د) عدم تخمک‌گذاری
بیشتر زنان مبتلا به صرع مثل این بیمار به خوبی موفق به وضع حمل و پروردن فرزند می‌شوند. اگرچه مطالعات انجام شده بر پایه جمعیت نشان می‌دهد که میزان باروری در مبتلایان به صرع هم در مردان و هم در زنان کاهش می‌یابد و هنوز روشن نیست که چه میزان از این کاهش باروری مربوط به بیماری و یا فاکتورهای مربوط به درمان یا به علل روانی می‌باشد. به هرحال صرع همراه با اختلال عملکرد غدد درون‌ریز و تناسلی است. بخصوص سندرم تخمدان پلی‌کیستیک که با اختلال عملکرد تخمدان مشخص می‌شود (عادت‌های ماهیانه نامنظم، پرمویی). زنان مبتلا به صرع علائم یائسگی را زودتر از زمان انتظار نشان می‌دهند و علاوه بر آن شدت صرع مثلاً تعداد دفعات صرع با خطر یائسگی زودرس ارتباط دارد. زنانی که تشنج‌های کمتری دارند (کمتر از ٢٠ بار در دوران حیات) خطر کمتری برای یائسگی زودرس دارند و بیشتر در ٥٠-٥١ سالگی یائسه می‌شوند که مشابه جمعیت عمومی است. ولی زنان مبتلا به صرع که حداقل یک بار در ماه تشنج می‌کنند، ممکن است زودتر و در حوالی ٤٦ تا ٤٧ سالگی یائسه شوند که مربوط به اختلال عملکرد تناسلی بوده و به نظر نمی‌رسد مربوط به مصرف داروهای ضدصرعی باشد.
سؤال ١) ج صحیح است
سؤال ٢) بیمار گاهاً دچار حملات dejavu می‌شود که بدون اختلال هوشیاری است. این تجربه را سال‌ها نداشته است. مقدار داروی ضدصرع را تغییر نداده است و اخیراً بیمار نشده است. قبلاً تنها پیش از شروع عادت ماهیانه (روز اول یا چند روز قبل از عادت ماهیانه) متوجه این حملات شده بود. علل احتمالی افزایش اخیر دفعات تشنج شامل:
الف) عدم دریافت دارو
ب) اختلال خواب
ج ) شروع یائسگی
د) همه اینها
به خوبی می‌دانیم که عدم مصرف دارو و اختلال خواب در یک فرد مبتلا به صرع موجب تشدید تشنج می‌شود. علاوه بر این مطالعات در مورد زنان صرعی نشان می‌دهد که شروع یائسگی همراه با افزایش دفعات تشنج است که این تغییر در دفعات تشنج می‌تواند مربوط به تغییرات هورمونی در حوالی یائسگی باشد (مثل افزایش نسبی در میزان استروژن بر پروژسترون در شروع یائسگی).
بعضی زنان مبتلا به صرع به تغییرات هورمونی حساسیت داشته و آن را به صورت تغییر در دفعات تشنج در حوالی یائسگی نشان می‌دهند و همین نشان می‌دهد که یائسگی آغاز فصل جدیدی است و نیاز به بررسی دقیق و تنظیم دارو دارد.
سؤال ٢) د صحیح است
سؤال ٣) مقدار داروهای ضدصرع بیمار به طور مختصر افزایش یافت به طوری که حملات dejavu از بین رفت. در سن ٤٨ سالگی عادت ماهیانه به مدت ٦ ماه متوقف شد ولی گر گرفتگی ادامه یافت. بیمار برای درمان جانشینی هورمونی (HRT) مورد بررسی قرار گرفت تا علائم یائسگی بهتر شود. خطر HRT در مورد زنان مبتلا به صرع شامل:
الف) سرطان پستان
ب) حمله مغزی
ج) افزایش دفعات تشنج
د ) افزایش گر گرفتگی
WHI = The Women’s Health Initiative در سال ٢٠٠٢ گزارش کرد که درمان جانشینی هورمونی به شکل معمول آن یعنی استروژن‌های کونژوگه اسبی و مدروکسی پروژسترون استات همراه با یک افزایش در خطر ایجاد سرطان پستان و استروک بود. یک مطالعه دیگر (دو سو کور - اتفاقی - و با گروه کنترل) با دو مقدار استروژن کونژوگه اسبی و مدروکسی پروژسترون استات برای ارزیابی اثرات درمان جانشینی هورمونی روی دفعات تشنج انجام شد (سال ٢٠٠٦). نتیجه نشان داد که افزایش در دفعات تشنج در زنان با تشنج موضعی در طی درمان بستگی به مقدار دارو (داروهای هورمونی جانشینی) دارد و این مضاف بر سایر عوامل خطری است که نتایج بررسی توسط WHI شرح داده است.
سؤال ٣) ج صحیح است
سؤال ٤) بیمار از نظر افزایش خطر شکستگی لگن و مهره به علت قطع استروژن در یائسگی مورد بررسی قرار گرفت. او در حال حاضر کلسیم ١٠٠٠ میلی‌گرم روزانه در دو روز منقسم و ویتامین د٤٠٠
واحد روزانه مصرف می‌کند. کدامیک از موارد زیر دقیق‌ترین ارزیابی میزان شکستگی در افراد صرعی تحت درمان با داروهای ضدصرعی است؟
الف) به طور مشابه با جمعیت عمومی
ب) دو برابر جمعیت عمومی
ج) چهار برابر جمعیت عمومی
د) شش برابر جمعیت عمومی
به طور کلی خطر شکستگی بین افراد صرعی حدود دو برابر جمعیت عمومی است. طی یک مطالعه وسیع به صورت متاآنالیز که برای طبقه‌بندی فاکتورهای خطرزا برای شکستگی انجام شد، استفاده از داروهای ضدصرعی در گروه خطر بالا قرار گرفت (٤/١ سال مطالعه در مورد ٩٥١٦ زن ٦٥ سال به بالا). بیشترین محل شکستگی در لگن و ران بود که بخصوص در زنان مشاهده شد. تشنج‌های بیشتر – استفاده به مدت طولانی‌تر – درمان چند دارویی و اغلب داروهای ضدصرعی همراه با خطر شکستگی بود که هم با داروهای تولیدکننده آنزیم و هم با داروهای غیرایجادکننده آنزیم دیده شد.
به بیمار توصیه شد که به علت فاکتورهای مختلف هم مربوط به صرع و هم غیرمرتبط با صرع در معرض خطر شکستگی است. مثل سابقه فامیلی پوکی استخوان، عدم داشتن فعالیت‌های کاهش وزن، سیگار کشیدن، مصرف الکل که در افزایش خطر پوکی استخوان دخالت دارند، آزمایشات معمول سنجش تراکم استخوان لگن و ستون فقرات برای بیمار برنامه‌ریزی شد.
سؤال ٤) ب صحیح است
سؤال ٥) غالباً نتیجه تراکم استخوان در یک فرد مبتلا به صرع شامل:
الف) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه لگن
ب) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه ستون فقرات
ج) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه ستون فقرات و لگن
د ) افزایش تراکم از مقدار طبیعی در لگن و ستون فقرات
طی مطالعات انجام شده به صورت متاآنالیز که شامل ١٥٠٠٠ بالغ مبتلا به صرع (با سنین متوسط ٤٠-٤٧ سال و ٤٧% تا ٥٢% را زنان تشکیل می‌دادند) بود و ١٢ مطالعه دیگر تراکم استخوان که شامل بیش از ٦٠٠ بیمار صرعی (متوسط سنی ٧-٥٨ سال و ٠% تا ٧٢% را زنان تشکیل می‌دادند) بود. به طور کلی مقادیر تراکم استخوان لگن و ستون فقرات در بیماران مبتلا به صرع کاهش قابل اهمیتی پیدا کرده بود. به هرحال این آزمایشات نشان داد که کاهش تراکم استخوان به اندازه‌ای که بتوان آن را کلاً به حساب افزایش خطر شکستگی گذاشت نبود. تعداد زیادی از شکستگی‌ها (٣٥%) مربوط به خود تشنج‌ها بود (سال ٢٠٠٥).
سؤال ٥) ج صحیح است.
سؤال ٦) کدامیک از موارد زیر عامل خطر احتمالی برای شکستگی در فرد مبتلا به صرع است؟
الف) درمان چند دارویی ضدصرعی
ب) تعداد بیشتر تشنج‌ها
ج) مسمومیت دارویی و ناتوانی در ارتباط با داروی ضدصرعی
د ) همه این موارد
برای ارزیابی ارتباط مصرف داروهای ضدصرع و علت بروز شکستگی در زنان یائسه مبتلا به صرع یک مطالعه وسیع در سال ٢٠٠٥ به عمل آمد و با توجه به محل شکستگی‌ها معلوم شد که هم اثرات سمی دارو بر سیستم عصبی و هم بی‌مبالاتی و ناشی‌گری مربوط به استفاده از داروهای ضدتشنج و هم خود تشنج‌ها در خطر شکستگی دخیل بوده‌اند. همین‌طور مصرف داروهای ضدتشنج و بعضی داروهای دیگر شامل خواب‌آورها، ضداضطراب‌ها و ضد افسردگی‌ها همراه با خطر بالایی از شکستگی است.
سؤال ٦) د صحیح است
سؤال ٧) بیمار از اختلال حافظه شکایت دارد و می‌گوید از وقتی یائسه شده در به خاطرسپاری اسامی مشکل پیدا کرده است. او یائسگی را مسئول از دست رفتن حافظه می‌داند. کدام یک از عبارات زیر با در نظر گرفتن حافظه و یائسگی درست است؟
الف) در زنان یائسه در زمان ورود به یائسگی کاهش حافظه دیده می‌شود
ب) زنان یائسه در زمان ورود به یائسگی اغلب شکایت از کاهش حافظه دارند ولی این کاهش قابل اندازه‌گیری نمی‌باشد
ج) زنان یائسه در زمان ورود به یائسگی کاهش حافظه دارند ولی به آن توجه نمی‌کنند
د) هیچ‌کدام از اینها
محققان نشان دادند که زنان مبتلا به صرع در حوالی یائسگی نسبت به زنان در گروه شاهد سه برابر بیشتر شکایت از اختلال حافظه و گر گرفتگی و عرق شبانه دارند (بعد از تطبیق با اختلافات سنی و نژادی). در صورتی که مطالعات طولانی مدت برای ارزیابی عملکرد شناختی مؤید این است که حافظه کاری و سرعت درک کاهش نمی‌یابد و در حقیقت در طی این فصل جدید بهبود مختصر نشان می‌دهد. برای بیمار انجام تست‌های عصبی – روانی (نوروسایکو لوژیک) برنامه‌ریزی شد تا شکایت او ارزیابی شود.
سؤال ٧) ب صحیح است
سؤال ٨) کدام فاکتور در صرع همراه با کاهش شناخت نمی‌باشد؟
الف) توانایی هوشی بالینی اولیه
ب) حجم کم لوب (قطعه) گیجگاهی درام – آر – آی
ج) صرع طولانی مدت
د) جنس مرد
اگرچه شکایت از اشکال در حافظه از مدت‌ها پیش در بیماران صرعی شایع بود نتایج یافته‌ها در این بیماران از عملکرد حافظه پراکنده بود. گزارش اخیر که از ٤٦ بیمار دچار صرع گیجگاهی در مقایسه با ٦٥٠ فرد سالم کنترل در مورد عملکرد شناخت به‌عمل آمده مؤید این است که بسیاری از جنبه‌های شناخت با گذشت زمان در فرد صرعی کاهش می‌یابد. حافظه بیش از سایر جنبه‌های شناخت آسیب‌پذیرتر است. این افراد ٤ سال بعد از اولین ارزیابی مطالعه شدند. عوامل خطرزا برای کاهش عملکرد شناخت با گذشت زمان شامل: سابقه طولانی مدت صرع، سن بالاتر در شروع انجام تست، ظرفیت هوشی کمتر اولیه، حجم کلی مغز و کاهش اولیه حجم لب تمپورال است. جنس فاکتور مؤثر نبود. تعداد تشنج به طور وضوح عامل مؤثر برای کاهش شناخت نبود.
سؤال ٨) د صحیح است
سؤال ٩) بیمار شکایت جدیدی ابراز می‌کند که در چند ماه گذشته احساس غم داشته و گاهاً گریه می‌کرده است. اختلال خلقی نوسان‌دار داشته و به آینده زندگی امیدوار نبوده و آن طور که باید از زندگی لذت نمی‌برد. اگرچه صرع او خوب کنترل شده است از نظر اینکه صرع می‌تواند در احساس افسردگی او دخیل باشد مورد ارزیابی قرار گرفت. کدام عبارت بهترین توصیف را در مورد ارتباط بین صرع و افسردگی دارد؟
الف) افراد مبتلا به صرع میزان بیشتری افسردگی دارند
ب) افرادی که افسردگی دارند میزان بیشتری صرع دارند
ج) ارتباط دو طرفه صحیح است
د) در افراد مبتلا به صرع میزان بیشتری افسردگی مورد انتظار نمی‌باشد
بسیاری از مطالعات نشان داده که میزان افسردگی در افراد دچار صرع بالاتر از میزان افسردگی در جمعیت عمومی است. این افزایش بستگی به عوامل روانی، اجتماعی که همراه با بیماری مزمن است و احتمالاً مربوط به طبیعت حمله‌ای و غیرقابل پیشگویی خود تشنج است، دارد. تصور یک عامل خارج از کنترل در این بیماری، میزان حمایت جامعه، تطبیق با وضعیت شغلی و ذهنیت برچسب بیماری صرع همگی عوامل روانی برای افسردگی در صرع هستند. به هرحال مطالعات اپیدمیولوژی مؤید یک ارتباط دوطرفه بین دو وضعیت بالینی است. برای مثال سابقه افسردگی در بیماران صرعی که تازه تشخیص داده شده و از نوع شروع در زمان بلوغ است ٧ برابر نسبت به افراد گروه کنترل بیشتر است. و همین‌طور سابقه افسردگی در افراد ٥٥ سال و بالاتر سنی مبتلا به صرع ٦ برابر بیشتر از سایر بالغین مبتلا به صرع است.
این اطلاعات مطرح‌کننده این است که فاکتورهای بیولوژیک نسبت به عوامل روانی – اجتماعی خالص صرع را به افسردگی مربوط می‌کند.
سؤال ٩) ج صحیح است
سؤال ١٠) به بیمار توصیه شد که افراد صرعی در معرض خطر افسردگی هستند و چون او خانم است احتمالاً بیشتر امکان ایجاد افسردگی وجود دارد. غمگینی و عدم احساس خوشی اشکال اصلی افسردگی هستند. بیمار نیاز به بررسی بیشتر و درمان افسردگی دارد. کدامیک از موارد زیر عامل خطرزا برای افسردگی در یک زن صرعی نیست؟
الف) درمان وضعیت‌های طبی همراه مثل (مغز و اعصاب، غددی، قلبی عروقی، ارتوپدی)
ب) تشنج در شش ماه گذشته
ج) خانه‌دار بودن یا استخدام نبودن
د) خوردن داروهای ضدصرعی
در مطالعات اپیدمیولوژی برای ارزیابی افسردگی در افراد مبتلا به صرع، زن بودن یک عامل افسردگی است. همان‌طور که در جمعیت عمومی نشان داده شده است سایر عوامل خطرزای متوسط تا شدید افسردگی شامل: تحت درمان بودن هم‌زمان برای سایر بیماری‌های همراه (ارتوپدی، غددی، قلبی عروقی، مغز و اعصاب)، وقوع تشنج در ٦ ماه گذشته، خانه‌دار بودن، عدم استخدام ذکر شده است.
سؤال ١٠) د صحیح است
سؤال ١١) بیمار به روانپزشک ارجاع شد و داروی ضدافسردگی پیشنهاد شد. روانپزشک در مورد مصرف داروی ضدافسردگی با در نظر گرفتن صرع از شما مشاوره خواست.
کدام دارو بیشترین احتمال ایجاد تشنج را دارد و در درمان بیماران صرعی اجتناب می‌شود؟
الف) بوپروپیون bupropion
ب) آمی تریپتیلین amitriptiline
ج) پاروکستین paroxetin
د) سیتالوپرام citalopram
خطر تشنج در ارتباط با مصرف داروهای ضدافسردگی معمولاً کم است و فایده درمان افسردگی بیش از این خطر است. بخصوص وقتی فکر و خطر خودکشی در شخص مبتلا به صرع زیاد باشد. تعداد تشنجات همراه با استفاده از داروهای ضدافسردگی خیلی پایین است. برای SSRIها و ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای با مقادیر معمول بین ٠٦/٠% تا ٣/٠% در سال ذکر شده است. به هرحال بوپروپیون در دوزهای بالاتر و حداکثر ٤٥٠ میلی‌گرم در روز همراه با تشنج در بیش از ٢% بیماران بوده است. باید به خاطر داشت که مطالعات اختصاصی کمی روی داروهای ضدافسردگی برای اطمینان از مصرف آنها در بیماران مبتلا به صرع انجام شده است.

دکتر طاهره فخرموسوی – متخصص مغز و اعصاب

منبع : انجمن صرع ایران