جایگذاری کاتتر ورید فمورال

اندیکاسیون‌ها هنگامی که دسترسی محیطی به سیستم گردش خون امکان‌پذیر نیست و مناطق دیگری نیز برای جایگذاری یک کاتتر مرکزی در دسترس نباشد، ممکن است جایگذاری یک کاتتر ورید فمورال ضروری باشد. چنین کاتتری ممکن است به منظور تجویز حجم‌های بالای مایع یا داروهایی که بالقوه تحریک‌کننده هستند، برای فراهم‌سازی مسیری موقتی برای دیالیز اورژانس، برای دسترسی مرکزی فوری حین احیای اورژانس، به‌منظور تسهیل کاتتریزاسیون قلب یا در موارد نادر، در صورتی که بیمار نیازمند گرفتن نمونه خون مکرر است و محل دیگری در دسترس نیست، برای خونگیری مورد استفاده قرار گیرد...
● کنتراندیکاسیون‌ها
به جز عدم موافقت بیمار با انجام کاتترگذاری، کنتراندیکاسیون‌های مطلق معدودی برای جایگذاری یک کاتتر مرکزی وجود دارد. چند کنتراندیکاسیون‌ نسبی وجود دارد. در مقایسه با کاتترهای ساب‌کلاوین یا ژوگولار، کاتترهای فمورال با خطر بالاتری از عفونت، ترومبوز و در صورت فقدان راهنمایی سونوگرافی، سوراخ کردن شریان همراه هستند. در صورتی که یک گزینه بی‌خطرتر وجود دارد، باید آن را انتخاب کرد. ذکر این نکته مهم است که بیمارانی که همکاری نمی‌کنند، هم فرد تعبیه کننده کاتتر و هم‌ خودشان را در معرض خطر آسیب‌ قرار می‌دهند. عفونت آشکار در محلی که سوزن وارد خواهد شد باید فرد را بر آن دارد تا محل دیگری را برای ورود پیدا نماید. علاوه بر این، اگر شکل طبیعی محل ورود توسط تروما تغییر کرده باشد یا ناواضح شده باشد وقوع عوارض محتمل‌تر است. در بیمارانی که اختلالات خونریزی دهنده اصلاح نشده دارند، کاتتر مرکزی باید با احتیاط و تنها در صورت ضرورت تعبیه شود. کاتترهای مرکزی نباید توسط افراد بی‌تجربه که فرد مجربی هم بر کارشان نظارت نمی‌کند تعبیه شود.
● تجهیزات
وسایل مورد نیاز برای این کار شامل تجهیزات حفاظتی شخصی، سرم سالین استریل تزریقی، ست‌سرم، داروهای بی‌حسی موضعی، یک بسته (kit) کاتتر مرکزی و لوازم خونگیری هستند. بسته کاتتر مرکزی معمولا شامل یک شان استریل، یک محلول ضدعفونی کننده پوست، گاز استریل، یک سوزن ورودی، یک سیم راهنما، یک تیغ جراحی، یک گشاده کننده (dilator) یک کاتتر داخل وریدی، ابزاری برای ثابت کردن کاتتر به پوست و یک پانسمان شفاف استریل است.
● آماده‌سازی
نحوه عمل را برای بیمار توضیح دهید و در صورت امکان از وی یک رضایت‌نامه آگاهانه اخذ نمایید. از درست بودن هویت بیمار، انتخاب موقعیت تشریحی صحیح و اینکه نحوه عمل را به درستی انجام می‌دهید اطمینان حاصل کنید، به یک دستیار باید این اختیار داده شود تا هر جا که تکنیک یا نحوه عمل نامناسب بود اقدام را متوقف سازد.
برای اینکه ناحیه فمورال به بهترین نحو در معرض دید قرار گیرد، اندام تحتانی بیمار را به خارج چرخانده و از خط وسط دور کنید. ورید فمورال، دیستال به لیگامان اینگوینال در سمت مدیال شریان فمورال قرار دارد. با استفاده از لمس نبض شریان فمورال یا با استفاده از سونوگرافی موقعیت ورید فمورال را مشخص نمایید. پوست را با کلرهگزیدین ضدعفونی نمایید و ناحیه عمل را با یک شان استریل بپوشانید. از لباس‌های کاملا استریل استفاده کنید. بسته کاتتر مرکزی را آماده کنید و سالین استریل را در پورت‌های کاتتر انفوزیون نمایید. اگر شما برای موقعیت‌یابی از سونوگرافی استفاده می‌کنید، پروب سونوگرافی را به منظور کاربرد استریل ضدعفونی کنید. محل را با یک ماده بی‌حس کننده طولانی‌اثر مانند لیدوکایین/ اپی‌نفرین یا بوپیواکایین بی‌حس نمایید. بی‌دردی کافی راحتی بیمار و احتمال جایگذاری موفق کاتتر را افزایش می‌دهد.
● جایگذاری کاتتر
پس از آنکه مطمئن شدید ناحیه فمورال به خوبی بی‌حس شده است، مجددا از درستی محل ورید فمورال با لمس شریان فمورال یا دیدن مستقیم آن با سونوگرافی مطمئن شوید. سوزن ورودی را با یک زاویه ْ۵۴ از پوست وارد کنید و در حالی که پیستون سرنگ را به عقب می‌کشید آن را در امتداد مسیر شریان هدایت کنید. به منظور پیشگیری از ورود به شریان فمورال، همچنان که سوزن را به جلو می‌رانید به لمس شریان فمورال ادامه دهید.
هنگامی که جریان ناگهانی خون مشاهده شد، به دقت سوزن را محکم نگه دارید تا از جابه‌جا شدن موقعیت داخل مجرایی آن جلوگیری شود. سرنگ را جدا کنید و سیم راهنما را از داخل سوزن رد کنید. سیم باید به راحتی و بدون مقاومت به داخل مجرای رگ وارد شود. همچنان که سیم را در دست دارید، سوزن ورودی را خارج کنید. پوست را در محل ورود سیم با یک تیغ بیستوری در حالی که لبه تیز آن را از سیم دور نگاه می‌دارید برش دهید. گشادکننده را از روی سیم به جلو برانید تا از میان بافت‌ها مسیری به درون رگ ایجاد شود. کاتترهای بزرگ‌تر ممکن است گشادکننده‌هایی داشته باشند که درون آنها جای می‌گیرند و باید همراه کاتتر به جلو رانده شوند. در غیر این صورت، گشاد کننده را خارج کنید و کاتتر را از روی سیم به داخل برانید. پیش از جلو راندن کاتتر از میان پوست، سیم راهنما را در محلی که از انتهای پروگزیمال کاتتر بیرون آمده است محکم بگیرید. این کار اغلب برای اینکه سیم راهنما را به خوبی از درون کاتتر به بیرون بکشید ضروری است. پس از آنکه کاتتر به درون رگ وارد شد، سیم را خارج کنید. از موقعیت داخل وریدی کاتتر مطمئن شوید، سالین استریل را از طریق همه پورت‌ها تزریق کنید و کاتتر را با بخیه یا منگنه (staple) ثابت کنید. پیش از برداشتن شان، یک پانسمان استریل روی محل قرار دهید. تمامی وسایل تیز و آلوده را در یک ظرف مناسب قرار دهید.
● راهنمایی سونوگرافی
مطالعات متعددی نشان داده‌اند که استفاده از سونوگرافی برای کمک به جایگذاری کاتتر مرکزی میزان موفقیت را افزایش و عوارض را کاهش می‌دهد. برای جایگذاری کاتتر ورید فمورال به جای پروب خمیده از یک پروب مستقیم (linear) استفاده کنید. پروب‌های مستقیم امواج با فرکانس بالا را گسیل می‌دارند که برای مشاهده ساختمان‌های سطحی، مانند عروق فمورال بهینه است. موقعیت خود را به سمت پاهای بیمار قرار دهید و صفحه نمایش سونوگرافی را مقابل خود بگذارید. طوری به پروب جهت دهید که سمت راست بیمار در سمت راست صفحه نمایش باشد.
پروب را به همراه ژل مخصوص آن با هم در یک محفظه یا غلاف استریل قرار دهید. ژل استریل را می‌توان در خارج از پوشش محافظ به کار برد. قرار دادن بیمار در موقعیت ترندلنبرگ معکوس موجب پر شدن ورید فمورال می‌شود و ممکن است به دیده‌ شدن بهتر آن کمک کند. تصویربرداری سونوگرافی دیواره عروق را روشن‌تر از مجرای آنها که پر از خون است، نشان می‌دهد. ورید فمورال در مقایسه با شریان فمورال قابل فشرده شدن است. استفاده از کارکرد داپلر دستگاه سونوگرافی ممکن است به افتراق جریان خون ضربان‌دار (شریانی) از جریان خون پیوسته‌تر (وریدی) کمک نماید. موقعیت تصویر ورید را به مرکز صفحه نمایش بیاورید و سوزن را در محل مرکز پروب وارد کنید (شکل ۴). پس از آنکه تصاویر سونوگرافی نشان دادند که سوزن در موقعیت مناسب برای ورود به ورید است، شما همچنین از موقعیت داخل وریدی آن با مشاهده ورود ناگهانی خون به داخل سرنگ آگاه خواهید شد.
● عوارض
عوارض بالقوه شامل عفونت، ترومبوآمبولی، سوراخ کردن شریان و هماتوم هستند. هوشیار بودن نسبت به این مشکلات محتمل‌ و در ذهن داشتن آنها هنگامی که بیمار را پایش می‌کنید حایز اهمیت است.عوارض کمتر شایع شامل فیستول شریانی- وریدی و آنوریسم کاذب هستند. از اغلب این عوارض می‌توان با تبعیت از روش استریل مناسب، به کارگیری سونوگرافی برای جایگذاری کاتتر، محدود کردن دفعات تلاش برای جایگذاری کاتتر و خارج کردن آن در کوتاه‌‌ترین زمان ممکن پیشگیری نمود.
در صورتی که شریان فمورال سوراخ شد، برای حداقل ۱۰ دقیقه روی محل فشار وارد کنید. هماتوم‌های کوچک را می‌توان به صورت محتاطانه درمان نمود، ولی خونریزی ممکن است نیازمند مداخله جراحی باشد.

منبع:
Tsui JY, et al. Placement of femoral venous catheter. New England Journal of Medicine July ۸, ۲۰۰۸; ۳۵۸: e۳۰.
ترجمه: دکتر احسان مهدی‌زاده

منبع : هفته نامه نوین پزشکی