نظام سلامت و شکست بازار

شکست بازار ـ این اصطلاح به شرایط و مواردی اطلاق می شود که نظام اقتصادی سرمایه داری از حل مسایل, در چارچوب نظم بازار عاجز می ماند و نظام بازار کارایی مورد ادعا را, نمی تواند ایجاد کند

شکست بازار ـ این اصطلاح به شرایط و مواردی اطلاق می‌شود که نظام اقتصادی سرمایه‌داری از حل مسایل، در چارچوب نظم بازار عاجز می‌ماند و نظام بازار کارایی مورد ادعا را، نمی‌تواند ایجاد کند. در اینجاست که حتی براساس نظریه‌های منتج از اقتصاد سرمایه‌داری مبتنی بر منفعت شخصی، حضور دولت برای ایجاد شرایط مناسب جهت انجام معاملات و مبادلات در بازار ضرورت می‌یابد. وجود کالاها و خدمات عمومی، آثار و پیامدهای خارجی، وجود انحصارهای و فقدان رقابت کامل، بروز انحصار طبیعی، فقدان اطلاعات یا وجود اطلاعات ناقص و نامتقارن،... از جمله عوامل و عناصر ایجاد نارسایی در کارایی بازار هستند.

نظام سلامت، مجموعه فرایندهایی است که طی آن کالای سلامت به مردم و نیازمندان ارائه می‌شود و یکی از مصادیق عینی شکست بازار است که به‌تنهایی تمامی عناصر و عوامل یادشده را در خود دارد. موارد زیر از جمله ویژگی‌هایی است که این نظام و کالای سلامتی را مشمول شکست بازار می‌سازد.

نظام سلامت، نظامی است مبتنی بر نیروی انسانی متخصص و تحصیل کرده. کالای سلامت، کالایی است درزمره‌ی کالاها ضروری و با کشش قیمتی پایین. نظام سلامتی، نظامی است مبتنی بر اطلاعات نامتقارن و مخاطرات فراوان در حوزه‌های مالی، سلامتی و اخلاقی. کالای سلامت، کالایی است در زمره‌ی کالاهای لوکس و با کشش درآمدی بالا. تقاضای کالای سلامت، تقاضایی است به شدت تحت تاثیر عرضه. در بسیاری از کشورهایی که نظام اقتصادی مبتنی بر بازار دارند، نظام سلامت تحت کنترل کامل دولت قرار دارد و سیاست‌گذاری و نظارت در مجموعه‌ی دولت انجام می‌گیرد.

اما در کشور ما بخش سلامت از پیش‌قراولان خصوصی‌سازی و واگذاری امور به بخش خصوصی و نهادهای صنفی بوده است. از هنگام اجرای سیاست‌های تعدیل اقتصادی در نیمه‌ی اول دهه‌ی هفتاد تاکنون همواره رشد شاخص قیمت بهداشت و درمان از نرخ تورم بیشتر بوده، پرداخت های مستقیم از جیب مردم در سال ۱۳۸۰ حدود ۶۰ درصد از منابع نظام سلامت را تشکیل می‌داده و طی سال‌های بعد نیز (براساس شواهد) هر سال بیشتر شده است. نقش وزارت بهداشت در سیاست‌گذاری، نظارت و تامین مالی کم‌رنگ شده و قیمت‌گذاری در حوزه‌ی سازمان نظام پزشکی انجام می‌شود. کارکرد تعرفه‌ها فقط برای ایجاد تعادل در منابع و مصارف سازمان‌های بیمه‌گر است و بسیاری مشکلات دیگر که فهرست آنها بسیار طولانی است.

اما مهم‌ترین مسئله این است که اختیارات واگذار شده به سازمان نظام پزشکی که یک نهاد صنفی است و به طور طبیعی به دنبال بیشینه‌کردن منافع خود است در تضاد کامل با یافته‌های علم اقتصاد و حتی اصول اقتصاد بازار قرار دارد. یکی از این موارد، اختیار قیمت‌گذاری خدمات در بخش خصوصی است. این امر از طرفی موجب افزایش انتظارات و مطالبات جامعه‌ی پزشکی شده و از طرفی از آنجا که این قیمت گذاری ها بسیار فراتر از واقعیت های اقتصادی و اجتماعی انجام شده، خارج از توان پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر است. در این میان، شکاف موجود به شکل بسیار ساده و قانونی با مطالبه از بیماران، بیمه‌شدگان و مراجعان به مراکز درمانی پر می‌شود. به علت تعدد قیمت‌ها و مراکز قیمت‌گذاری، نظارت در عمل بی‌معنی شده و کسی هم پاسخگو نیست. گفتنی است در کشوری مثل آلمان تعرفه‌ی خدمات پزشکی به صورت منطقه‌ای و با همکاری متقابل صندوق‌های بیمه و گروه‌های پزشکی فعال در هر منطقه تعیین می‌گردد. همچنین در انگلستان بخش خصوصی فعال در عرصه‌ی نظام سلامت به این مفهوم و گستردگی ایران وجود ندارد و پزشکان شاغل در بخش دولتی حقوق و دستمزد دریافت می‌کنند.

وضعیت موجود بازار سلامت، تعرفه ها و پرداخت‌ها در بلندمدت سازوکار صندوق‌های بیمه‌ای را مختل می‌سازد و آینده‌ی آنها را با چالش جدی مواجه می‌کند. چرا که، نارضایتی مردم از ارائه‌ی خدمات و تعهدات بیمه‌ای و عدم تأمین مالی مناسب، در بلندمدت می‌تواند به خروج آنها از صندوق‌های بیمه‌ای بینجامد.

یکی از مهم‌ترین معضلات جامعه‌ی پزشکی توزیع نامناسب و نامتناسب درآمد میان گروه‌های مختلف پزشکی است. پزشکان تازه‌کار و پزشکان قدیمی، پزشکان عمومی و پزشکان متخصص، جراحان و سایر تخصص‌های پزشکی در زمینه‌ی میزان درآمد اختلاف بسیاری با یکدیگر دارند. به‌علاوه، بازار کار برای نیروهای جوان به‌خصوص در شهرهای بزرگ به طور نسبی اشباع شده است هرچند که در بسیاری از نقاط کشور هنوز به شدت کمبود داریم. نکته‌ی بسیار جالب در قیمت‌گذاری های انجام شده توسط سازمان نظام پزشکی، فرافکنی و حل اینگونه مشکلات درون صنفی به واسطه‌ی انتقال آنها به روی قیمت خدمات و شیوه‌ی محاسبه تعرفه است. بنابراین، تعرفه‌ها به گونه‌ای تنظیم می‌شود که در نقاط شهری حتی با کم‌ترین تعداد مراجعه، درآمد مورد انتظار برای پزشک کسب شود. در اینجا کم‌کشش بودن تقاضای خدمات درمانی، اطلاعات نامتقارن و تقاضای القایی مورد استفاده‌ی نامناسب قرار می‌گیرد و موجب بروز رفتار انحصارطلبانه در زمینه‌ی تعیین قیمت می‌گردد.

از سوی دیگر، پدیده‌ای که در سال اخیر نمود بسیاری یافته، موضوع اصالت سرمایه در جامعه‌ی پزشکی است. هجوم سرمایه در حوزه‌ی پاراکلینیک به‌خصوص در موارد تصویربرداری و فن‌آوری‌های نوین در این حوزه باعث شده که اصالت طبابت و تشخیص بالینی جای خود را به اصالت سرمایه و تشخیص مبتنی بر تصویربرداری‌های بسیار پیشرفته بدهد. البته قصد انکار و تخطئه‌ی فن‌آوری پیشرفته در کار نیست. بلکه، هدف، اشاره ای به زیاده‌روی‌ها در این زمینه است. در حوزه‌ی خدمات تشخیصی و تصویربرداری و همچنین استفاده از فن‌آوری‌های نوین نیز شاهد یکی نمونه‌های شکست بازار هستیم. چرا که، به واسطه‌ی سازوکار خاص برای واردات، هم شاهد بازار انحصاری هستیم، و هم در این بازار اطلاعات ناقص و نامتقارن وجود دارد و آکنده از آثار و پیامدهای خارجی است.

در مجموع می‌توان گفت برخلاف اصل «نارسایی و شکست بازار در حوزه‌ی سلامت»، در بسیاری موارد سیاست‌گذاری و قیمت‌گذاری از حوزه‌ی اختیارات دولت و وزارت بهداشت و درمان خارج شده و همین امر مشکلات متعددی را برای مردم و بیمه‌شدگانی که نیازمند خدمات درمانی هستند از یک طرف و سازمان‌های بیمه‌گر و ارائه‌دهندگان خدمات از طرف دیگر ایجاد کرده است. این روند آثار نامطلوب فراوانی در کوتاه‌مدت و بلندمدت در ابعاد خرد و کلان اقتصادی و احتماعی برجای خواهد داشت.

کامبیز لعل