پرونده ای برای همه

ارجاع مستقیم بیمار, ایمن یا غیرایمن

دکتر فروغ فروغی، دستیار پاتولوژی آقای ۹۲ ساله‌ای مبتلا به پرفشاری خون و نارسایی قلبی به علت تنگی نفس پیشرونده و ادم اندام تحتانی به پزشک مراقبت‌های اولیه خود مراجعه کرد.

نوار قلب (ECG) در مطب شواهدی به نفع ایسکمی حاد نشان نداد و علایم حیاتی بیمار از جمله پالس‌ اکسی‌متری طبیعی بودند. پزشک با شک به تشدید نارسایی قلبی، بیمار را برای پذیرش مستقیم به بیمارستان ارجاع داد و با پزشک مقیم بیمارستان برای دادن شرح حال بالینی تماس گرفت.

● و اما ادامه ماجرا...

برای اینکه بیمار مدت طولانی در اورژانس منتظر نماند، به دفتر پذیرش فرستاده شد تا تخت خالی برای او آماده شود. سه ساعت بعد، بیمار بستری شد. اکنون علایم حیاتی بیمار، ناپایداری قابل توجهی نشان می‌دادند، با ضربان قلب ۱۴۴ در دقیقه، تعداد تنفس ۳۰ و اشباع اکسیژن ۹۰درصد در هوای اتاق. شرایط وی به پزشک پذیرش دهنده اطلاع داده شد. به سرعت گروه موقعیت‌‌های بحرانی فعال شد و بیمار تحت درمان تاکی‌آریتمی و هیپوکسی قرار گرفت.

وضعیت بیمار به سرعت پایدار شد و پس از سه روز درمان برای مشکل ازدیاد مایع و تنظیم رژیم دیورتیک، به سلامت به خانه برگشت.

● مقصر کیست؟

بیماران معمولا پذیرش مستقیم در بیمارستان را به انتظار طولانی در اورژانس ترجیح می‌دهند. گرچه همان‌طور که درباره این بیمار دیدیم، پذیرش مستقیم همیشه گزینه ایمنی نیست، به‌ویژه اگر با تاخیر قابل توجه در پذیرش بیمار همراه باشد، به‌طوری که در این فاصله بیمار تحت کنترل نباشد.

علاوه بر این، کمبود تخت و شلوغ بودن اورژانس باعث می‌شود تا زمان انتظار برای خالی شدن تخت، حتی درباره بیمارانی که مستقیم پذیرش شده‌اند، افزایش یابد. در نهایت، عواملی مثل امکانات ناکافی برای تریاژ و مشاهده بیماران منتظر دریافت تخت، انتقال ندادن اطلاعات در حین تعویض شیفت و مراحل پیچیده پذیرش نیز این وضعیت را برای بیماران مستقیم پذیرش شده بدتر می‌کند.

● بزرگ‌ترین ایراد

درباره این بیمار، سه ساعت منتظر ماندن در بخش پذیرش برای خالی شدن تخت، بدون دریافت هیچ‌گونه کنترل یا درمان، بزرگ‌ترین ایراد در مراقبت بود. معمولا شرایط بیماری که در اورژانس منتظر است، در فواصل منظم باید ارزیابی شود تا میزان حاد بودن وضعیت او مشخص گردد.

به‌نظر می‌رسد برای بیماران منتظر خالی شدن تخت در بخش پذیرش نیز این رویکرد باید مورد توجه قرار گیرد.

همان‌طور که درباره این بیمار دیدیم، وضعیت بالینی بیمار بسیار متغیر است و می‌تواند به سرعت رو به وخامت رود. یک راه‌حل مناسب، تعریف نقشی برای پرستار بخش پذیرش است که این بیماران را بر اساس تشخیص، علایم حیاتی، وضعیت بالینی و هرگونه نتایج قبلی آزمایشگاهی یا رادیوگرافی ارزیابی کند و بیمارانی را که نیاز به مراقبت اورژانسی دارند، به بخش اورژانس انتقال دهد.

علاوه بر این، این روش می‌تواند باعث کاهش ارجاع غیرضروری به اورژانس در مورد بیمارانی که شرایط پایداری دارند، شود و این بیماران چند ساعتی برای پذیرش در قسمت مربوطه منتظر بمانند. هرچقدر که میزان اشغال تخت یک بیمارستان بیشتر باشد، زمان انتظار بیماران برای دریافت تخت خالی نیز افزایش می‌یابد.

در یک مطالعه، افزایش زمان انتظار در اورژانس به علت نبودن تخت خالی، باعث افزایش مرگ و میر بیماران به علت عواملی مانند فراموش شدن دریافت دوز یک داروی کلیدی در حین انتظار شده بود.

علاوه بر پرستار آموزش دیده برای تریاژ، راه‌حل دیگر می‌تواند ایجاد یک «واحد مراقبت اولیه» باشد که در آن دستورات پزشک پذیرش‌دهنده مثل آزمایش‌های معمولی، رادیوگرافی و تجویز دارو برای این بیماران اجرا شود.

به این ترتیب، هم اقدامات اولیه ضروری برای بیمار انجام می‌شود و هم پس از بستری، پزشک مربوطه آزمایش‌ها و رادیوگرافی‌های لازم را در دست دارد. تشکیل دادن یک پرونده موقت خلاصه که در آن تشخیص‌ها و داروهای بیمار فهرست شده باشد نیز می‌تواند در انتقال اطلاعات هنگام تحویل شیفت بسیار مفید واقع شود.

● پرونده الکترونیک سلامت

اشتباهاتی که سلامت بیمار را به خطر می‌اندازند، اغلب در سیستم‌های پیچیده مثل بیمارستان‌های بزرگ به وقوع می‌پیوندند.

کاهش این پیچیدگی با ساده کردن پروتکل‌ها و مراحل‌ ادراری می‌تواند باعث کاهش اشتباهات و جلوگیری از عوارض نامناسب شود. به عنوان مثال فراهم کردن یک «پرونده سلامت الکترونیک» (EHR) مشترک برای بیماران که پزشک مراقبت‌های اولیه و پزشک پذیرش‌دهنده در بیمارستان به آن دسترسی داشته باشند، می‌تواند احتمال اشتباه را در انتقال اطلاعات بسیار کاهش دهد.

در کل، بهبود ارتباط میان پزشک مراقبت‌های اولیه و پزشک بیمارستان، ارزیابی اولیه بیمار در هنگام پذیرش، حذف زمان انتظار بدون نظارت و به کارگیری ابزار ایمن مثل پروتکل تریاژ می‌تواند باعث انتقال مناسب بیمار از مطب به بیمارستان شود.

منبع: www.webmm.ahrq.gov