بیمه سلامت, مروارید گمشده برنامه های توسعه

نظام ارجاع نخ تسبیح خدمات سلامت در همه کشورهای پیشرفته شده است

دوران قانون برنامه پنج‌ساله چهارم توسعه سپری شده اما هنوز برنامه پنج ساله پنجم تدوین و ابلاغ نشده است. این نقصان می‌تواند تمام عوارض بی‌قانونی را در کشور جاری کند که این کار را کرده است. مدیران اجتماعی اعتقاد دارند که وجود قانون، حتی اگر اشکالاتی بر آن وارد باشد، از نبود قانون بهتر است...

قانون برنامه پنج ساله چهارم که هنوز هم خبری است، نکات فوق‌العاده‌ای برای حوزه سلامت داشت که متاسفانه دستیابی به آنها مقدور نشد و داغ اجرا بر دل نویسندگان و ایده‌پردازان آن و بر چهره سلامت مردم باقی ماند.

اینک که مجلس محترم شورای اسلامی برای قانون برنامه پنج‌ساله اقدام کرده است جایز است تحلیل مختصری در مورد ماده ۹۱ که موضوع فراگیری پوشش بیمه‌های خدمات درمانی است داشته باشیم. این ماده خود دارای تناقضاتی است که انشاءاله در برنامه پنجم مورد عنایت قانون‌گذاران محترم قرار گیرد.

اما نکته مهم در این ماده ۲ لغت «بیمه سلامت» است که تبیین و تفسیر کاملی از آن نشده و شاید نیازمند تعریف باشد که در برنامه پنجم مستندتر وارد شود. در حال حاضر آن‌چه در جامعه جاری است و در قالب پوشش بیمه‌های مختلف پایه و مکمل اجرا می‌شود، بیمه درمانی است و منظور این است که فرد بیمه‌شده هرگاه که بیمار شد از دفترچه خود برای گرفتن خدمات -صرف‌نظر از کیفیت و کمیت آن- استفاده می‌کند. در بیمه خدمات درمانی تنها درمان جسمانی مورد عنایت است و از جامعیت خدمات هم خبری نیست، اما در «بیمه سلامت» موضوع متفاوت است. در این بیمه، گرفتن خدمات ارتباطی به بیمار شدن ندارد و قاعدتا باید جامعیت خدمات هم موردنظر باشد. بنابراین لازم می‌دانم به عنوان مقدمه زیرساختارهایی برای بیمه سلامت تعریف کنم تا آنچه مورد انتظار است در قانون برنامه پنج‌ساله پنجم تدوین شود و ملت عزیز ایران از آن سود ببرند. سلامت، حداقل ۴ بعد دارد که مشتمل است بر بعد جسمانی و بیولوژیک، روانی، اجتماعی و معنوی. در بیمه خدمات درمانی هیچ برنامه‌ای برابر ابعاد معنوی و اجتماعی وجود ندارد و ابعاد جسمی روانی نیز تنها در قالب بیماری معنی پیدا می‌کند.

غیر از ابعاد چهارگانه سلامت، چهار سطح خدمات نیز در سلامت مطرح است که شامل بعد ارتقای سلامت (Promotion) پیشگیری از بیماری (Prevention) درمان (Treatment) و توان‌بخشی (Palliation) است. باز هم در بیمه خدمات درمانی جایگاهی برای القای سلامت و پیشگیری از بیماری و توان‌بخشی وجود ندارد.

در بیمه سلامت مقرر است که جامعیت خدمات در جامعیت سطح به مردم ارایه شود. در بیمه خدمات درمانی معمولا تنها پزشک طرف قرارداد است و با خدماتی که از پزشک گرفته می‌‌شود، بقیه تیم پزشکی به طور غیرفعال و تقریبا غیرمسوولانه دستورات پزشک را به اجرا می‌گذراند. با این مقدمات سعی می‌شود آن‌چه را که در بیمه سلامت باید مورد توجه قرار گیرد تبیین کنیم.

▪ کار گروهی: در بیمه سلامت قرارداد بیمه بین پزشک و بیمه شده و بیمه‌گذار بسته نمی‌شود و یک قرارداد فردی نیست. بلکه قرارداد بین بیمه‌شده و یک ساختار سلامت است، یعنی بین‌ بیمه شده و یک تیم سلامت قرارداد بسته می‌شود. در این تیم افراد مختلفی حضور دارند که هر یک وظیفه‌ای برای تامین سلامت مردم بر عهده دارند. در اینجا سطح‌بندی خدمات و مسوولیت‌پذیری حرف اصلی را می‌زند. همه افراد در قبال تامین سلامت مسوولند، یعنی همه سطوح سلامت که بیان کردم مسوول مشخصی دارند. سطح ارتقا، سطح پیشگیری، سطح درمان و توان‌بخشی، آن هم برای فرد و جامعه نه تنها برای یک فرد. زنجیره‌ اتصال این کار گروهی «نظام ارجاع» است. به این معنی که بر اساس نیاز فرد و جامعه، خدمات مختلفی توسط افراد مختلف داده می‌شود و هر وقت یک خدمت از سطح یک فرد بالاتر می‌ر‌فت کار به فرد دیگری سپرده می‌شود. موضوع ارجاع، مقوله مهمی است که امروز نخ تسبیح خدمات سلامت در همه کشورهای پیشرفته شده است. همه کشورهای اروپایی و بسیاری از کشورهای جنوب‌شرقی آسیا از نظام ارجاع استفاده می‌کنند. نظام ارجاع در آمریکا هم شکل گرفته و اخیرا با تصویب قانون سلامت که انقلابی در آن کشور ایجاد خواهد کرد، نظام ارجاع بر مبنای قانون الزامی خواهد شد. بنابراین اولین مولفه بیمه سلامت، کارگروهی در قبال نیازهای مردم با سطح‌بندی خدمات و برقراری نظام ارجاع است.

▪ جامعیت سطح خدمات: در بیمه سلامت هر چهار سطح خدمت مورد توجه است، یعنی تیم سلامت و ساختاری که قرارداد بیمه بسته است، مکلف است هم برای ارتقای سلامت کار کند هم برای پیشگیری از بیماری‌ها و هم برای درمان و توان‌بخشی بیماران. در بیمه سلامت کسی نباید منتظر بماند تا بیمه‌شده بیمار شود، بلکه بیمه‌گذار مکلف است نه تنها برای درمان، بلکه برای پیشگیری از بیماری و حتی ارتقای سلامت هم توجه و برنامه‌‌ریزی کند. مثال ریزمغذی‌ها و بیماری‌ها می‌تواند تا حدودی به این مساله کمک کند. در کشور ما قریب ۸۰ درصد کودکان زیر ۲ سال و قریب ۷۵ درصد مردم دریافت مناسبی از یون‌های روی و کلسیم ندارند. شناخت این نقصان یک کار تخصصی است اما جبران آن نیازمند کار تخصصی نیست و به شکل‌های مختلفی مثل اضافه کردن ریزمغذی‌ها به قوت غالب مردم یا مصرف جداگانه آنها و یا اصلاح رژیم‌های غذایی می‌توان این نقیصه را جبران کرد که همان تیم سلامت این وظیفه را به عهده می‌گیرد. در بیمه سلامت نباید منتظر شویم تا فرد دچار عوارض جسمی و عصبی شود یا به استئوپروز گرفتار شود تا او را درمان کنیم، بلکه باید برای تامین این ریزمغذی‌ها در اشکال مختلف برنامه داشته باشیم.

▪ جامعیت خدمات: نکته دیگری که در بیمه سلامت رعایت می‌شود توجه به جامعیت خدمات در ابعاد چهارگانه جسمی، روانی، معنوی و اجتماعی است. بیمه‌گذار سلامت، مکلف است همان‌گونه که به زوایای بیماری‌های جسمی ابعاد تشخیص و درمان توجه می‌کند، مسایل سلامت روان سلامت معنوی و اجتماعی را هم مورد توجه قرار دهد و برای آن برنامه‌ریزی کند. شاید تذکر این مطالب آنقدر غریب است که ممکن است تصور شود عملیاتی نیست، اما واقعا این اشکال از غربت برنامه‌ریزی و عملکرد ماست نه از محتوای موردنظر.

در بیمه سلامت همان موقع که به فکر انجام عمل جراحی برای رفع مشکل از بیماری هستیم، باید بدانیم که روان و موقعیت اجتماعی او هم متزلزل شده و نیازمند پشتیبانی فنی است و نباید آن را از قلم بیندازیم. در ماه‌های اولی که پزشک خانواده مستند به قانون برنامه پنج ساله چهارم در کشور شکل گرفت، یعنی ماه‌های اولیه سال ۱۳۸۰، توجه به این اصول هدف قرار گرفت و در روستاهای کشور که بیمه‌گر و بیمه‌گذار در پوشش دولت ارایه خدمت می‌دادند این مسایل در قالب خدمات جامع به مردم طراحی شد.

اگر چه مورد اعتراض شرکت‌های بیمه بود، ‌زیرا آنها به بیمه درمانی عادت داشتند و ساختارشان نیز برای ارایه خدمات درمانی یک سویه طراحی شده‌ بود، امروز اقلام درستی از توفیق در حل مساله ندارم. اما می‌دانم که در قانون برنامه پنج ساله چهارم در ماده ۹۱ بند ب شورای عالی بیمه خدمات درمانی مکلف به اجرای این امر بوده که ۴ سال به این وظیفه عمل نکرده است و امیدوارم با تایید موضوع در قانون برنامه پنج ساله چهارم انجام شود و همه نهادهای مرتبط به وظیفه خود عمل کنند.

دکتر محمداسماعیل اکبری

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی