لیزرتراپی زیر جلدی

Osmidrosis axillary که به آن Bromidrosis نیز می گویند بیماری است که ممکن است سبب دیسترس شدید در مبتلایان به آن گردد درمانهای نگهدارنده مثل مواد موضعی, داروهای سیستمی و توکسین بوتولینوم تنها کارآیی موقتی دارد و ممکن است نیاز به دخالت جراحی پیدا کند

Osmidrosis axillary که به آن Bromidrosis نیز می‌گویند بیماری است که ممکن است سبب دیسترس شدید در مبتلایان به آن گردد. درمانهای نگهدارنده مثل مواد موضعی، داروهای سیستمی و توکسین بوتولینوم تنها کارآیی موقتی دارد و ممکن است نیاز به دخالت جراحی پیدا کند. ولی تداخلات جراحی مثل حذف غدد عرق یا نظایر آن با از کار افتادگی و عوارض دیگری نیز همراه می‌باشد.

آنچه در پی می‌آید گزارش یک تکنیک جدید برای حل کردن مشکلات درمانی Osmidrosis زیر بغل است. ما در اینجا استفاده از لیزر Pulsed Neodymium: yttrium-aluminul-garnet برای تخریب غدد عرق را پیشنهاد کرده‌ایم.

● بیماران و روش‌ها:

در یک دوره‌‌ی یک ساله ۱۷ بیمار(۱۴ زن و سه مرد درمحدوده‌ی سنی ۱۹ تا ۴۴ سال (سن متوسط ۵/۲۴ سال) به علت اسمیدروز شدید و دو طرفه‌ی زیر بغل تحت این عمل قرار گرفتند. ۵ تن از آنان هیپرهیدروز زیر بغل نیز داشتند. همه‌ی افراد مورد آزمایش به صورت آگاهانه برای پروتکل درمانی که بر اساس اعلامیه‌ی هلسینکی بود رضایت دادند.

منطقه‌ی رویش موی زیربغل در وضعیت دراز کشیده به پشت با بازوهای ابداکت شده مشخص شد. از لیزر Smartlipo (DEKA، فلورانس، ایتالیا) که یک سیستم لیزری n.m ۱۰۶۴ Pulsed Nd YAG است استفاده شد. نور لیزر از طریق یک میکروکانول به قطر mm۱/۰ به جایی که فیبر نوریmm ۳۰۰ فرو رفته است منتقل می‌شد.

پالسهای لیزر یا طول پالسms ۱۰۰ با فرکانسHZ ۴۰ و توانmj ۱۵۰ برای تمامی افراد مورد بررسی استفاده شد.

پس از بی‌حسی عمقی روتین ۲ سوراخ ریز توسط سوزن شماره ۱۸ در حاشیه‌ی قدامی و دیستال هر آگزیلار ایجاد شد کانولا در لایه‌ی هدف (جانکشن در موساب درمال Dermal-Subdermal Junction) وارد شد.

موقعیت و عمق نوک کانولا توسط راهنمای ترانس کوتانه با نور قرمز هلیوم، نئون کنترل می‌شد. این مونیتورینگ برای جلوگیری از آسیب ساختمان‌های عمقی‌تر مثل شبکه‌ی براکیال و عروق خونی بسیار مهم بود با کانولاسیون مکرر، بافت به شیوه‌ی ضربدری تحت لیزر قرار گرفت. میزان نوردهی توسط سوئیچ پایی کنترل می‌شد. برای اطمینان از اینکه انرژی اضافی در محل دیگری اعمال نمی‌شود. لیزر تنها با سرعت تقریبیmm/s ۵ تا ۱۵ بیرون کشیده می‌شد. صداهای انفجاری نوردهی لیزر وضعیت و عمق نوک لیزر را نشان می‌داد حداکثر نوردهی ۲۰۰ تا ۳۰۰ ژول در هر خانه بود که به ضخامت پوست و چگالی مو بستگی داشت از کیسه‌های یخ در محل‌های درمان شده برای جلوگیری از آسیب حرارتی در طی عمل استفاده شد. به بخیه نیازی نشد. عمل در هر طرف ۵ تا ۱۵ دقیقه طول می‌کشید پانسمان فشاری برای ۲۴ ساعت بعد از عمل استفاده می‌شد.

● یافته‌ها:

۱۲ بیمار به مدت ۶ ماه بعد از عمل پیگیری شدند (محدوده ۷ تا ۱۱ ماه، میانگین: ۸/۸ ماه) همه‌ی آنها از نتایج عمل به علت اثر بخشی و ایجاد حداقل محدودیت برای انجام فعالیتهای اجتماعی‌شان پس از عمل خشنود بودند. رفع بوی بد زیر بغل به سه صورت خوب، نسبتاً خوب و بد طبقه‌بندی شده بود. نتیجه‌ی خوب نشان می‌داد که نه بیمار نه پزشک و نه سایرین در نزدیک بیمار بوی بد استشمام نمی‌کنند، نسبتاً خوب به این صورت تعریف شد که بوی بد خیلی کم شده بود اما گهگاه هنگام تعریق توسط بیمار شنیده می‌شد و نتیجه‌ی بد آن بودکه بیمار و نزدیکان وی از بوی بد آگاه می‌شدند. در تمام بیماران در رفع بوی بد زیر بغل این درمان نتیجه‌ خوب در پی‌داشت. در مقایسه با جراحی shaving مرسوم به نظر می‌رسد که علائم بیماران در دوره‌ی بعد از عمل لیزر زودتر تسکین یافت. درد پس از عمل خفیف بود اکیموز معمولاً طی یک هفته برطرف شد. خراش پوستی در ۲ بیمار طی دوره‌ی درمان مشاهده شد و به وسیله‌ی درمان نگهدارنده بهبود یافت. درطی دوره‌ی پیگیری هیچ‌گونه‌ عود بوی بد مشاهده نشد. موی آگزیلاری در اکثربیماران باقی ماند اما ریزش موی پارشیال در ناحیه‌ی درمان شده پس از عمل مشاهده شد که میزان آن به میزان انرژی لیزر مورد استفاده بستگی داشت هیچگونه هماتوم، عفونت، نکروز پوستی یا اسکار هیپرتروفیک رخ نداد.

● بحث:

درمانهای جراحی مختلفی برای درمان اسمیدروز زیر بغل مورد استفاده قرار گرفته‌اند که شامل موارد زیر می‌باشند: حذف و جراحی بافت زیر بغل، لیپوساکشن، سمپاتکتومی توراکوسکوپیک، تبخیر به وسیله‌‌ی لیزر دی اکسید کربن وساکشن به کمک اولتراسوند به همراه برش پوستی. به علت عوارض بالقوه گوناگون و عود این روشها، استفاده از این تکنیک‌ها باید تنها در موارد شدید که به درمان نگهدارنده‌ی‌ پاسخ نمی‌دهند صورت گیرد.

روشی که گزارش شده است کاربرد سیستم لیزر زیر بغل برای Liposculpture است که تکنیکی نسبتاً جدید است و هنوز در حال تکامل می‌باشد. گزارش شده است که لیپوپلاستی لیزری با استفاده از لیزرSmartlipo که لیپولیز لیزری بین بافتی نیز خوانده می‌شود به طور گسترده در اروپا و آمریکای لاتین استفاده شده است که در آنجا امکان لیپوپلاستی لیزری بدون لیپوساکشن نیز گزارش شده بود. این سیستم اخیراً به ژاپن و ایالات متحده نیز وارد شده است اما این گونه مقالات در ژورنالهای انگلیسی زبان کم یافت می‌شود. مؤلفان اخیراً ارزیابی بافت شناشی به وسیله‌ی اسکن میکروسکوپ الکترونی را گزارش کرده‌اند در آن مشاهده کرده‌اند که آدیپوسیت‌های انسانی به طور کامل نابود شده‌اند و بافت‌ها در اثر پرتوتابی لیزری منعقد شده بودند. این سیستم برای استفاده از ویژگی‌های لیزر NdYAG طراحی شده بود این لیزر که از طریق یک فیبر کوچک منتقل می‌شود به داخل بافت نفوذ کرده و پرتوتابی هدف را مستقیماً از طریق کانولای سوراخ کننده‌ی پوست ممکن می‌سازد. انرژی با چگالی بالا در پالس‌های کوتاه اثر انفجاری بر اتم‌های بافت‌هدف دارد. میکروکانولای باریک با قطر mm۱/۰ بر کانولای معمول که در لیپوساکشن استفاده می‌شود ارحج است که به علت غیر تهاجمی بودن این روش عوارض کمتری خواهد داشت (خصوصاً در درمان لایه‌های سطحی پوست).

اولین بار Apfelberg لیپوساکشن به وسیله‌ی لیزر توسط پرتو لیزری YAG را پیشنهاد کرد اما مزایای این روش نسبت به لیپوساکشن استاندارد اثبات نشد. اخیراً، لیزر درمانی با لیزرهای کم توان به وسیله‌‌ی Neira و همکارانش به عنوان یک درمان همراه برای لیپوپلاستی استاندارد گزارش شد. آنها اعلام کردند که ۹۹% چربی ‌پس از ۶ دقیقه قرارگرفتن در معرض لیزر با طول موجnm ۶۳۵، و توانmv ۱۰ از آدیپوسیتها آزاد می‌شود. هم‌ چنین ۷۰۰ مورد را گزارش کردند که با لیپوپلاستی به وسیله‌ی لیزر کم توان اکسترنال درمان شده بودند، هر چند برخلاف آنها Brown گزارش کرد که در گروه تحت درمان با لیزر کم توان و نمونه‌های شاهد هیچ تفاوت ساختمانی درآدیپوسیت‌ها مشاهده نشد.

Kunachak پرتوتابی لیزرnm ۵۳۲ اکسترنال را برای اسمیدروز زیر بغل گزارش کرد اما اثر بخشی آن به اثبات نرسید و این روش به صورت رایج در نیامد. Kuwahara اخیراً تخریب سلولهای چربی در اثرامواج استرس فوق‌کوتاه مولد لیزر را مورد بحث قرار داده است. پژوهش پایه‌یی راجع به اثر لیزر بر فعالیت‌ کاتابولیک، سست شدن و مایع شدن چربی ادامه یافت هر چند سوراخ شدگی غشای سلولی، تخریب و تبخیر ممکن است به وسیله‌ی لیزرهای با توان بالا امکان‌پذیر باشد، اما هزینه‌ی تجهیزات و مسوولیت استفاده از وسایل تأیید نشده باید مد نظر باشد. از نظر تکنیکی هم توزیع انرژی و هم سرد کردن موضعی برای دستیابی به نتیجه‌ی حداکثر و جلوگیری از عوارضی مثل آسیب اپیدرمال و عود بوی بد مهم می‌باشند.

استفاده از لیزر دی اکسید کربن اولتراپالس برای درمان اسمیدروز گزارش شده است اما به علت بزرگی وسایل دستی نیاز به برش و جداسازی پوست برای پرتودهی لیزر وجود دارد همچنین میزان بالای عود بالینی اسمیدروز پس از لیزر درمانی دی اکسید کربن گزارش شده است.

حذف غدد عرق باجراحی، تراشیدن و ساکشن اولتراسونیک با برش پوستی به علت میزان کمتر عود به عنوان روش ارجح گزارش شده بودند اما نکروز پوستی و از هم باز شدن زخم مهمترین عوارضی می‌باشند که بیمار را تهدید می‌کنند. در حذف غدد عرق با جراحی و جراحی Shaving باید مشکلات اجتماعی ناشی از بی‌حرکتی پس از عمل و خطر هماتوم و عفونت‌ها را مد نظر داشت. به نظر می‌رسد لیزر درمانی زیر جلدی از نظر کارافتادگی و بی حرکتی پس از عمل نسبت به روشهای مرسوم ارجح باشد به هرحال جراحان باید به خاطر داشته باشند که استفاده‌ی مستقیم از لیزر روی بافت زیر جلدی احتمال بروز عوارض مهمی را در پی دارد که به تکنیکهای جراحی مورد استفاده‌ی وابسته است. این روش، چون یک روش جراحی می‌باشد. نکروز پوستی، هماتوم، اسکار و صدمه‌ی عصبی باید مد نظر باشند و از بروز آنها جلوگیری شود. استفاده از لیزر با سرعت کنترل شده، سرد کردن، توجه به عمق با استفاده از نور راهنما و توزیع مساوی انرژی به وسیله‌ی الگوهای شطرنجی برای یک عمل مطمئن، اساسی می‌باشند. تکرار این نکته مهم است که این یک روش جراحی است و باید توسط جراحان پوست و پلاستیک که در جراحی اسمیدروز زیر بغل و انجام لیزر پوستی تبحر دارند انجام شود.

دوام تأثیر این روش درمانی ناشناخته است زیرا این بررسی یک ارزیابی کوتاه مدت بود. بعضی بافت‌های غدد عرق ممکن است از آسیب حرارتی و فیبروز، جان سالم به در برده و پس از یک سال یا بیشتر مجدداً فعالیت خود را آغاز کنند. به علت برداشتن بافت به نظر می‌رسد با استفاده‌ی ترکیبی از ساکشن و لیزر، از نظر تئوریک رفع بوی بد زیر بغل طولانی‌ترخواهد بود. ما در بررسی دیگری از لیزر در ترکیب با ساکشن برای اسمیدروز زیر بغل در گروهی که تقاضای روش درمانی کارآتر نسبت به لیزر، اما با از کار افتادگی کمتر نسبت به جراحی excisional را داشتند استفاده کردیم. در مقایسه با ساکشن معمول، ساکشن با استفاده از لیزر در زیر بغل مؤثرتر بود، ساکشن ساده‌تر بود و دوره‌ی ریکاوری کوتاهتر بود. البته به دلیل تهاجمی ‌بودن نسبت به لیزر درمانی بدون ساکشن استراحت بیشتری مورد نیاز بود. ما به اطلاعات بیشتری برای اثبات این تصور نیازداریم. به علاوه مشخص است که لیزر درمانی زیر جلدی کاربردهای بالقوه مختلفی در جراحی پلاستیک دارد (از جمله کشیدن پوست صورت افراد مسن و درمان پیری پوست). بررسی‌های بیشتری برای پژوهش پایه‌یی و آنالیز بلند مدت مورد نیاز است. با انتخاب بیماران کافی، لیزر درمانی زیر جلدی ممکن است به عنوان گزینه‌یی جدید برای درمان اسمیدروز زیر بغل مطرح شود.

● نتیجه:

گرایش طب زیبایی به سوی غیر تهاجمی بودن است هر چند کارآیی و پایداری اثر درمانی نیز مد نظرند. بیماران خصوصاً در عمل‌های زیبایی یا درمان یک بیماری خوش خیم دوره‌ی از کار افتادگی کوتاهتر را ارجح می‌دانند. به نظر می‌رسد لیزر درمانی زیر جلدی اینترنال اسمیدروز زیر بغل به این خواسته پاسخ داده است. هزینه‌ی تجهیزات، عوارض بالقوه و مسوولیت استفاده از وسایل تأیید نشده باید مد نظر قرارگیرد. این یک روش ، جراحی است و باید توسط جراحان پوست و پلاستیکی که در جراحی اسمیدروز زیر بغل و انجام لیزر پوستی تبحر دارند انجام شود.

● پیشنهادات:

بررسی‌های بالینی و بافت شناسی تأثیر لیزر درمانی در درمان اسمیدروز زیر بغل برای مقایسه با سایر مداخلات جراحی و ارزیابی کارآیی آن در استفاده‌ی ترکیبی پیشنهاد می‌شود. حجم نمونه‌ی بزرگتر برای ارزیابی تأثیر آن بر هیپرهیدروز زیر بغل و همچنین بررسی‌های بیشتر برای پژوهش پایه‌یی و آنالیز بلند مدت را توصیه می‌کنیم.

دکتر رضا قادری

پوست