معضلات جابجایی

خانمی ۹۰ ساله که پسر وی عضو برجسته هیات علمی غیربالینی دانشکده پزشکی بود با عفونت مجاری ادرار و پنومونی در بخش مراقبت های حاد بیمارستان آموزشی دانشکده بستری شد

خانمی ۹۰ ساله که پسر وی عضو برجسته هیات علمی غیربالینی دانشکده پزشکی بود با عفونت‌ مجاری ادرار و پنومونی در بخش مراقبت‌های حاد بیمارستان آموزشی دانشکده بستری شد. پس از ایجاد هیپوکسمی در روز دوم بستری، برای وی ۲ لیتر در دقیقه اکسیژن از طریق کانول بینی تجویز شد. در روز سوم بستری هیپوکسمی وی بدتر شد و وضعیت ذهنی وی هم رو به وخامت گذاشت. سی‌تی‌اسکن سر درخواست شد. برای وی ماسک بدون بازتنفس(۱) (NRM) به میزان ۱۵ لیتر در دقیقه گذاشته شد تا اشباع اکسیژن وی را حفظ کند. این تغییر وضعیت تنفسی در حالی رخ داد که پرستار اولیه مشغول نیازهای ضروری بیمار دیگری بود، بنابراین پرستاری دیگر و درمانگر تنفسی NRM را برای بیمار گذاشتند. پرستار اولیه مقیاس پایداری برای انتقال (۲) (TSS) را که یک ابزار محلی استفاده شده برای ارزیابی پایداری بیمار برای انتقال و تعیین نیاز به یک پرستار یا پزشک برای همراهی بیمار است، در ایستگاه پرستاری پر کرد تا بیمار آماده انتقال برای سی‌تی‌اسکن شود. از آنجا که پرستار از تغییر وضعیت تنفسی بیمار آگاه نبود، ثبت کرد که بیمار تنها نیاز به ۲ لیتر در دقیقه اکسیژن از طریق کانول بینی دارد. براین اساس مقیاس TSS نیاز به یک پرستار یا پزشک را برای همراهی با بیمار هشدار نداد. بنابراین بیمار با دو بیماربر و پسرش برای سی‌تی‌اسکن برده شد...

افزایش خطر عوارض و مرگ‌ومیر حین انتقال داخل بیمارستان در بیماران به‌شدت بدحال در مقالات به خوبی توصیف شده است و منجر به انتشار راهکارهای رسمی برای چنین انتقال‌هایی به وسیله جامعه پزشکی مراقبت‌های حیاتی و کالج پزشکی مراقبت‌های حیاتی آمریکا شده است. علی‌رغم خطرات روشن (اغلب ناشی از تغییرات ناگهانی در وضعیت بالینی) انتقال داخل بیمارستانی بیماران در بخش پزشکی حاد، مسایل پیرامون ایمنی بیمار برای انتقال بیماران غیر ICU به خوبی توصیف نشده است. در واقع، هر چند که ما توانستیم برخی گزارش‌ها را درباره بهترین اقدامات به شکل خلاصه مقالات یا از طریق به اشتراک گذاشتن در ارتباطات لیست سرو (verstsiL) بیابیم، نتوانستیم راهکار استاندارد شده و رسمی را درباره انتقال ایمن این گروه از بیماران یا هر نوع مقاله مرور شده به وسیله همتایان را در این مورد بیابیم.

حتی در غیاب راهکارهای رسمی، اغلب بیمارستان‌ها خطر انتقال داخل بیمارستانی را تشخیص داده‌اند و سیاست‌های خود را برای کمک به مدیریت این فرآیند ایجاد کرده‌اند. متاسفانه برداشت ما این است که بسیاری از این سیاست‌ها فاقد برخی اجزای اساسی هستند. اول اینکه بسیاری از سیاست‌ها فاقد استانداردهای مشخص برای ارزیابی بیمار هستند از جمله اجزای یک ارزیابی، زمان‌بندی آن و افراد مسوول آن. دوم اینکه بسیاری از آنها درباره سطوح دخالت مورد لزوم ساکت هستند و برنامه‌های احتمالی را مشخص نمی‌کنند که چگونه وضعیت بیمار باید طی مسیر انتقال تغییر کند. بسیاری از سیاست‌ها گنگ هستند که چه کسی باید بیمار را در شرایط متعدد منتقل کند. درنهایت حتی بیمارستان‌های دارای سیاست‌های دقیق و معقول به‌ندرت نظام‌های مناسبی برای اطمینان از این دارند که این سیاست‌ها واقعا در جای خود به کار گرفته می‌شوند.

در این مورد، بیمارستان مذکور دارای نظامی برای ارزیابی و اطلاع‌رسانی پایداری بالینی بیمار بود اما ارزیابی ثبت شده روی برچسب پایداری بیمار منعکس کننده وضعیت بیمار درست پیش از انتقال بود. ایجاد یک چارچوب زمانی برای ارزیابی پیش از انتقال یک جزء ضروری استانداردها و سیاست‌های انتقال بیماران است. تا حدی به دلیل زمان‌بندی ارزیابی (پیش از وخامت اوضاع)، بیمار با دو بیماربر به واحد مربوطه فرستاده شد. در کل چنین کارکنان انتقال‌دهنده‌ای دارای مدرک نیستند و آموزش و مسوولیت‌های متغیری دارند. در حال حاضر لزومی به آموزش یا مدارک پایه‌ای برای کارکنان بدون مجوزی که بیماران را بدون همراهی پرستار یا پزشک منتقل می‌کنند وجود ندارد، علی‌رغم این واقعیت که چنین کارکنانی ممکن است نیاز به تشخیص تغییر در وضعیت بیمار یا حتی اقدام به عنوان «اولین واکنش‌دهنده» در زمان‌های متعدد داشته باشند.

همچنان که بیماربرها آماده می‌شدند که همراه بیمار بخش را ترک کنند، یکی از آنها متوجه شد که بیمار دچار سختی تنفسی است. وی شک کرد که لازم باشد یک پرستار همراه آنها بیاید اما درباره ارزیابی پرستار در فرم پایداری انتقال شک و سوالی نکرد. طی انتقال، همچنان به تنفس از طریق NRM ادامه داد که به یک کپسول اکسیژن وصل بود.

هنگامی که بیمار به رادیولوژی رسید، تکنیسین سی‌تی‌اسکن متوجه شد که کیسه NRM تخلیه شده است و کپسول اکسیژن شیر تنظیم کننده‌ای دارد که اکسیژن‌رسانی را به ۴ لیتر در دقیقه محدود می‌کند. تکنیسین، NRM را به منبع اکسیژن دیواری با میزان ۱۵ لیتر در دقیقه وصل کرد و کپسول مناسبی را (که امکان برقراری جریان بیشتر اکسیژن را فراهم می‌ساخت) برای برگرداندن بیمار به بخش در جای خود قرار داد. پس از انجام سی‌تی‌اسکن، بیمار به این کپسول جدید با جریان ۱۵ لیتر در دقیقه وصل و منتظر انتقال شد. به وسیله تکنیسین سی‌تی‌اسکن گزارش شد که کپسول ۱۰۰۰ پوند فشار دارد. دو بیماربر رسیدند و بیمار را از رادیولوژی بردند تا به اتاقش بازگردانند.

در آسانسور، یکی از بیماربرها متوجه شد که دیگر صدای جریان اکسیژن را نمی‌شنود و کیسه NRM تخلیه شده است. هنگامی که به طبقه مورد نظر رسیدند، وی بلافاصله کمک خواست. بیمار دوباره به اکسیژن دیواری اتاق با جریان ۱۵ لیتر در دقیقه وصل شد. با وجود این، گزارش شد که بیمار شدیدا هیپوکسمیک است و تنگی‌نفس واضح دارد. طی ساعت آتی، وضعیت وی رو به وخامت گذاشت. از آنجا که وی اجازه نمی‌داد انتوبه شود، تقریبا ۳۰ دقیقه پس از رسیدن به بخش فوت شد. تحلیل علل ریشه‌ای، بعدها مرگ را حداقل تا حدی به اکسیژن‌رسانی تکمیلی ناکافی و مشاهده ناکافی طی فرآیند انتقال نسبت داد.

هر چند که سعی شد این پیامد تاسفبار به مشکلات فنی سیستم اکسیژن‌رسانی و مشکلات فرآیندی در انتقال نسبت داده شود، این یک اشتباه در نادیده گرفتن برخی مسایل اجتماعی، ‌فرهنگی و ارتباطی است که بدون شک در این میان نقش دارند. سعی کنید صحنه‌ای را بر بالین بیمار پیش از خارج کردن بیمار برای سی‌تی‌اسکن به تصویر بکشید. دو بیماربر مشاهده می‌کنند که بیمار تنگی‌نفس دارد و شک می‌کنند که وجود یک پرستار لازم است یا خیر اما معیار انتقال می‌گوید که این کار ضروری نیست. وجود یک فرهنگ بسیار قوی ایمنی لازم است تا آنها را وادار کند که از پرستار یا پزشک بخواهند که درباره آنچه که یک ارزیابی دقیق به نظر می‌رسد تردید و سوال کند (البته راهی برای اینکه بفهمند که ارزیابی ساعت‌ها قبل انجام شده است و در حال حاضر به موقعیت فعلی نامرتبط است وجود نداشت). علاوه بر این، آنها با وجود یک پرستار که پسر بیمار بود اطمینان‌خاطر داشتند و راهی وجود نداشت که بهفمند این پزشک در بخش غیربالینی کار می‌کند.

پسر بیمار هم در یک وضعیت بسیار دشوار قرار گرفته بود. وی نمی‌دانست که در نگرانی‌های بیماربر درباره پایداری مادرش شریک شود یا نه، اما به عنوان فردی غیربالینی وی در این خصوص اطمینان نداشت. علاوه بر این نقش وی به عنوان یک عضو خانواده بود نه یک ارایه‌کننده مراقبت ـ‌ یک تعادل غیر قابل اطمینان و تعادلی در حال غیرقابل اطمینان‌تر شدن چرا که جنبش ایمنی بیمار، بیماران را تشویق می‌کند که وقتی چیزی را غلط می‌بینند شروع به اعتراض و اعلام آن نمایند. درنهایت به عنوان یک عضو هیات علمی در موسسه وی ممکن بود بر سر ویژه‌تر بودن خود دست و پنجه نرم کند و نگران بود که وی را به عنوان فردی پرتوقع بدانند. در تحلیل این مورد، ساده‌ است که تمام این مسایل را به کناری نهیم (با وجود همه اینها، ایجاد یک پروتکل انتقال بسیار راحت‌تر است تا سطح‌بندی تسلط و تفوق را سرکوب کنیم یا درباره نقش مناسب اعضای خانواده بیماران در اطمینان از ایمنی فکر کنیم)، اما این اشتباه خواهد بود که اینها را از مداخلات و ملاحظات احتمالی حذف کنیم. با برگشت به مسایل انتزاعی‌تر، اجازه دهید که مساله اکسیژن‌رسانی تکمیلی را در نظر بگیریم. یک مطالعه درباره انتقال داخل بیمارستانی بیماران غیر ICU مشخص کرد که درمان با اکسیژن مکررا مختل می‌شود. در این مطالعه نویسندگان گزارش کردند که سطح بالایی از تفاوت‌ها در بیمارستان از نظر مسوولیت پزشکان و پرستاران مسوول مراقبت‌های تنفسی برای اکسیژن درمانی در بخش‌های مراقبت‌های حاد وجود دارد. همان‌طور که ما مسایل پیرامون رساندن اکسیژن را به بیمار در این مورد در نظر می‌گیریم، برخی سوالات ایجاد می‌شوند. چه کسی به حد کافی برای ارزیابی وسایل اکسیژن‌رسانی برای انتقال آموزش دیده است؟ ارزیابی لازم برای سیستم اکسیژن‌رسانی چیست؟ چه زمانی انجام می‌شود؟ چه برنامه‌هایی در صورت تغییر وضع بیمار تدارک دیده شده‌اند؟ راهکارهای مراقبت‌های حیاتی توصیه می‌کنند که منبع اکسیژن ذخیره کافی برای برآورده کردن نیازهای بیمار را داشته باشد (مقدار جریان طی زمان انتقال به محل مورد نظر و از آنجا) به اضافه ۳۰ دقیقه ذخیره. درمانگرهای تنفسی به بهترین نحو آماده‌اند که آموزش لازم را فراهم کنند و در ارتقای مراقبت‌های مربوط به اکسیژن‌درمانی درگیر شوند و باید در هر بحثی درباره نحوه ایمن‌تر ساختن انتقال داخل بیمارستان دخیل شوند.

‌● توصیه‌هایی برای ارتقای ایمنی انتقال داخل بیمارستانی

▪ برای رسیدگی به این مساله مهم در ایمنی بیماران (که ما باور داریم کمتر از حد گزارش شده و مورد بررسی قرار گرفته است)، بیمارستان‌ها باید در ابتدا طبابت و سیاست‌های فعلی خود را ارزیابی کنند.

▪ این ارزیابی باید شامل مرور اجزای زیر باشد: کدام بیماران در حال منتقل شدن هستند و به کجا، ارزیابی‌های پیش از انتقال، قابلیت‌ها و مسوولیت‌های کارکنان انتقال‌دهنده، ارتباطات، تجهیزات و منابع ضروری و پایش انتقال.

● نمونه‌هایی از بهترین اقدامات

▪ بیمارستان‌ها، پاسخ‌های متفاوتی به سوالات گنجانده شده در بررسی اقدامات و منابع دارند و مقالات شامل ارزیابی‌های علمی راهبردها و اقدامات گوناگون نیستند. به هر حال، بررسی ما روی مقالات، پایش ارتباطات لیست سرو موجود و بحث با ارایه‌کنندگان مختلف ما را به برخی اقدامات خاص کشانده که ارزش بررسی را داشتند.

● سوال‌هایی در زمینه ارزیابی سیاست‌ها و اقدامات انتقال بیماران

▪ چه بیمارانی باید انتقال پیدا کنند؟

▪ اقدامات اولیه را بر رایج‌ترین منابع و انواع بیماران (سن و تشخیص‌های بالینی) متمرکز کنید.

▪ اغلب بیماران به چه محل‌هایی منتقل می‌شوند؟

▪ آیا این مقصدها در ساختمان اصلی بیمارستان، ساختمان‌های مجاور یا سمت دیگر خیابان‌ هستند.

▪ آیا عوامل خطرناک ایمنی خاص در هر یک از این واحدها وجود دارد؟ (مثل مگنت MRI)

● ارزیابی‌های قبل از انتقال بیماران

▪ چه معیارهایی برای تعیین پایداری بیماران، خطر آنها و سطح پایش طی انتقال به کار گرفته شده‌اند؟

▪ چه کسی مسوول این ارزیابی است؟

▪ زمان‌بندی توصیه شده برای این ارزیابی چه موقع است؟

▪ آیا معیارهای ارزیابی، ارزیابی عوامل خطر را بر مبنای نوع اقدامات، قرارگیری بیمار طی انتقال و مدت زمان انتقال در بر می‌گیرد؟

▪ آیا ارزیابی، احتمال وخامت وضعیت بالینی و نیاز به منابع بهبودبخش (مانند افزایش جریان اکسیژن و تغییر در NRM را با همان اشباع اکسیژن) در نظر گرفته است؟

▪ چگونه این ارزیابی با گروه مراقب، بیماربرها و کارکنان مقصد در میان گذاشته شده است.

▪ در نهایت پذیرش چگونه پایش شده است؟

● بیماربرها

▪ چه کسی بیماران را منتقل می‌کند؟ (کارکنان بدون مجوز یا با مجوز)

▪ مسوولیت‌های خاص آنها پیش و حین انتقال چیست؟

▪ چه سطحی از آموزش و ارزیابی توانایی در مورد ایمنی بیمار طی انتقال انجام شده است؟

▪ آیا آنها نیاز به مجوز حمایت‌های حیاتی پایه (CPR) دارند تا در موارد ایست قلبی بتوانند ABC احیا را شروع کنند؟

▪ محتوای آموزشی آنها چه بوده است (آیا این امر را که چگونه طی انتقال کمک‌رسانی کنند یا اینکه چگونه ارتباط برقرار کنند را پوشش می‌دهد)؟

● اطلاع‌رسانی

▪ چگونه وضعیت، خطرات ایمنی بالقوه و نیازها به اطلاع رسانده شده‌اند؟

▪ آیا از یک چک لیست استفاده شده است؟ آیا شناسایی بیمار لحاظ شده است؟

▪ مسوولیت کارکنان فرستنده یا تحویل‌گیرنده بیمار و یا بیماربرها چیست؟

● تجهیزات و منابع ضروری برای انتقال

▪ چه تجهیزاتی برای همراهی بیماران تحت مراقبت‌های حاد طی انتقال ضروری هستند (مثل ماسک و آمبوبگ مانیتور ECG)؟

▪ چه کسی اطمینان حاصل می‌کند که درمان‌ها (مثل اکسیژن، انفوزیون‌ها و...) طی انتقال برقرار می‌مانند؟

▪ آیا بیماربرها می‌دانند که چگونه از هر وسیله یا منبع همراه بیمار در صورت لزوم استفاده و مشکل آن را حل کنند.

● پایش انتقال

▪ چه سطح پایه‌ای از پایش طی انتقال وجود دارد (مانند تغییر در سطح هوشیاری، رنگ، تلاش تنفسی، هشداردهنده‌های پمپ وریدی و...)؟ و آیا بیماربرها برای این کار انتخاب شده و آموزش دیده‌اند؟

▪ سطح مورد انتظار مداخلات چیست (مانند جایگزینی ماسک اکسیژن در صورت پایین افتادن آن، خاموش کردن پمپ وریدی)؟

اول، استفاده از TSS یا ابزاری دیگر که ارزیابی پیش از انتقال را به عنوان جزیی ضروری از انتقال داخل بیمارستانی ایمن، استاندارد می‌کند. هر چند که این مورد به وضوح نشان می‌دهد که خود ابزار تضمین کننده ایمنی نیست. ایجاد یک ساختار برای اینکه چگونه، چه موقع و به وسیله چه کسی استفاده شود و اطمینان از داشتن قابلیت استفاده از آن به اندازه خود ابزار، اهمیت دارد. یک بیمارستان از سیستم «ارایه بلیت برای بردن» استفاده می‌کند که در آن یک بلیت به عنوان عامل ارتباطی بین کارکنان فرستنده و دریافت‌کننده عمل می‌کند. این بلیت شامل شناسایی، پایداری وضعیت و اطلاعات مربوط به خطر بیمار است. کارکنان منتقل‌کننده مسوول‌اند که مطمئن شوند پرستار بلیت را کامل کرده است و اینکه بلیت تا زمان بازگشت به محل اولیه همراه بیمار است. یک اقدام عالی دیگر یک سیستم چک‌لیست استفاده شده به وسیله پزشک فرستنده است. چک‌لیست قدم‌های اصلی شناسایی بیمار، ارزیابی پیش از شناسایی (شامل نیاز به بی‌هوشی یا مسکن‌ها) توجه به ارایه‌کنندگان مراقبت و کارکنان همراه را در هنگام ضرورت و تجهیزات و منابع ضروری برای انتقال را مشخص می‌کند.

مسایل فراوانی برای بررسی بیشتر در زمینه انتقال ایمن داخل بیمارستانی بیماران بدحال وجود دارد. تعیین عوامل خطر پیامدهای منفی مربوط به انتقال داخل بیمارستانی بیماران بدحال به آگاهی رساندن نسبت به ایجاد یک ابزار ارزیابی پیش از انتقال مفید کمک خواهد کرد. بیمارستان‌ها اغلب به طور گذشته‌نگر این عوامل خطر را پس از وقوع موارد شاخص تعیین می‌کنند (مانند بیماران نیازمند به اکسیژن درمانی همانند این مورد). سایر عوامل خطر مانند تغییر وضعیت ذهنی، چاقی مفرط و استفاده از داروهای خواب آور و یا آپنه خواب ممکن است برای ارایه‌کنندگان مراقبت آشنا نباشند. مطالعات مداخله‌ای برای ارزیابی ارتقای سیستم از جمله گروه‌های انتقال یا سیستم‌های ارتباطی نوآورانه لازم هستند، تا حدی به خاطر اینکه مساله انتقال می‌تواند در مرز بین بخش‌ها، دپارتمان‌ها و ارایه‌دهندگان مراقبت گوناگون اتفاق بیفتد و مورد بررسی‌های پژوهشی اندک، اقدامات مربوط به ارتقای کیفیت نوآورانه بسیار کم و احتمالا تحت مقررات بسیار کمی قرار گرفته است. زمان این موضوع را روشن‌تر خواهد ساخت تا بیماران کمتری قربانی خطرات مربوط به جابه‌جا شدن در بیمارستان شوند.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین

منبع:

Schell H, Wachter RM. Moving pains. July ۲۰۰۶.

http://www.webmm.Ahrq.gov/case.aspx?