آســـم, آلــرژی و اگــزما

چشم انــداز پیش ِ رو

شیوع جهانی بیماری‌های آلرژیک در کشورهای پیشرفته و در حال رشد به طور چشمگیری رو به افزایش است، این بیماری‌ها مانند آسم، رینیت، آنافیلاکسی، آلرژی دارویی، غذایی، آلرژی به نیش حشرات و اگزما می‌باشند...

در طی دو دهه اخیر بیشترین میزان افزایش بار بیماری‌های آلرژیک روی داده است. علی‌رغم این افزایش، ارائه خدمات به بیماران مبتلا به بیماری‌های آلرژیک حتی در کشورهای پیشرفته جهان پراکنده و نامطلوب است. در بسیاری از کشورها، تقریبا هیچ خدماتی به بیماران آلرژیک غیر از آنچه که توسط متخصصان داخلی، ریه، ENT و پوست ارائه می‌شود، وجود ندارد. هر یک از این متخصصین فقط از دیدگاه عضو موردنظر خود به آلرژی نگاه می‌کنند، در حالی که بیشتر بیماران مبتلا به آلرژی، علائم درگیری چند ارگان و یا علائم مشابه علی‌رغم درگیری ارگان‌های مختلف دارند، مثلا کونژنکتیویت، آسم و رینیت آلرژیک با وجود درگیری سه عضو مختلف، عمدا تظاهرات مشترک دارند و با هم تظاهر می‌کنند.

طبق آمار WHO، صدها میلیون نفر از مردم دنیا از رینیت آلرژیک رنج می‌برند و تخمین زده می‌شود که حدود ۳۰۰ میلیون نفر در سطح دنیا مبتلا به آسم هستند. بروز بیماری‌های آلرژیک واضحا بر کیفیت زندگی این افراد و خانواده‌هایشان تاثیر می‌گذارد و به همین دلیل است که درمان آلرژی‌ها باید توسط فوق‌تخصصی آلرژی صورت بگیرد تا مراقبت کافی و استاندارد برای تمام مبتلایان به این بیماری‌ها انجام شود. فقدان چنین مراقبت‌هایی منجر به افزایش مورتالیتی و موربیدیتی، تحمیل هزینه‌های غیرضروری به سیستم مراقبتی بهداشتی و بودجه‌های ملی می‌شود. مثلا طبق تخمین WHO سالیانه ۲۵۰۰۰۰ مرگ قابل پیشگیری ناشی از آسم در جهان روی می‌دهد. از آنجایی که تلاش کمی برای ارائه خدمات به بیماران آلرژیک صورت می‌گیرد، اکثر بیماران به دنبال سایر روش‌های تشخیصی و درمانی مکمل که فاقد مبنای علمی می‌باشند، می‌روند.

سازمان جهانی آلرژی WHO از افزایش بار بیماری‌های آلرژیک در سراسر جهان بسیار نگران بوده و نقطه تمرکز اصلی سازمان، آگاهی بخشیدن جامعه نسبت به آلرژی و آسم به عنوان معضل عمده بهداشت عمومی باشد. بنابراین فعالیت‌های گسترده‌ای جهت حمایت از جامعه جهانی آلرژی از طریق تامین منابع، ارتقاء، برگزاری هفته جهانی آلرژی را برای کمک به انجمن‌های عضو در جهت تبادل نظر آنها برای تقویت خدمات تشخیصی و درمانی بیماری‌های آلرژیک انجام می‌دهد.

● بار بیماری‌های آلرژیک

آسم، اختلال التهابی مزمن مادام‌العمر راه‌های هوایی، همراه با تغییرات ساختمانی ناپایدار است که می‌تواند کودکان و بزرگسالان را در تمام سنین گرفتار کند. مشخصه آن افزایش پاسخدهی راه‌های هوایی و انسداد جریان هواست که غالبا خودبه‌خود و یا با درمان قابل برگشت می‌باشد. آسم هنگامی‌که کنترل نشده باشد، می‌تواند منجر به مرگ شده و قادر است کیفیت زندگی فرد و فعالیت معمول وی تاثیر بگذارد. به دلیل تشخیص نادرست و درمان ناکافی، مشکل مهم بهداشت عمومی در سراسر دنیا به خصوص در کشورهای با درآمد کم و متوسط می‌باشد. موانع بسیاری برای کاهش بار جهانی آسم وجود دارد. با توجه به هزینه‌های مالی قابل توجه آن و افزایش سریع شیوع، موربیدیتی و مورتالیتی آن، در برخی از کشورها تلاش‌های ملی برای مقابله با آسم شروع شده که فواید زیادی در کاهش چشمگیر مرگ و میر و بستری بیمارستانی داشته است، بنابراین لازم است تلاش بیشتری با تمرکز روی اصلاح روش‌های درمان آسم و تاکید بر کنترل بیماری به جای درمان حملات حاد صورت بگیرد و این مفهوم در برنامه‌های مراقبت بهداشتی گنجانیده شود.

● تعاریف و ویژگی‌های آسم

آسم بیماری مزمن التهابی راه‌های هوایی است که با افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی و انسداد جریان هوا همراه بوده و برگشت‌پذیر می‌باشد. اساس ژنتیکی قوی در استعداد ابتلا به آسم شناسایی شده ولی اثر عوامل محیطی در شیوع آسم در یک جمعیت خاص، غالب است. قوی‌ترین عامل مستعدکننده قابل تشخیص برای ابتلا به آسم، خصوصا در کودکان، استعداد ژنتیکی برای حساسیت با واسطه IgE علیه آلرژن‌های استنشاقی شایع است.

سایر عوامل شامل مواجهه با دود سیگار، آلودگی هوا، عفونت‌های ویروسی تنفسی در سال‌های اولیه زندگی، مصرف برخی داروها و استرس می‌باشد. افتراق وضعیت التهابی زمینه‌ای راه‌های هوایی آسماتیک، از حملات حاد آسم که ناشی از درمان نامناسب و مواجهات محیطی می‌باشد، حائزاهمیت است.

● علائم

بیماران آسمی به طور معمول دچار حملات خس‌خس سینه، تنگی‌نفس، احساس سنگینی و فشار در قفسه‌سینه، سرفه خصوصا هنگام شب و صبح‌زود می‌شوند. این علائم معمولا همراه با انسداد جریان هوا که با درمان یا به طور خودبه‌خودی قابل برگشت است، می‌باشد. الگوی این علائم مثل تغییرپذیری، ارتباط با مواجهه با ‌آلرژن‌ها، تشدید با عفونت‌های ویروسی و محرک‌های غیراختصاصی دود، آلاینده‌های هوای محیط، عطرها، بوهای تند، ورزش، تشدید شبانه علائم و پاسخ‌دهی به درمان‌های آسم، قویا مطرح‌کننده تشخیص آسم است. وجود سابقه خانوادگی مثبت آسم یا سایر بیماری‌های آتوپیک، احتمال این‌که این علائم ناشی از آسم باشد را تقویت می‌کند. آسم سنین بالاتر غالبا از فرم غیرآتوپیک می‌باشد.

● التهاب

طیف بالینی آسم بسیار متنوع و شامل الگوهای سلولی مختلف می‌‌باشد ولی وجود التهاب (Inflammation) راه‌های هوایی یک یافته ثابت است. مشخصات هیستوپاتولوژیک آسم، ارتشاح سلول‌های التهابی مثل ائوزینوفیل‌ها، لنفوسیت‌ها، ماست‌‌سل‌های فعال‌شده و نیز شواهد آسیب اپی‌تلیالی می‌باشد. یکی از ویژگی‌های آسم، وجود ماست سل‌ها در لابلای رشته‌های عضلات صاف جدار راه‌های هوایی است. در مواردی از آسم مثل آسم شغلی، آسم‌های شدید و افراد آسماتیک سیگاری، سلول ارتشاحی غالب، نوتروفیل است، البته التهاب بارز نوتورفیلی در سایر مواردی که هیچ یک از این مشخصات را نداشته باشد نیز می‌تواند روی دهد. براساس مطالعات دقیق پاتولوژی در بیمارانی که با فنوتیپ‌های معین، پاسخ‌دهی به درمان و سیر طبیعی بیماری، امروز آسم در قالب Endotypeهای مختلف مورد توجه قرار گرفته است که در هر نوع، جنبه پاتولوژیک زمینه‌ای تعیین‌کننده تظاهرات بالینی بیماری خواهد بود.

● دگرگونی ساختاری در بافت راه‌های هوایی

در برخی آسم‌ها، تغییرات پایداری در ساختار راه‌های هوایی روی می‌دهد مثل هیپرپلازی و متاپلازی سلول‌های گابلت و غدد زیرمخاطی، فیبروز ساب‌اپی‌تلیال، پرولیفراسیون اعصاب و عروق خونی و هیپرترونی عضلات صاف. این تغییرات با استفاده از درمان‌های موجود از جمله کورتیکواستروییدهای استنشاقی نه تنها قابل پیشگیری نبوده بلکه به طور کامل برگشت‌پذیر هم نمی‌باشد بنابراین عدم پاسخ‌دهی به درمان و عدم برگشت‌پذیری انسداد راه‌های هوایی با افزایش شدت و مدت علائم در برخی از فنوتیپ‌های آسم به نظر می‌رسد ناشی از وقوع Remodeling باشد.

● شیوع

مطالعه ISAAC در سه فاز برای ارزیابی تغییر شیوع آسم به مرور زمان صورت گرفته است و شیوع کلی آسم در طی مدت مطالعه افزایش مختصری در گروه سنی ۱۳ تا ۱۴ و ۶ تا ۷ سال داشته است. مهم‌ترین تغییری که در این مطالعه به دست آمد، کاهش شیوع آسم در کشورهای انگلیسی زبانی بود که در فاز I بیشترین شیوع را داشتند. در فاز اول مطالعه (طی ۱۹۹۴ و ۱۹۹۵) در شیوع آسم بین کشورهای مختلف تا ۱۵ برابر اختلاف وجود داشت به طوری که در آلبانی، چین، یونان، گرجستان، اندونزی، رومانی، روسیه ۴/۴%-۱/۲% و در استرالیا، نیوزلند، ایرلند و بریتانیا ۲/۳۲%-۱/۲۹% شیوع آسم بود که در دو گروه سنی ۷-۶ سال و ۱۴-۱۳ سال مشابه بود. در تکرار مطالعه در فاز III این اختلاف کم شده و در تمام کشورهای با شیوع پایین آسم به جز هند، افزایش شیوع مشاهده شد که این کاهش اختلاف را شاید بتوان با گسترش شهرنشینی در کشورهای در حال توسعه نسبت داد.

با وجود تمام این مطالعات، عوامل موثر بر افزایش شیوع آسم به خوبی شناخه شده است اگر چه به نظر می‌رسد سبک زندگی غربی، آلودگی هوا، مواجهه با مواد شیمیایی دارویی خاص در محیط، عفونت‌های ویروسی، سیگار کشیدن مادرو تغییرات نوع مسکن و فضاهای بسته، عوامل احتمالی موثری باشند. به احتمال زیاد عوامل متعددی در ایجاد آسم با هم در تعامل هستند. این عوامل در کشورهای مختلف متفاوت هستند. یکی از عوامل مهم در شروع آسم‌های با شروع دیررس، مواجهه با موادشیمیایی در محل کار است.

● بستری و مرگ‌ومیر

در ایالات متحده، هر ساله حدود نیم‌میلیون بستری در بیمارستان به علت آسم صورت می‌گیرد، و علی‌رغم کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آسم، میزان موارد بستری در دهه اخیر نسبتا ثابت مانده که انعکاس تداوم مشکلات در امر تشخیص و ارائه خدمات بهداشتی است.

● دستورالعمل‌‌های درمانی

در حال حاضر موثرترین داروهای ضدالتهابی برای درمان آسم پایدار کورتیکواستروییدهای استنشاقی هستند. این داروها در کاهش علایم آسم، بهبود کیفیت زندگی، بهبود عملکرد ریه، کاهش پاسخ‌دهی بیش از حد راه‌هایی هوایی، کنترل التهاب راه‌های هوایی، کاهش دفعات و شدت حملات و کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آسم موثرند. ولی باید به خاطر داشت که این داروها علاج قطعی نبوده و فقط باعث سرکوب علایم آسم می‌شوند. در بیشتر بیماران، چند هفته تا چند ماه پس از قطع این داروها، علایم بیماری برمی‌گردد. بیشترین تاثیرات کورتیکواستروییدهای استنشاقی، در اغلب بیماران با دوزهای نسبتا پایین حاصل می‌شود ولی میزان پاسخ‌دهی متفاوت است در برخی از بیماران مثل افراد سیگاری ممکن‌است دوزهای بالاتری از این داروها موردنیاز باشد.

به علت ارتباط ضعیف دوز- پاسخ در کورتیکواستروییدهای استنشاقی، بیمارانی که به دوزهای پایین کورتیکواستروییدهای استنشاقی پاسخ نمی‌دهند، معمولا با اضافه کردن یک داروی کنترل‌کننده دیگر پاسخ بهتری می‌دهند تا اضافه‌کردن دوز کورتیکواستروییدهای استنشاقی، موثرترین داروهایی که اضافه می‌شوند، بتاآگونیست‌های استنشاقی طولانی‌ اثر هستند. البته عوامل تعدیل‌کننده لکوترین‌ها و آمینوفیلین نیز کماکان موثرند.

● تشخیص و درمان ناکافی آسم

در طی مطالعات انجام شده، تاثیر قابل‌توجه آسم بر زندگی افراد، از جمله میزان قابل‌ملاحظه روزهای غیبت از مدرسه یا محل کار، محدودیت سبک زندگی، و نیاز به درمان اورژانسی مشاهده شد. در مطالعات انجام شده در کشورهای مختلف از جمله نروژ مشاهده شده که کمتر از نیمی از کودکانی که به دلیل آسم در بیمارستان بستری شده‌اند سابقه‌ای از مصرف منظم کورتیکواستروییدهای استنشاقی داشته‌اند و این میزان در کشوری مثل ترکیه به کمتر ازیک پنجم بیماران می‌رسد. در تمام این بیماران وابستگی بیش از حد به برونکودیلاتورهای کوتاه‌اثر برای رفع حمله آسم، ‌بدون در نظر گرفتن فواید استفاده طولانی‌مدت از درمان ضدالتهابی مثل کورتیکواستروییدهای موضعی دیده می‌شود.

آسم تشخیص داده شده در کودکان و بزرگسالان یکی از معضلات است. آسم تشخیص داده نشده، تحت‌ درمان هم قرار نمی‌گیرد هر چند که عدم‌درمان یا درمان ناکافی در آنهایی که آسم‌شان تشخیص داده شده هم امری شایع است. بخشی از آن به دلیل عدم‌برآورد صحیح شدت و آسم در پزشکان و بخشی هم بدلیل عدم پایبندی بیماران به داروهای کنترل‌‌کننده تجویز شده توسط پزشک می‌باشد. دلایل این امر پیچیده بوده و به اندازه کافی توسط ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی مورد رسیدگی قرار نگرفته است.

● آسم شدید

آسم شدید در ۸%-۵% جمعیت مبتلا به آسم دیده می‌شود. شکایت آسم کنترل نشده و مزمن، حملات گهگاهی انسداد پایدار و متغیر راه‌های هوایی و نیاز مستمر به استفاده از داروهای بتادوآگونیست استنشاقی، معرف این نوع آسم است. بیماران مبتلا به آسم شدید، ممکن است ائوزفیوفیلی پایدار خلط داشته باشند که به دوزهای بالای کورتیکواستروییدهای استنشاقی پاسخ نمی‌دهند و یا دچار التهاب نوتروفیلی هستند و این دسته از بیماران حملات حاد بیماری به دنبال مواجهه با برخی عوامل محیطی مثل عفونت‌های ویروسی تنفسی شایع رخ داده و مشکلات زیادی ایجاد می‌کند که غالبا به صورت برنامه‌ریزی نشده، به مشاوره پزشکی، بستری بیمارستان یا درمان در بخش اورژانس منتهی می‌شود. به نظر می‌رسد که مبتلایان به آسم شدید، به طور نامتناسبی تحت‌تاثیر بار اقتصادی ناشی از آسم می‌باشند. تشخیص قطعی آسم در بیمارانی که با تظاهرات آسم شدید مراجعه می‌کنند، مهم است زیرا در این دسته از بیماران تشخیص‌های نادرست شایع ‌است. همچنین بیماری‌های همراه که می‌توانند اثرات نامطلوبی بر آسم داشته باشند نیز باید درمان شوند.

● موانع کاهش بار آسم در سراسر دنیا بر اساس طرح GINA

- فقر و کمبود منابع

- اولویت کمتر آسم برای برنامه‌های بهداشت عمومی در مقایسه با سایر بیماری‌ها

- ضعف زیرساختاری سیستم‌های بهداشتی

- تمایل بیشتر به درمان حمله حاد به جای کنترل درازمدت

- مشکلات پیاده‌سازی دستورالعمل‌های توسعه یافته در کشورهای ثروتمند

- محدودیت‌های دسترسی و دستیابی به دارو به دلیل هزینه و مشکلات توزیع

- عدم آموزش بیمار، استفاده ناکافی از درمان توسط خود فرد و استفاده از درمان‌های ثابت نشده

- عوامل محیطی مثل مصرف دخانیات، آلودگی هوا در فضاهای باز و بسته و مواجهات شغلی

- عدم پایبندی بیمار به درمان

● نیازهای برآورده نشده

▪ تشخیص

- درک بهتری از زیرگروه‌های مختلف آسم و سیر طبیعی و پاسخ آنها به مداخلات محیطی و درمانی

- تعیین مکانیسم‌های مهم فنوتیپ‌های مختلف آسم

- شناسایی بیومارکرهای مناسب برای ارزیابی آسم

- مطالعه بیشتر در زمینه بار اقتصادی و اجتماعی آسم

- اندازه‌گیری و پایش شیوع، مرگ‌ومیر و موربیدیتی آسم در سراسر جهان

- تعیین نقش عفونت‌های ویروسی تنفسی در آسم کودکان و بزرگسالان

- شناسایی عوامل مربوط به میزبان و محیط که در شروع و تداوم بیماری دخالت دارند و چگونگی تعامل آنها با استعداد ژنتیکی

- در دسترس قرار دادن تجهیزاتی با قیمت مناسب جهت ثبت انسداد برگشت‌پذیر راه‌های هوایی و بیومارکر‌های التهابی

▪ درمانی

- مطالعاتی درباره درمان مقرون به صرفه در شرایط مختلف اجتماعی- اقتصادی

- رفع آلودگی هوا، دود سیگار و مواجهات شغلی در فضاهای باز و بسته

- بهبود دسترسی به داروهای ضروری درمان آسم به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط

- شناسایی بیومارکرها به منظور پیش‌بینی و ارزیابی پاسخ‌های درمانی

- طراحی ایمونومدولاتورهای موثر بر ایجاد و یا سیر طبیعی آسم

- یافتن روش‌هایی به منظور بهبود پایبندی بیمار به درمان طبی

▪ آموزشی

- تعدیل دستور‌العمل‌های بین‌المللی آسم برای کشورهای در حال توسعه جهت اطمینان از واقع‌بینانه‌بودن و عملی بودن آنها در سیستم‌های بهداشتی مختلفی

- ترویج روش‌های درمانی مقرون به صرفه یا دارای اثر ثابت شده در کاهش میزان مرگ‌ومیر و موربیدیتی

▪ مالی

- توجه و رسیدگی به عوامل اقتصادی که می‌تواند دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی را محدود کند.

ترجمه:دکتر دل‌آرا بـابـایی

منبع:

Rady Powonker HD, PhD et.al WAO-WHITE-Book on Allergy, ۲۰۱۲