بیماران آگاه تر, مهم تر از پزشکان بهتر

آموزش مراجعه کنندگان به منظور بهبود کیفیت خدمات درمانی

کلید بهبود وضعیت خدمات درمانی در جهان در حال توسعه، صرفا تلاش برای تولید پزشکان بهتر و امکانات بهداشتی و درمانی مناسب‌تر نیست، بلکه بخش مهمی از راه‌حل این مساله، به آموزش بیماران و اطرافیان آنها مربوط می‌شود.

در سال ۲۰۰۷ مرکز تحقیقات بانک جهانی، یک گروه از متخصصین را مامور مطالعه در زمینه‌ کیفیت خدمات درمانی در کشورهای درحال توسعه نمود. گروه تحقیقاتی نامبرده از بین مراکز درمانی مختلف موجود در کشورهای در حال توسعه، کلینیکی در تانزانیا را برگزیده و به بررسی آن پرداختند. گروه در جریان تحقیقات خود با موارد بسیار جالب توجهی برخورد نمود، به عنوان مثال، درکلینیک فوق‌الذکر در تانزانیا، آنها مادری را مشاهده کردند که کودک ۹ ماهه‌ خود را بر پشت حمل کرده و به مطب دکتر آورده بود. مادر در مقابل میز دکتر ایستاده بود و به دکتر می‌گفت که دختر وی تب بسیار شدیدی دارد. دکتر بدون اینکه از کنار میزش تکان بخورد و در موقعیتی که حتی نمی‌توانست دختر را ببیند، نسخه‌ای برای درمان مالاریا تجویز کرده و مادر و دختر را روانه نمود. پس از لحظاتی تیم تحقیقاتی بانک جهانی مادر را متوقف نمود و چند سوال از وی پرسید. بلافاصله پس از طرح سوالات، پرستار گروه تحقیقات دریافت که کودک به ذات‌الریه و نه مالاریا دچار شده ‌است.

نکته جالب توجه آنکه پزشک در طول آن روز بیش از حد کار نکرده بود، او در آن روز تنها ۲۵ بیمار را ملاقات کرده بود واین رقم تقریبا برابر با میانگین تعداد معاینات اولیه‌ای‌ است که توسط یک پزشک در آمریکا انجام می‌شود، به علاوه این پزشک هم در زمینه‌ تشخیص مالاریا و هم ذات‌الریه (که هر دو از بیماری‌های بسیار شایع در آفریقا هستند) آموزش دیده‌ بود. گذشته از این مسائل، تمامی مراکز درمانی تانزانیا نیز داروهای ضروری برای درمان هر دو بیماری را دارا هستند. با وجود تمام موارد فوق بدون مداخله‌ گروه تحقیقاتی ممکن بود کودک جان خود را از دست بدهد. گروه تحقیقاتی بانک جهانی معتقد است که چنین رویدادهایی بسیار فراگیر هستند. در واقع، انجام مراحل تشخیصی ضروری برای تایید مالاریا در بیمارانی که علائم مالاریا را نشان می‌دهند، به طور متوسط کمتر از یک ربع ساعت وقت پزشکان تانزانیایی را می‌گیرد. وقتی که متاسفانه این پزشکان از صرف‌ کردن آن دریغ می کنند.

یکی از سوالات بسیار رایجی که در یک مرکز پزشکان عمومی در هند از جانب پزشک با آن مواجه می‌شویم، این سوال است: مشکل شما چیست؟ سوالی ساده که مسوولیت تشخیص بیماری را به دوش بیمار می‌افکند. دوتن از اقتصاددانان دانشگاه MIT، به نام‌های «ابهیجیت بینرجی» (Abhijit Banerjee) و «استر دوفلو» (Esther Duflo) خدمات درمانی در «ادایپور» (Udaipur) واقع در کشور هند را بررسی کرده‌اند. آن دو بر اساس تحقیقاتشان دریافته‌اند که بیماران در ۶۶ درصد از مراجعه‌هایشان به مراکز درمانی خصوصی «ادایپور» هند، تزریق دریافت کرده‌اند. این تزریق‌ها معمولا غیرضروری بوده‌اند و غالبا شامل تزریق آنتی‌بیوتیک و استروئیدها می‌شدند. این دسته از داروها منجر به پیری زودرس می‌شوند و علاوه بر این مقاومت انواع باکتری‌ها را در مقابل دارو تشدید می‌کنند.

بر اساس آمار سازمان جهانی سلامت، مقدار قابل توجهی از مرگ‌ها در جهان در حال توسعه (بیش از یک‌سوم آنان) نتیجه‌ برخی از بیماری‌های مسری است. از جمله‌ این بیماری‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

ذات‌الریه و بیماری‌های دیگر مربوط به عفونت دستگاه تنفسی، اسهال، ایدز، مالاریا و مرض سل.

دلایل بسیاری برای این نوع از مرگ و میر موجود است. از جمله این دلایل می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:

نرخ پایین واکسیناسیون در جهان در حال توسعه، سیستم بهداشتی ضعیف، و دسترسی محدود به مراکز درمانی، اما یک عامل بسیار مهم مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه، تشخیص غلط بیماری توسط پزشک است. (مواردی مشابه تشخیص غلط بیماری کودک در کلینیک تانزانیا) بنابراین حتی اگر بیمار آن‌قدر خوش‌شانس باشد که بتواند مورد معالجه قرارگیرد، غالبا تشخیص‌ها و درمان‌های تجویز شده نادرست هستند. به همین دلیل است که استفاده از ابزارهای تشخیصی ارزان و ساده‌ای که به وسیله‌ خود بیماران به کار گرفته می‌شوند، بسیار شایع است.

در واقع باید در نظر داشته باشیم که در نهایت یک راه‌حل ساده برای حل مشکل کیفیت پایین خدمات درمانی در جهان در حال توسعه موجود نیست. وادار نمودن پزشکان به بهتر عمل نمودن و ارتقای کیفیت تشخیص و درمان کاری بسیار دشوار است. از این گذشته مشخصا آموزش و تعلیم پزشکان نیز به تنهایی نمی‌تواند به این مشکل پایان دهد. در حقیقت تیم تحقیقاتی بانک جهانی در جریان تحقیقات خود دریافته است که دوره‌ سه ساله تحصیلات تکمیلی پزشکی در تانزانیا عملکردهای تشخیصی پزشکان را تنها یک درصد بهبود بخشیده است. علت این مساله آن است که در جریان عملکردهای درمانی نامطلوب پزشکان، مشکل اغلب فقدان دانش نیست بلکه فقدان توانایی بهره‌گیری از دانش و به کار بستن آن است. با این اوصاف اگر اوضاع دراین سوی معادله‌ خدمات درمانی (یعنی عرضه‌ خدمات) تا این حد ناامیدکننده است در مورد تقاضای خدمات درمانی چه می‌توان گفت؟

یکی از راه‌های بهبود بخشیدن به کیفیت خدمات درمانی در جهان در حال توسعه می‌تواند تربیت مراجعه‌کنندگان آگاه‌تر و افزایش دانش بیماران در ارتباط با بیماری‌ها باشد.

یکی از طرق انجام این طرح، فراهم کردن امکانات دسترسی آسان به کیت‌های تشخیص بیماری ساده و ارزان است که به بیماران این امکان را خواهند داد که خود را در مقابل بیماری‌های عمومی تست کنند. بنابراین اگر یک پزشک بدون طی کردن مراحل تشخیص مناسب معالجات مربوط به بیماری مالاریا را برای یک کودک بیمار تجویز کند (و به علاوه تست خانگی با در نظر گرفتن تمامی احتمالات نشان بدهد کودک به ذات‌الریه مبتلا است) والدین می‌توانند به یک آزمایش دقیق‌تر و مناسب‌تر اقدام کنند یا به یک پزشک متفاوت مراجعه کنند.

تولید و فروش ابزارهای تشخیص بیماری یک تجارت جهانی بسیار بزرگ است، ابزارهای تشخیص بیماری تصویری نظیر دستگاه‌های اشعه ایکس و ام‌آر‌ای، به تنهایی نزدیک به یک چهارم از درآمد فروش جهانی دستگاه‌های پزشکی را در سال ۲۰۰۹ به خود اختصاص داده‌اند. این رقم تقریبا معادل با ۵۰ میلیارد دلار است. اما این دستگاه‌ها در واقع برای کشورهای ثروتمند طراحی شده‌اند تا توسط متخصصین ماهر مورد استفاده قرار بگیرند ودر کشورهای در حال توسعه عملا کارکرد چندانی ندارند.

برای آشکارتر شدن وضعیت تجهیزات پزشکی درجهان توسعه یافته، کافی است یادآور شویم که کشورهایی شامل ایالات متحده، آلمان، ژاپن، فرانسه، ایتالیا و بریتانیا هفتاد درصد از فروش جهانی تجهیزات پزشکی را به خود اختصاص داده‌اند. سه چهارم از این دستگاه‌های پزشکی در کشورهای در حال توسعه هیچ کارکردی ندارند و بی‌فایده باقی می‌مانند. به منظور یاری رساندن به مصرف‌کنندگان تجهیزات پزشکی در کشورهای فقیر، لازم است که تکنولوژی‌های تشخیص‌دهنده‌ بیماری‌ها، بسیار ساده، بهداشتی و ارزان شوند. این تکنولوژی‌های ساده، شامل تست‌های بینایی از طریق موبایل، نوارهای تست کلسترول و گلوکز خون و تست‌های حاملگی خانگی می‌شوند. سازمان تشخیص بیماری برای همگان «دی اف ای» که یک تشکیلات پزشکی غیرانتفاعی است، روی گستره‌ای از این تست‌های ساده برای کشورهای در حال توسعه کار می‌کند. پروژه‌ ابتدایی این سازمان، کشف کردن اثرات جانبی داروهایی بود که برای درمان افراد مبتلا به مرض سل و بیماری ایدز در کشورهای در حال توسعه به کار گرفته می‌شد. در حدود یک‌چهارم از ۸/۲ میلیون نفر از افرادی که در کشورهای در حال توسعه تحت درمان‌های دارویی برای ایدز هستند، از آسیب‌های کبدی که از مصرف این داروها ناشی می‌شوند، رنج می‌برند. (این مقدار را با نرخ دو درصدی آسیب‌های کبدی ناشی از مصرف داروهای ایدز، در ایالات متحده مقایسه کنید).

در واقع ما باید از سازمان بزرگ DFA به خاطر فعالیت‌های گسترده و سازنده‌اش ممنون باشیم زیرا در اثر مطالعات این سازمان و معالجات رژیمی پیشنهادی‌اش بود که نتیجه‌ آزمایش‌های غربالگری خون بیماران تغییر یافت. از جمله طرح‌های این سازمان در آینده کاهش هزینه‌ تست‌هایش به حدود ده سنت یا کمتر است. تست‌های طراحی شده توسط این سازمان بسیار ساده‌اند به طور مثال یکی از تست‌ها، تنها یک تکه کاغذ کوچک است که در مواجهه با موادی مثل خون یا ادرار تغییر رنگ می‌دهد. (مشابه تست شیمیایی اندازه گرفتن PH) با این تفاوت که این جا تفاوت رنگ به میزان مسمومیت کبدی بستگی دارد. در واقع طیفی از رنگ‌ها نمایانگر طیفی از معناها هستند به طور مثال یک رنگ نمایانگر نیاز به مراقبت و پیگیری جدی‌تر بیماری است و رنگ دیگر نشان می‌دهد که به تغییر دادن فوری معالجه نیاز هست.

این کمپانی هم‌چنین دو تست دیگر نیز طراحی نموده است، یک تست برای تشخیص شیر فاسد شده و یک تست آفلاتوکسین که به کشاورزان امکان می‌دهد محصولاتی که کپک زده‌اند را شناسایی کنند. (آفلاتوکسین ترشح شده از محصولات کپک زده می‌تواند منجر به آسیب و وقفه در عملکرد کبد شود). گذشته از این، این تست‌ها بسیار ارزان هستند و با قیمتی در حدود یک دوازدهم تست‌های موجود در بازار انجام می‌شوند. تست‌های دی اف ای به آب پاکیزه، سرنگ، محافظت در محیط منجمد، تجهیزات آزمایشی یا متخصصین ماهر نیاز ندارند. تنها کافی است استفاده کنندگان یک قطره از خون، ادرار یا شیر را روی لبه‌ کاغذ قرار دهند، در صورتی که ماده‌ آزمایشی فاسد باشد علائمی روی کارت چاپ خواهد شد و استفاده کننده قادر خواهد بود فساد شیر، آسیب کبدی یا محصول کپک زده را تشخیص دهد.

یونا رایان اقتصاددان سازمان DFA در جریان گفت وگویی به من گفت که کمپانی دی اف آ طراحی یک تست برای تشخیص تب و اسهال را در آینده در نظر دارد. این تست می‌تواند کیفیت خدمات درمانی را در بسیاری از کشورهای در حال توسعه به مقدار قابل توجهی ارتقا ببخشد. در واقع پاره‌ای از اطلاعاتی که از طریق این تست ساده به دست می‌آیند، می‌توانند به سادگی و با هزینه کم زندگی افراد بی‌شماری را نجات دهند.

نویسنده : چارلز کنی

مترجم: مژگان جعفری*

منبع: فارین پالیسی **

* [e-mail]

** این مقاله در اکتبر ۲۰۱۱ (مهرماه ۱۳۹۰) در نشریه «فارین پالیسی» منتشر شده و متن اصلی (انگلیسی آن) در آدرس اینترنتی زیر قابل دسترسی است:

http://www.foreignpolicy.com/articles/۲۰۱۱/۱۰/۰۳/wanted_smarter_patients