ضرورت راه اندازی بخش روان تنی و خدمات روان پزشکی رابط مشاور

دکتر علی اکبر نجاتی صفا
روان پزشک و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

روان‌پزشــکـی‌ رابــط - ‌مشـــاور (Consultation- Liaison Psychiatry) یکی از زیر گروه‌های تخصصی روان‌پزشکی است که در سطح تماس روان‌پزشکی با سایر رشته‌های طب قرار می‌گیرد و به مشکلات روان‌پزشکی در بیماران جسمی می‌پردازد. روان‌پزشک رابط – مشاور نه تنها به سایر پزشکان مشاوره می‌دهد، بلکه در برخی موارد خود جزیی از تیم درمان بیماری‌های داخلی یا جراحی خواهد بود. به عبارت دیگر، منتظر ارجاع بیمار از سوی متخصصان گروه‌های داخلی و جراحی نمی‌شود، بلکه خود به صورت فعال به تشخیص و درمان مشکلات روان‌پزشکی در بیماران جسمی می‌پردازد...

روان‌پزشک رابط – مشاور در بسیاری از بخش‌های پیوند عضو، کانسر و نیز بخش‌هایی که به درمان بیماری‌های مزمن می‌پردازند، نقشی اساسی دارد. همچنین در کمیته‌های اخلاق بیمارستان‌ها روان‌پزشک رابط – مشاور نقشی محوری دارد. یکی از فعالیت‌های این روان‌پزشکان بررسی ظرفیت بیماران برای پذیرش درمان‌های تهاجمی مثل پیوند، شیمی‌درمانی و جراحی‌های مختلف است. همچنین این روان‌پزشکان نقش مهمی در آموزش چگونگی دادن اخبار بد به بیمار و خانواده وی و نیز مراقبت از بیماران در حال مرگ خواهند داشت.

یکی از کارهای بسیار حساس روان‌پزشکان رابط- مشاور بررسی میزان استرس‌هایی است که به پرسنل بیمارستان به دلیل مراقبت از بیماران وارد می‌شود. به ویژه برای مراقبت از بیماران مزمن و در حال مرگ نیاز به تطابق روان‌شناختی خاصی وجود دارد که روان‌پزشک به ایجاد این تطابق در پرسنل مراقب بیمار کمک می‌کند. در بسیاری از کشورهای صاحب سبک در روان‌پزشکی، روان‌پزشکی رابط- مشاور هم به صورت بخشی از جریان کلی روان‌پزشکی عمومی آموزش داده می‌شود و هم به عنوان یک دوره فوق‌تخصصی برای روان‌پزشکی مطرح می‌شود.

● دلایل و ضرورت‌های ایجاد سرویس‌های روان‌پزشکی رابط–مشاور در ایران

در ۵ دهه گذشته راهبرد‌های ارایه خدمات سلامت روان به افراد نیازمند در جهان دچار تحول چشم‌گیری شده ‌است، چنانچه آن را انقلاب دیگری در روان‌پزشکی و سلامت روان می‌دانند و آن جنبش سلامت روان جامعه‌نگر بوده است. هدف این جنبش انتقال محوریت خدمات به رویکردی جامعه‌نگر بوده است. این رویکرد هم اکنون رویکرد غالب سلامت روان در جهان تلقی می‌شود. کشور ما نیز همگام با این تحول سعی داشته است خدمات خود را از نظامی سنتی و ناکارآمد به نظامی مبتنی بر سلامت روان جامعه‌نگر تغییر دهد. در سال ۱۳۶۵ برنامه کشوری بهداشت روان (۳) ارایه شد که راهبرد اصلی آن ادغام خدمات سلامت روان در شبکه‌های بهداشتی درمانی بود. این طرح در روستاها موفق بود، اما در شهرها با ناکامی مواجه شد، چون درصد پوشش آن در شهر‌ها بسیار اندک است.

یکی از تمهیداتی که در شهر‌ها از همان زمان اندیشیده شد، ایجاد خدمات روان‌پزشکی در بیمارستان‌های عمومی بود و به این ترتیب مقرر شد که ۱۰ درصد تخت‌های بیمارستان‌های عمومی به روان‌پزشکی اختصاص یابد. این امر موجب مراجعه بیشتر افراد جامعه به این مراکز خواهد شد، چرا که بسیاری از بیمارانی که دارای مشکلات روان‌پزشکی هستند به خاطر مساله انگ(Stigma) اجتماعی از مراجعه به بیمارستان‌های روان‌پزشکی خودداری می‌کنند. علاوه بر این همان‌طور که قبلاً ذکر شد، اختلالات روان‌پزشکی و بیماری‌های جسمی دارای همبودی بسیار بالایی هستند. بسیاری از بیمارستان‌های تک تخصصی روان‌پزشکی نیروی انسانی متخصص و امکانات پاراکلینیک کافی برای رسیدگی به مشکلات جسمی بیماران روان‌پزشکی ندارند. بنابراین اگر یکی از بیماران روان‌پزشکی دچار یک بیماری جسمی بشود باید به سایر بیمارستان‌ها ارجاع شود که در این صورت بیمار مذبور از خدمات روان‌پزشکی محروم خواهد شد. همچنین در صورت وجود سرویس روان‌پزشکی در بیمارستان عمومی، امکان رسیدگی به مشکلات روان‌پزشکی بیماران جسمی هم فراهم می‌آید. ایجاد خدمات روان‌پزشکی در بیمارستان‌های عمومی یکی از اهداف اداره سلامت روان وزارت بهداشت است و این امر در برنامه جامع سلامت روان این وزارتخانه(۴) منعکس شده است که در ذیل به برخی از بند‌های آن اشاره می‌شود:

بند ۸) دستیابی ۵۰ درصد بیمارستان‌های عمومی موجود در استان‌های کشور به برنامه روان‌پزشکی جامعه‌نگر تا پایان سال ۱۳۸۶.

۸-۱) تجهیز ۵۰ درصد بیمارستان‌های عمومی ۵ دانشگاه، برای اجرای برنامه روان‌پزشکی جامعه‌نگر، در هر سال تا سال ۱۳۸۶.

بند ۹) تخصیص ۱۰ درصد تخت‌های بیمارستان‌های عمومی کشور به بیماران روان‌پزشکی در ۱۰۰ درصد بیمارستان‌های عمومی .

۹-۱) تجهیز ۱۰ بیمارستان عمومی شهرستان‌های تحت پوشش برنامه به بخش روان‌پزشکی در هر سال تا سال ۱۳۸۶.

یکی از نیازهای اصلی مراجعه‌کنندگان به بیمارستان‌های دانشگاهی (چه به صورت بستری و چه به صورت سرپایی) برخورداری از خدمات سلامت روان و روان‌پزشکی است. این نیاز در گروه‌های خاصی مثل بیماران سرطانی، بیماران پیوند عضو و بیماران دچار بیماری‌های مزمن آشکارتر است. اصولا حضور روان‌پزشک در مراکز درمان بیماران سرطانی، مراکز پیوند و مراکزی که به بیماران مزمن خدمات‌رسانی می‌کنند در بسیاری از کشورها الزامی است و حضور نداشتن روان‌پزشک موجب غیرقابل قبول شدن فعالیت این مراکز از نظر مراجع قانونی و دولتی می‌شود. به عبارت دیگر در وضعیت کنونی که اکثر مراکز درمانی دانشگاهی فاقد خدمات روان‌پزشکی هستند حقوق اولیه این بیماران نقض می‌شود. بسیاری از متخصصان غیرروان‌پزشک بر ضرورت همکاری روان‌پزشکان در مدیریت درمان بیماران فوق‌ تأکید دارند. با این وجود خدمات روان‌پزشکی به صورت منظم و تمام وقت در هیچ‌یک از بیمارستان‌های مذکور ارایه نمی‌شوند.

گروه روان‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران قدیمی‌ترین گروهی است که به تربیت دستیار روان‌پزشکی در کشور پرداخته است. اولین بخش روان‌پزشکی آکادمیک کشوردر سال ۱۳۲۹ در یک بیمارستان عمومی (بیمارستان امام خمینی) در دانشگاه تهران راه‌اندازی شد.

با وجودی که دستیاران روان‌پزشکی فارغ التحصیل دانشگاه تهران از توانایی‌های بالایی برخوردار هستند، اما اکثر آنها به هنگام فعالیت در سایر شهر‌ها و استان‌های کشور دچار مشکل می‌شوند. یکی از دلایل این مشکلات عدم آشنایی آنان با چگونگی مشاوره و خدمت رسانی به بیماران جسمی دچار مشکلات روان‌پزشکی است، چون در طول دوران تحصیل امکان تمرین و ایفای نقش در این مورد برای آنها فراهم نشده است. این در حالی است که در بیشتر مراکز تربیت دستیار روان‌پزشکی در سایر دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران و حتی استان‌های دیگر یک دوره چرخشی روان‌پزشکی در بیمارستان‌های عمومی در نظر گرفته شده است و به نظر می‌رسد که دانشگاه علوم پزشکی تهران در این مورد از سایر دانشگاه‌ها عقب‌تر است. اما خوشبختانه اخیرا بخش روان تنی بیمارستان امام خمینی با حمایت و تلاش بسیاری از مسوولان در سطح بیمارستان، دانشگاه و وزارت بهداشت راه‌اندازی شد.

اهداف بخش‌های روان‌تنی و روان‌پزشکی رابط- مشاور را می‌توان در زیر خلاصه کرد:

▪ اهداف درمانی و خدمات روان‌پزشکی

خدمت‌رسانی در بخش روان‌پزشکی رابط- مشاور در چهار سطح ارایه می‌شود.

۱-۱) بخش‌های عمومی داخلی و جراحی،

۱- ۲) بخش‌های تخصصی مثل انکولوژی، دیالیز، سوختگی، پیوند، ایدز، نورولوژی، زنان و اطفال.

۱-۳) خدمات روان‌پزشکی به بیماران مبتلا به اختلالات خفیف‌تر روان‌پزشکی که نیاز به بستری دارند، اما لزومی ندارد که در بیمارستان تخصصی روان‌پزشکی بستری شوند.

۱- ۴) درمانگاه‌های سرپایی.

▪ اهداف آموزشی

۲-۱) دانشجویان پزشکی: تحقیقات نشان داده‌اند که اگر پزشکان غیرروان‌پزشک توجه کمتری به جنبه‌های روانی اجتماعی بیماری‌ها نشان بدهند به این دلیل است که در طی دوران تحصیل خود در این زمینه آموزش کافی ندیده‌اند. ایجاد بخش روان‌پزشکی رابط- مشاور این فرصت را فراهم می‌آورد تا دانشجویان پزشکی در دوره کارآموزی و کارورزی قسمتی از آموزش روان‌پزشکی را در این بخش بگذرانند و با الگوی زیستی- روانی- اجتماعی بیماری‌ها آشنایی بیشتری پیدا کنند و مهارت‌های آنها در زمینه رابطه پزشک و بیمار، غربالگری مشکلات روان‌پزشکی در بیماران جسمی و جنبه‌های اخلاقی درمان بیماران، افزایش یابد.

۲-۲) دستیاران روان‌پزشکی: گذراندن یک دوره چرخشی ۳ تا ۶ ماهه در بخش روان‌پزشکی رابط- مشاور یکی از الزامات دوره دستیاری روان‌پزشکی در بسیاری از کشورهاست. در ایران نیز در برنامه چهار ساله روان‌پزشکی که در حال اجرا است، یک دوره چرخشی در نظر گرفته شده و دانشگاه‌هایی که نتوانند چنین دوره‌ای را ایجاد نمایند از پذیرش دستیار روان‌پزشکی محروم خواهند شد.

۲- ۳) پرستاران و سایر پرسنل بخش‌های بیمارستان: یکی از اقدامات بخش‌های روان‌پزشکی رابط – مشاور، آموزش پرستاران و سایر پرسنل بیمارستان است. این آموزش‌ها موجب افزایش دانش و مهارت ایشان در خصوص چگونگی برخورد با بیماران و توجه به جنبه‌های روانی – اجتماعی بیماری‌ها می‌شود.

۲-۴) دستیاران و پزشکان سایر تخصص‌ها: روان‌پزشکان رابط – مشاور هم به صورت رسمی و در غالب سخنرانی و کارگاه و هم به شکل غیررسمی و هم‌زمان با کار مشاوره اطلاعاتی را به همکاران غیرروان‌پزشک خود منتقل می‌کنند. این اطلاعات به ارایه بهتر خدمات توسط این پزشکان کمک به سزایی می‌کند و موجب آشنایی بیشتر آنها با کار روان‌پزشکان و افزایش تعداد مشاوره‌های هدف‌مند می‌شود.

۲-۵) ایجاد دوره فلوشیپ:‌یکی از اهداف درازمدت بخش روان‌پزشکی رابط – مشاور می‌تواند تربیت فلوشیپ در این رشته‌ باشد که در آینده و در صورت استمرار کار این بخش، می‌توان آن را برای نخستین بار در ایران ایجاد کرد.

▪ اهداف پژوهشی

روان‌پزشکی رابط- مشاور ماهیتی بین رشته‌ای دارد و زمینه را برای پژوهش‌های بین رشته‌ای فراهم می‌آورد. تعداد زیادی از پژوهش‌هایی که در حیطه بیماری‌های جسمی انجام می‌شود به جنبه‌های روانی- اجتماعی آنها اختصاص دارد. وجود بخش روان‌پزشکی رابط- مشاور در کنار سایر بخش‌ها امکان دسترسی بیشتر به متخصصان سلامت روان و همکاری بین رشته‌ای را فراهم می‌آورد. همچنین خود برنامه ایجاد بخش روان‌پزشکی رابط- مشاور می‌تواند از طریق پژوهش‌های مختلف مورد ارزشیابی قرار گیرد.