به دشت آهوی ناگرفته مبخش

وزارت بهداشت در انتظار دریافت ۳۰ درصد یارانه انرژی

اگر اشتباه نکنم، حول‌وحوش سال ۱۳۷۵ بود که بحث همیشه‌شیرین یارانه حامل‌های انرژی و معایب و مضرات آن برای بار صدهزارم در محافل اقتصادی و مراکز سیاست‌گذاری مملکت به راه افتاده بود و ما شهروندان عادی هر روز خدا از طریق روزنامه‌ها و رادیو و تلویزیون در جریان مباحثات آتشین مخالفان و موافقان حذف یارانه بنزین قرار می‌گرفتیم.

یادم می‌آید که یکی از نمایندگان اقتصاددان مجلس شورای اسلامی، که از مخالفان به‌نامِ کاهش یارانه و افزایش بهای بنزین بود، در مصاحبه‌ای تلویزیونی با ملاحت بسیار رو به دوربین گفت: «مگر دولت به بنزین یارانه می‌دهد که می‌خواهد آن را قطع کند؟ در بودجه سنواتی کشور هرگز ردیفی اعتباری نداشته‌ایم که پرداخت یارانه بنزین در آن پیش‌بینی شده باشد و دولت طبق آن از خزانه پول بگیرد و با آن بنزین را ارزان کند». بهار پارسال، همین نماینده با حرارت بسیار دولت نهم را سرزنش می‌کرد که چرا در اجرای مفاد تبصره ۱۳ و حذف تدریجی یارانه بنزین تعلل می‌کند...

فرهنگ واژگان اکونومیست می‌گوید که یارانه پولی است که دولت‌ها می‌پردازند تا بهای کالاها و خدمات را به زیر قیمت آنها در بازار آزاد برسانند یا کسب‌وکارهایی را سر پا نگه دارند که در غیر این صورت ورشکست می‌شوند یا فعالیت‌هایی را رونق دهند که بدون یارانه دولتی کسی رغبتی به انجام‌شان ندارد. فرهنگ واژگان اکونومیست بلافاصله می‌افزاید که یارانه‌ها، با ایجاد اختلال در سازوکار قیمتی بازار و نیز حفاظت تصنعی از محصول تولید داخل در برابر نمونه وارداتی، هزینه‌های اقتصادی گزافی به جامعه تحمیل می‌کنند [۱]. رصدخانه سامانه‌ها و سیاست‌های سلامت اروپا شبیه به همین حرف را در تعریف یارانه می‌زند و یارانه را پولی می‌داند که دولت با هدف کاهش قیمت بازاری یک فرآورده یا با هدف حفظ درآمد تولیدکننده می‌پردازد [۲]. با این حساب، لابد باید نتیجه بگیریم که ادعای اقتصاددان سابق‌الذکر در سال ۱۳۷۵ راست بود و درست و دولت ایران هیچ‌وقت پولی بابت یارانه بنزین نداده است.

دانشمندانی که کتاب‌های علم اقتصاد را می‌نویسند، متاسفانه، گهگاه یادشان می‌رود که ده‌دوازده کشور در دنیا پیدا می‌شوند که هنوز که هنوز است دولت‌های‌شان بزرگ‌ترین تاجر، عظیم‌ترین تولیدکننده و درشت‌ترین مالک مملکت‌شان است و این نسیان پاره‌ای از اوقات عواقب ناخوشایندی دارد. در اغلب کشورهای جهان، که در آنها دولت از خودش درآمدی ندارد و کارش صرفاً بازتوزیع مالیات اهالی است، یارانه عبارت است از پولی که دولت برای ارزان‌تر کردن برخی از مایحتاج مردم می‌پردازد و در این جور جاها یارانه را می‌شود با ارزش مستقیمِ پولی منابع مالی دولت اندازه گرفت. ولی در ممالکی مثل ما که دولت در زمین خودش چاه می‌کند، نفت در می‌آورد و هر سال ده‌ها میلیارد دلار پول توی جیب‌اش می‌گذارد یارانه‌ را باید با احتساب هزینه‌فرصت‌هایی برآورد کرد که دولت از خیر آنها می‌گذرد مبادا جیب لاغر شهروندان از اینی که هست خالی‌تر شود. در کشورهایی مانند ایران، یارانه به غیر از ارزش مالی پولی که دولت مستقیماً و به تبعیت از قانون بودجه می‌پردازد تا مثلاً داروی وارداتی ارزان به دست بیمار برسد، شامل هزینه‌فرصت و ارزش اقتصادی بنزینی هم می‌شود که دولت می‌توانست آن را لیتری چهارصد تومان بفروشد ولی صد تومان به دست مصرف‌کننده می‌رساندش- هر چند که در ظاهر امر، در قانون بودجه حتی یک شاهی هم اعتبار برای این کار در نظر نگرفته باشند.

با این نگاه، گویا حق بیشتر به جانب اقتصاددان سال ۱۳۸۶ باشد و گویا همه منابعی که دولت برای رساندن بهای مصرف‌کننده کالاها و خدمات به زیر قیمت تمام‌شده صرف می‌کند در شمول یارانه‌هاست [۳]؛ چه این منابع سرراست و به شکل پول نقد به یک شماره‌حساب معین واریز شده باشد – مثل یارانه داروی وارداتی یا پرداخت سهم دولت از سرانه بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی همگانی - و چه غیرمستقیم و با تخصیص دلار هفت‌ تومانی برای خرید دستگاه‌های تولید دارو در داخل کشور یا با فروش بنزین به قیمت لیتری صد تومان پرداخت شده باشد. ادبیات موضوع نیز به همین چشم به یارانه‌ها می‌نگرد و دست‌کم در حوزه سلامت، یارانه‌ها را سرجمع ارزش پولی همه منابعی می‌داند که دولت از روی منابع بخش عمومی بر می‌دارد و در اختیار سامانه بهداشت و درمان می‌گذارد.

از اوایل دهه ۱۹۸۰ میلادی که داستان برنامه‌های تعدیل ساختاری در جهان باب شد، نهادهای محترم و وزین صندوق بین‌المللی پول و بانک جهانی با ابزارهای سیاسی و توجیه‌های نظری‌شان به جان ممالک در حال توسعه افتادند که یارانه از زهر هلاهل هم برای اقتصادتان بدتر است و ریشه تولید و بهره‌وری را در کشورتان می‌خشکاند و هر چه زودتر از شرش خلاص شوید و الّا از وام و اعتبار خبری نخواهد بود. بیشتر دولت‌مردان و اقتصاددانان جهان سوم هم که معمولاً بچه‌های حرف‌گوش‌کنی هستند و در اشتیاق بهره‌مندی هر چه سریع‌تر از چاه ویل وام‌های خارجی می‌سوختند و آب می‌شدند، خیلی از یارانه‌هایی را دهه‌ها بود دولت‌های‌شان سنتاً به خدماتی از قبیل آموزش و پرورش یا بهداشت همگانی را اختصاص می‌دادند، از بودجه‌های سالانه قلوه‌کن کردند.

علی‌الظاهر کسی حال‌وحوصله نداشت تا زیربنای اندیشگی برنامه‌های تعدیل ساختاری را سبک‌سنگین کند و تنابنده‌ای هم نپرسید اگر یارانه این قدر بد و جیزّ است چرا ایالات متحد در واپسین دور مذاکرات سازمان تجارت جهانی در اروگوئه حاضر نشد حتی یک سنت از یارانه‌های بخش کشاورزی‌اش کم کند و چرا انگلستان و سوئد و فرانسه و آلمان و امثالهم بیش از سه‌چهارم مخارج بهداشت و درمان و آموزش و پرورش همگانی‌شان را از محل منابع عمومی می‌دهند و چرا توسعه‌یافته‌ترین کشورهای غربی – که همان نظریه‌پردازان بانک جهانی و صندوق بین‌المللی پول باشند – بیست تا چهل درصد درآمد ملی‌شان را خرج پرداخت‌های رفاهی می‌کنند [۴و۵] تا هیچ بنی‌بشری در محدوده جغرافیایی کشورشان از پیش‌نیازها و حداقل‌های زندگی آبرومند انسانی محروم نماند.

به این می‌گویند واعظ غیرمتعظی که نه فقط در خلوت بلکه پیش روی همه آن کار دیگر می‌کند.

غرض، گفتن این نیست که علمای بانک و صندوق یکسر بر خطا بوده‌اند. یارانه‌ها در غالب کشورهای کم‌درآمد بسیار نادرست مصرف می‌شدند و به دست آن کسانی که باید نمی‌رسیدند. اهل جهان سوم هم کمی تند رفتند و به جای کلاه سر آوردند و در میانه دهه ۱۹۹۰ کار به جایی رسید که بانک و صندوق و دیگر مراجع تقلید بیشتر دولت‌مردان کشورهای رو به رشد از سیاست‌های قبلی خودشان دست کشیدند و به این نتیجه رسیدند که یارانه ضرورتاً بد نیست بلکه باید خوب هدف‌گیری‌اش کرد تا به دست صاحب‌اش برسد.

از مصادیق کج‌روی یارانه‌ها بخش سلامت ایران هر چه بگوییم کم گفته‌ایم که «یکی داستان است پر آب چشم». دارویی را که معاونت غذا و دارو به هزار زور و زحمت قیمت‌اش را پایین آورده سر از جاهایی در می‌آورد که عقل جن هم به آن نمی‌رسد: سیکلوسپورین و مایکوفنولیت ایرانی را در بیمارستان‌های زیرزمینی پاکستان به اسراییلیانی می‌دهند که برای خرید کلیه به آنجا آمده‌اند؛ اریتروپوییتین ایرانی به درون رگ‌های ورزشکاران عشق‌هیکل بدن‌ساز اوکراینی سرازیر می‌شود؛ دفروکسامین ویژه هموطنان مبتلا به تالاسمی سر از دوبی در می‌آورد؛ انسولین ایرانی را در بغداد و بصره به نصف قیمت بجنورد و بروجرد می‌شود خرید. تازه، قاچاق نوک این کوه یخ است و تالی‌های فاسد یارانه‌پردازی بی‌هدف آن زیر از چشم ما پنهان مانده‌اند.

دلار هفت تومانی و دویست تومانی با صنعت ما آن کرد که امروز شاهدیم. کارخانه تولید مواد اولیه راه انداختیم و چون حلال‌های کارخانه نزدیک به مفت از آب در می‌آمد نفهمیدیم که چرا رقیب خارجی ما سامانه بازیافت حلال در کارخانه‌اش علم کرده. قیمت ظاهری نهاده‌های وارداتی تولیدمان آن‌قدر کوچک بود که به عقل‌مان نرسید بهره‌وری و مقیاس بزرگ در تولید از الزامات کار است و خیال برمان داشت که گلوگاه هزینه‌های‌مان دستمزد نیروی انسانی است. زمین کارخانه را به رایگان یا به ثمن بخس به ما دادند و در محاسبه قیمت تمام شده محصول نهایی دچار سوء‌تفاهم شدیم. نتیجه، هزاران سالن مرغ‌داری یک‌وجبی است که خالی افتاده‌اند و تولید درشان صرف نمی‌کند و به هنگام ضرورت ناچاریم مرغ وارد کشور کنیم و نتیجه، کارخانه ساخت مواد اولیه‌ای است که اگر دولت با تعرفه‌های سنگین گمرکی روی رقیب خارجی به دادش نمی‌رسید و اگر دولت نادیده نمی‌گرفت که کار اصلی این «سازنده» مواد اولیه، بسته‌بندی زیر جلکی و بی‌سروصدای جنس وارداتی در بسته‌های کوچک‌تر است، سال‌ها بود که بوی الرحمن‌اش بلند شده بود. نتیجه، این است که به ازای هر یک‌میلیون نفر جمعیت ایران یک کارخانه داروسازی کوچک‌مقیاس در مملکت راه‌اندازی شده که جمیعاً توی سر هم می‌زنند و همه‌شان همانی را می‌سازند که آن دیگری و اگر، زبان‌ام لال، دری به تخته بخورد و روزی‌روزگاری عضو دائم سازمان تجارت جهانی شویم، نصف بیشتر این کارخانه‌ها باید کرکره‌شان را پایین بکشند و در برابر رقبای هندی و چینی و اردنی سپر بیندازند.

قدر مطلق یارانه‌هایی که دولت، بر اساس قانون سنواتی بودجه، وقف بهداشت و درمان ساکنان ایران‌زمین می‌کند در ده‌پانزده سال گذشته مداوماً رو به افزایش بوده؛ کافی است نگاهی بیندازیم به سری زمانی یارانه‌های پرداختی به دارو تا متوجه این صحت این ادعا شویم. نخستین سالی که در آن یارانه دارو در قانون بودجه سالانه تعبیه شد، سال ۱۳۷۳ بود: ۶/۵۱ میلیارد تومان. آخرین سالی که آمار و ارقام‌اش را در اختیار داریم، سال ۱۳۸۶ است که در آن دولت ۳۵۰ میلیارد تومان برای یارانه دارو پول پرداخت کرد. به عبارت‌ دیگر، در این دوره زمانی چهارده ساله یارانه دارو ۵۷۸ درصد رشد کرده است.

این سکه - سکه یارانه‌ دارو و نمونه مثالی مشارکت دولت در هزینه‌های بهداشت و درمان - روی دیگری هم دارد. سال ۱۳۷۳، حجم بازار دارویی ایران به قیمت مصرف‌کننده ۶۷ میلیارد تومان بود؛ یعنی دولت به اندازه ۷۷ درصد از حجم بازار به دارو یارانه می‌داد تا هزینه‌های دارویی برای بیمار و بیمه تحمل‌پذیر شود. پارسال، ۱۹۰۰ میلیارد تومان دارو در ایران به فروش رفت و کلاً به ۲/۱۸ درصد از این بازار یارانه تعلق گرفت. واقعیت این‌ است که سهم یارانه دارو از هزینه‌های بهداشتی و درمانی ما رو به کاهش است؛ سهم بیمار از هزینه نسخه‌های بیمه همان نسبت پانزده سال قبل است؛ دارو هر سال گران‌تر و گران‌تر می‌شود و هر سال، داروهای گران‌تری به بازار می‌آید و بنابراین، باید به حال بسیاری از بیمارانی که نیازمند داروهای جدیدِ تازه‌به‌بازار‌آمده می‌شوند، گریست.

به هر حال، این منحنی رو به نزول و این چراغ رو به خاموشی داشت خاطره یارانه را از حافظه تاریخی ما ایرانیان می‌زدود که پیدا شدن سروکله طرح تحول اقتصادی، از نو نمک روی زخم‌مان پاشید و فیل ما را به یاد هندوستان انداخت. چنین می‌گویند که قرار است یارانه حامل‌های انرژی را قطع کنند، بنزین را به بهای واقعی‌اش – که گویا قیمت فوب خلیج فارس باشد – بفروشند و از محل این فروشِ به قیمت واقعی، شصت‌هفتاد هزار میلیارد تومان پول جمع کنند، پول را به تناسب نیاز هر یک از شهروندان میان ما قسمت کنند و بعد، هر شهروندی به صلاح‌دید خود این پول را خرج کند.

اعتقاد به حاکمیت مصرف‌کننده و خردمندی خریدار در تشخیص درست نیازهای‌اش، لب‌لباب و جان‌مایه و از اصول موضوعه اقتصاد نئوکلاسیک است ولی همین اقتصاد نئوکلاسیکِ سنگ‌بنای سرمایه‌داری غرب، به سلامت که می‌رسد حرف‌اش را عوض می‌کند [۶]: یارانه سیب‌زمینی و بلیت اتوبوس را نقداً به نیازمندان می‌دهد اما تصمیم بر سر نیاز بالینی را به اهل‌اش وا می‌گذارد. علاوه بر این، پول مدرسه رفتن و ثبت نام دانشگاه فقرا را هم به دست‌شان نمی‌دهد مبادا آن را خرج اتینا کنند. راست‌اش این‌که من درست حالی‌ام نشد که ما چگونه خواهیم توانست مشتری‌سالاری اقتصاد نئوکلاسیک میلتون فریدمن یانکی و «به هر کس به اندازه نیازِ» سوسیالیسم هوگو چاوز را در قاب طرح تحول اقتصادی جا دهیم و قاب را نشکنیم.

خیلی‌ها در خیال خود برای منابع هنگفت طرح تحول اقتصادی نقشه کشیده بودند و «بر این مژده گر جان فشانم رواست» که نقشه‌شان نقش بر آب شد و نظام سلامت گوی سبقت را از همگنان ربود و «طبق توافقات صورت گرفته مقرر شده است که سی درصد از یارانه‌های انرژی حذف و به مقوله سلامت اختصاص یابد»[۷]. این، یعنی بیست هزار میلیارد تومان اعتبار اضافی که سرجمع اعتبارات بخش را به چهل هزار میلیارد تومان و حدود پانزده درصد درآمد ملی ایران خواهد رساند. به این ترتیب، از سال آینده سهم بهداشت و درمان کشور ما از تولید ناخالص داخلی در بین ۱۹۱ کشور عضو سازمان جهانی بهداشت تنها کمی از ایالات متحد کمتر خواهد بود که آن هم چیزی نیست و با این روند ورشکستگی اقتصاد آمریکا و با گسترش رکود در آن کشور به زودی زود آمریکا را هم پشت سر خواهیم گذاشت.

از کم‌وکیف «توافقات صورت گرفته» اطلاع دقیقی در دست نیست و خیل مشتاقان در شگفت‌اند چطور می‌شود دولتی که در برابر طلب عاجلِ نقدی هزاروپانصد میلیارد تومانی وزارت بهداشت، چهارصدوپنجاه میلیارد تومان سهام به وزارت داد تا در بازار بفروشد [۸]، یک‌باره از این رو به آن رو بشود و بیست هزار میلیارد تومان پول بی‌زبان را یک‌جا به نظام سلامت هبه کند. قدما که می‌گفتند: «به دشت آهوی ناگرفته مبخش».

دکتر کاوس باسمنجی

منابع:

۱) The Economics A-Z. The Economist. http://www.economist.com/research/Economics/alphabetic.cfm?letter=S

۲) European Observatory on Health Systems and Policies. A glossary of technical terms on the economics and finance of health services. http://www.euro.who.int/observatory/Glossary/۲۰۰۲۰۲۲۵_۱

۳) Bitran y Asociados. ۱۹۹۸. Targeting public subsidies for health. Washington, DC: Economic Development Institute, World Bank.

۴) Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). "Welfare Expenditure Report". http://www.oecd.org/dataoecd/۵۶/۳۷/۳۱۶۱۳۱۱۳.xls

۵) UNDP. Human Development Report ۲۰۰۳: Millennium Development Goals: A compact among nations to end human poverty. Washington ۲۰۰۳.

۶) Hurley J. An overview of the normative economics of the health sector. In: Handbook of health economics. Culyer A, Newhouse J, eds. Elsevier, Amsterdam. ۲۰۰۰.

۷) وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ خبرگزاری مهر، ۱۴/۷/۱۳۸۷

۸) مدیرکل بودجه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ خبرگزاری فارس، ۲/۷/۱۳۸۷.