عدالت, گم شده سلامت در دولت نهم

رعایت عدالت در سلامت باید از حیطه حرف به حوزه عمل تبدیل شود

موضوع آموزش، پژوهش و سلامت در دولت نهم در چهار سال گذشته قطعا نکات مثبت، میانه و منفی زیادی به همراه داشته است. شکی نیست که هر دولتی تلاش می‌کند که به نکات مثبتش اضافه کند و من هم منکر انجام برخی کارهای دلچسب به نفع مردم در دولت نهم نیستم، اما به دلیل‌ آنکه تصمیم دارم نقدی بر عملکرد دولت نهم داشته باشتم، که ان‌شاءاله راهکاری باشد برای دولت دهم و حسب فرمایش مقام معظم رهبری گوش شنوا و سینه گشاده‌ای برای پذیرش این مطالب وجود داشته باشد، بیشتر نکاتی را بحث می‌کنم که فکر می‌کنم که ضرورت داشت دولت نهم توجه بیشتری به آنها می‌کرد و امیدوار هستم دولت دهم این مهم را فراموش نکند.

در وزارت بهداشت سه مولفه آموزش، پژوهش و خدمت برای ارتقای سلامت و حفظ سلامت و پیشگیری از بروز بیماری‌ها و درمان آن جمع شده‌اند. نکته اساسی این است که دولت باید بداند آموزش و پژوهش از مسیر خدمات می‌گذرند، یعنی اگر خدمت بایسته‌ای به و یا ناشایسته مردم ارایه نشود، مفهوم آن این است که پژوهش و آموزش هم آسیب خواهند دید. به طور خلاصه آنکه در بعد آموزش در چهار سال گذشته، تغییری در فضای آموزش حوزه پزشکی که به ارتقای کیفیت منجر بشود، دیده نشد و هم‌چنان سردمداران اندیشه فوق‌تخصصی و تخصص‌گرایی موجب شدند تا دیدگاه‌های اندیشمندانه برای علوم پیراپزشکی و پزشکی عمومی جایگاه مناسبی پیدا نکنند. هنوز هم دانشجویان پزشکی ما تحصیلات و آموزش خود را در بخش‌های فوق‌تخصصی و زیر نظر آنها طی می‌کنند که قطعا نمی‌تواند محیط مناسب آموزش باشد...

آموزش پزشکی جامعه‌نگر و جامع‌نگری در آموزش پزشکی، روز به روز ضعیف‌تر شد و فضای شیرین خود را از دست داد. در مورد تحقیق به قول سازمان‌های بین‌المللی، هم چنان فاصله ۹۰/۱۰

(Global Gap ۱۰/۹۰) محسوس است. به این مفهوم که تنها ۱۰ درصد از تحقیقات پاسخگوی نیازهای مردم بوده است. اما در حوزه سلامت که جایگاه اصلی را دارد، چهار حیطه اصلی برای مسوولان وجود دارد که حداقل سیاست‌گذاری‌ها و برنامه‌ریزی‌های آنها باید در وزارت بهداشت صورت بگیرد.

● ارتقای سلامت

حیطه اول ارتقای سلامت است. به این مفهوم که قدم‌هایی باید برداشته شود، سلامت مردم به طور عام و نه تنها بیماری آنها، تحت تاثیر قرار بگیرد و ارتقا پیدا بکند. معمولا این وظیفه، یک وظیفه حکومتی است که محوریت آن در وزارت بهداشت قرار دارد. اگرچه ممکن است کارهایی در این زمینه صورت گرفته باشد، اما با اطمینان می‌گویم که بازتاب عملی آن درحدی نیست که بنده به عنوان فردی با تجربه در حوزه سلامت صدای آن را شنیده باشم.

● پیشگیری

در مورد پیشگیری متاسفانه وضعیت بدتر از اقدامات درمورد ارتقای سلامت بود. در طول تاریخ هیچ گاه به اندازه امروز مواد دخانی در کشور وجود نداشت. افزایش مستمر مصرف‌کنندگان مواد دخانی پاسخی بود به این بازار مکاره‌ای که جهان‌خواران برای ما ساخته‌اند و مسوولان هم چشم بر آن بسته‌اند. همه مطالعات معرف افزایش کمی مصرف مواد دخانی در هر دو جنس پسر و دختر است. این در حالی است که قانون کنترل جامع دخانیات در دولت هشتم به تصویب رسید و با قریب دو سال تاخیر آیین‌نامه اجرایی آن نیز توسط دولت نهم مصوب گردید، اما شما هنوز در اغلب و یا شاید همه مکان‌های عمومی و فضاهای بسته مصرف دخانیات را شاهد هستید و تعداد تفرج‌گاه‌هایی که قلیان را وسیله جلب مشتری خود قرار داده‌اند رو به فزونی است. در دهه ۱۳۷۰ نوشتار بین‌المللی منتشر شد که گواهی می‌داد شرکت‌های بزرگ دخانی جهان ایران را هدف گرفته‌اند و تصمیم دارند دراین مروارید خاورمیانه بیشترین میزان فروش مواد دخانی را داشته باشند.

اگر چه این توطئه شناخته و بر ملا گردید، اما همه برنامه‌های مندرج در آن عینا به اجرا درآمد و بعضی از رفتارهای صوری تنها مصداق «کلمه الحق یراد بها الباطل» گردید. شما به راحتی و در هر سنی که باشید می‌توانید هر چند نخ سیگاری را از هر دست فروشی با هر رنگ و قیمتی تهیه کنید. چه آنهایی که اخیرا شعار بهداشتی رویشان نصب شده است و چه آنهایی که به طور قاچاق در بازار وجود دارد و میزان‌ آن چند برابر میزان مورد تایید دولت است. همه این رفتارها مخالف صریح قانون کنترل جامع دخانیات است. از عوامل خطر دیگر باید روغن و نمک و شکر را ذکر کنیم که در همه موارد آگاهی نبخشیدن به مردم و تجارت توانستند هم چنان این عوامل خطر را در دنیای مصرفی ما حفظ کنند و یا روز به روز افزایش دهند. اگر چه حدود سه برابر استاندارد شکر مصرف می‌کنیم، اما تجارت شکر یکی از پرسودترین بازارهایی است که حاضر نشد به نفع سلامت مردم کوچک شود.

تقریبا کودکان ما از دو سالگی به غذاهای شور عادت می‌کنند و فریاد مصرف تنقلات نمکی از رسانه ملی، شنیداری و نوشتاری گوش‌ جامعه را خراشیده است. شاید آب سالم یکی از مهم‌ترین فاکتورهای مرتبط با سلامتی باشد که هم در محافل بین‌المللی و هم در گزارشات داخلی بر آن تاکید شده است. در چند سال گذشته ما مشکل میکروبی آلودگی آب نداشتیم، اما متاسفانه وجود فلزات سنگین و باقی‌مانده مواد شیمیایی در آب‌های مصرفی، یکی از عوامل بزرگ خطر سلامتی به حساب می آید، مسوولان سازمان آب و فاضلاب در چند شهر بزرگ کشور از این آلودگی گله کردند، اما واقعا صدایی که اطمینان بخش جامعه باشد از وزارت بهداشت شنیده نشد.

موضوع آب تا حدی جلو رفت که دامن آب‌های صنعتی را نیز گرفت و آنها که باید زیر محدودترین استانداردهای بهداشتی باشند، به حدی نامناسب تشخیص داده شدند که کشورهای خریدار، عطای تجارت را بر لقای آن بخشیدند و آب‌ها را به بازار ایران برگرداندند تا مجددا این جسم آشنا به عوامل خطر ایرانیان باشد که آن را مصرف می‌کنند. وجود این فلزات سنگین و مواد شیمیایی باقی‌مانده در آب و سایر مواد غذایی، شیپوری است که صدای آن به زودی شنیده می‌شود، اما هنوز ناقوس آگاهی بخشی از وزارت بهداشت شنیده نشده است. تقریبا در اغلب شهرهای بزرگ ازجمله بعضی از شهرهای استان گلستان، لنجانات اصفهان و تمامی تهران بزرگ، آبی که برای کشاورزی مصرف می‌شود حاوی میزان‌های بالایی از فلزات سنگین و باقی‌مانده سمومی است که اصلا در قالب استاندارد نمی‌گنجد و همان وضعیت آب مصرفی را دارد.

● درمان

درمورد درمان، وظیفه اصلی وزارت بهداشت که منحصرا باید در همین وزارتخانه برنامه‌ریزی و عملیاتی شود و برخلاف موارد قبلی ارتباطی با سایر بخش‌های توسعه ندارد، نیز متاسفانه وضعیت مناسب نبود. دو مولفه اساسی در این زمینه وجود دارد. اول مساله علم در تشخیص و درمان بیماری‌ها و دوم عدالت در سلامت. در مورد تشخیص و درمان بیماری‌ها به دلیل عدم انجام وظیفه مناسب وزارت بهداشت در جایگاه رهبری و تولیت سلامت برای تعیین پروتکل‌ها و دستورالعمل‌های مناسب مدیریت شده، آن چنان بازاری درست شده که تقریبا با هیچ مولفه‌ علمی سازگاری ندارد. به عنوان مثال، اگر به هر یک از مطب‌های تخصصی سر بزنید، بیمار‌های زیادی می‌بینید که بقچه‌هایی ازعکس و آزمایش و... همراه خود دارند که بیش از ۹۰ درصد آنها حتی توسط پزشک سفارش دهنده نیز بررسی و تجزیه و تحلیل نمی‌شود. آزمایش‌هایی بر صفحه کاغذ می‌بینیم که قطعا بدون نیاز و بدون بهره‌وری مناسب برای بیمار درخواست شده است. هر یک از این بقچه‌ها می‌تواند در یک کشور پیشرفته که تکلیف تولیت سلامت در‌ آن روشن است، پرونده‌ای باشد برای فاتحه مدیریت سلامت در آن کشور و نفی کامل آن مدیریت.

نکته‌ای که در این زمینه وجود دارد، علاوه بر زیان‌های جسمی و روانی و اجتماعی که بر جامعه وارد می‌شود، زیان‌های اقتصادی است، چه کسی این هزینه‌ها را می‌پردازد؟ این هزینه‌ها که حتی بیهوده‌ هم هستند با کمال تاسف از جیب مردم تامین می‌شوند. عدالت در سلامت در دولت نهم به فراموشی سپرده شد و این در حالی بود که ماده ۹۰ برنامه پنج ساله چهارم و ساختارهای حقوقی و قانونی مترتب بر آن تکلیف را برای این وظیفه مهم و چهار سال منتهی به ۱۳۸۸ روشن کرده بود. گاهی اوقات بعضی مسوولان یا رسانه‌های عمومی شیپور را از سر گشاد زده و تنها به کمبود بودجه سلامت از بودجه ملی تکیه کرده‌اند، اما صراحتا عرض می‌کنم که اگر همه بودجه ملت بر چاه ویل سلامت که تولیتی بر آن وجود ندارد ریخته شود، باز هم مردم هستند که باید از جیب خود هزینه‌های لازم و غیرلازم سلامت را تامین و پرداخت کنند. لذا موضوع علمی کردن تشخیص و درمان که تجربه جهانی آن را در قالب تدوین راهکارهای موثر بالینی و غیربالینی تبیین کرده است و حفظ منافع ملی با افزایش بهره‌وری در مصرف آنها از اهم‌گمشده‌های چهار سال گذشته است.

● توان‌بخشی

حیطه چهارمی که وزارت بهداشت مکلف به اجرای آن است و باز هم به هیچ بخش دیگری مربوط نمی‌شود، حوزه توان بخشی است که این توان‌بخشی در همه ابعاد معنوی، اجتماعی، روانی و جسمی باید شکل بگیرد. موضوع توان بخشی در دولت نهم همانند دولت‌های پیشین هیچ گاه به یک موضوع اولویت‌دار تبدیل نشد. در حالی که یکی از شاخص‌های ارزشیابی خدمات سلامت در جهان نحوه عملکرد ساختار سلامت در حوزه توان‌بخشی است.

چند نکته توصیه‌ای برای دولت محترم دهم که ادای دینی شده باشد و پاسخی به درخواست مقام معظم رهبری

▪ رعایت عدالت در سلامت باید از حیطه حرف و کلام به حوزه عمل تبدیل شود، به طوری که جراح در اتاق عمل، پزشک خانواده در کلینیک و مردم در صورت حساب هزینه‌های زندگی خود آن را لمس کنند. خوشبختانه همه موازین قانونی برای اجرای این امر در اختیار وزارت بهداشت است و تنها شرط اجرای آن هم عالم بودن و علمی نگاه کردن به مساله است.

▪ آگاهی بخشی و اصلاح رفتار بخش‌های مختلف توسعه که مرتبط با سلامت هستند. به عنوان مثال آب و غذا و رفتارهای فردی و اجتماعی و بهداشت فردی و معنوی را نمی‌توان در جامعه استوار کرد مگر همکاری معنی‌داری با حمایت عالمانه وزارت بهداشت بین همه بخش‌های توسعه پیدا شود.

▪ آشتی با مردم و جلب مشارکت‌ جدی آنها در همه حیطه‌های سلامت. مبادا باز هم مردم آخرین کسانی باشند که از حضور ویروس‌های آنفلوآنزایی در کشور خبردار می‌شوند، در حالی که آنها هستند که می‌توانند هر ناممکنی را ممکن کنند. امنیتی کردن فضای سلامت و دور شدن از مردم خطایی است که هرگز بخشوده نمی‌شود.

▪ بهره‌گیری عالمانه از آنچه در اختیار داریم و یا باید در اختیار بگیریم مبتنی بر توان ملی و فرهنگ اقتصادی و اجتماعی خودمان. استفاده از تکنولوژی مناسب نه تنها فقط علم احتیاج دارد، بلکه شجاعت نیز از ضروریات آن است، زیرا اینجا میدانی است که غول تجارت هم قبراق و سرحال آماده مبارزه است.

امید بر این داریم که دولت دهم با بهره‌گیری مناسب از توان مردم و نخبگان علمی و تجربه‌های موثر پاسخگوی نیازهای جامعه اسلامی حداقل درحوزه سلامت،آموزش و پژوهش در پزشکی باشد.

دکتر محمداسماعیل اکبری

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی