نسخه نویسی صحیح در سالمندان

براساس اطلاعات موجود روند سالخوردگی درکشور عزیزمان ایران رو به پیشرفت است. در حال حاضر ۷ تا ۸% جمعیت شهرهای کشورمان بالای ۶۵ سال سن دارند. با افزایش سن، شیوع بیماریهای مزمن و به دنبال آن تجویز و مصرف داروهای نسخه‌یی افزایش می‌یابد. تداخل دارویی و عوارض مصرف چند دارویی در سالمندان نسبت به افراد بالغ جوانتر، جدی و گاه کشنده است. بررسی‌هایی که در کشورهای توسعه یافته انجام شده است، نشان می‌دهد ۲۵% همه‌ی سالمندان نیازمند استفاده از خدمات درمانی هستند.
عوامل زیر:
▪ تغییرات فارماکوکینتیک وفارماکو دینامیک وابسته به سن
▪ کاهش ظرفیت عملکردی ارگانها
▪ هموستاز تخریب شده
▪ پذیرشCompliance کمتر
▪ استفاده از خود درمانی
بیماران مسن‌تر را در ریسک بالاتری نسبت به افراد جوان‌تر در معرض عوارض جانبی ناشی از مصرف داروها قرارمی‌دهد.
نتایج بررسی‌های انجام شده در کشورهای توسعه یافته عوارض جانبی ناشی از مصرف داروها در این گروه را ۵/۱ تا ۳ برابر بیشتر از سایر بالغان گزارش کرده است. در کشور ما بررسی خاصی در این زمینه انجام نشده است ولی با توجه به سرعت بالای درخواست‌ خدمات درمانی در این گروه، مشکلات مصرف داروها و عوارض آنها در ایران نیز لااقل به همین میزان یا بیشتر پیش‌بینی می شود.
بنابراین به نظر می‌رسد دانش ‌زمینه‌یی داروها و فارماکوکینتیک‌ داروها، جذب آنها و اثرات متقابل داروها و غذاها یکی از نیازهای آموزشی پزشکان و کادر بهداشتی و پرستاران سالمندان است. عوارض دارویی مثل افت فشارخون ارتوستاتیک واثرات آنتی‌کولینرژیک‌ها سبب عدم تعادل می‌شوند که برای سلامتی سالمندان خطر آفرین است.
دراین مقاله اصول عمومی درمان سالمندان توضیح داده شده است. دانستن این مطالب به پزشکان کمک می‌کند تا نسخه‌ی دارویی مؤثرتری با عوارض جانبی کمتر برای سالمندان تجویز کنند.
● تغییرات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها در سالمندان
▪ جذب
نتایج بررسی‌ها نشان داده که تأثیر شیوه‌ی زندگی و بیماریهای همراه و استفاده از چند دارو در میزان جذب داروها بیشتر از سن به تنهایی است. مثلاً مصرف آنتی‌اسید با کلستیرامین و آنتی‌ کولینرژیکها میزان تأثیر آنها را کاهش می‌دهد. در مجموع جذب داروها در سالمندان به صورت کامل انجام می‌شود ولی ممکن است به میزان خیلی جزئی به دلایل زیر پیشرفت کاهش یابد.
ـ غلظت پایین دارو
ـ افزایش زمان شروع اثرات دارویی
سرعت شروع اثرات درمانی داروها و اوج اثر آنها مشخصه‌ی اصلی میزان جذب و توزیع دارو در بدن است. این موضوع ازنظر کلینیکی از اهمیت ویژه‌یی برخوردار است به دلیل اینکه اگر مدت زمان شروع تأثیر داروهای ضد درد خیلی طولانی باشد، روی قضاوت بیمار درمورد مؤثر بودن آن تأثیر می‌گذارد.
▪ فراهمی زیستی
دسترسی زیستی به موارد متعدد از فارماکوکینتیک بستگی دارد. ازجمله:
ـ جذب دارو
ـ حجم در حال توزیع و گردش
ـ متابولیسم دارو و ترشح آن
ـ اتصال به پروتئین
ـ دسترسی زیستی بیشتر داروها درسالمندی تغییر نمی‌کند.
لیست داروهای خوراکی با دسترسی زیستی بالا به شرح زیر هستند که این داروها باید در سالمندان با دوز کمتری نسبت به جوانان تجویز شوند.
ـ Labetalol
ـ Levodopa
ـ Lidocaine
ـ Nifedipine
ـ Omeprazole
ـ Ondansetron
ـ Propranolol
ـ Morphin
ـ Verapamil
ـ Desipramin
● توزیع دارو
هیچ گزارش تأیید شده‌یی از تغییر در توزیع داروها در سالمندی و تغییر توزیع دارو بر حسب جنسیت موجود نیست.
▪ اتصال به پروتئین
در مجموع در اتصال به پروتئین ‌پلاسما در سالمندان روی تعداد کمی از داروها تأثیر مهمی می‌گذارد. استثناء در این زمینه شامل وارفارین و بعضی از داروهای ضد صرع است. داروهایی مانند PhenylbutazoneوAzapropazone که جانشین وارفارین می‌شوند و به آلبومین متصل می‌شوند و باعث مهار متابولیسم وارفارین می‌شوند تأثیرات ضد انعقادی دارند. براساس میزان تمایل به اتصال به آلبومین پلاسما داروها ممکن است جابه جا شوند و خاصیت و میزان متابولیسم‌شان تغییر کند.
▪ متابولیسم کبدی
بسته به موارد زیر تفاوتهای بین فردی در متابولیسم کبدی داروها وجود دارد:
ـ سن
ـ ژنوتیپ
ـ شیوه‌ی زندگی
ـ جریان خون کبدی
ـ تداخل داروها
ـ جنس
برای مثال اگزازپام از خون مردان سالمند زودتر از زنان سالمند پاک می‌شود.
بسیاری از داروها توسط آنزیمهای سیتوکرومP۴۵۰ درسالمندان بسیار آهسته‌تر از افراد جوان متابولیزه می‌شود. این کاهش کلیرانس ممکن است وابسته به:
کاهش توده‌ی‌ کبدی وابسته به سن و در نتیجه‌ی آن کاهش ظرفیت متابولیک کبدی اتفاق ‌افتد. (برای مثال: وارفارین، دیازپام، ناپروکسن، فنی‌توئین) کاهش جریان خون کبدی وابسته به سن (متابولیسم پروپرانولول، مورفین، وراپامیل و دزیپیرامین به مقدار دارویی که به کبد می رسد محدود می‌شود. توجه کنید که فراهمی زیستی خوراکی این داروها به علت کاهش متابولیسم اولیه‌ی کبدی افزایش پیدا می‌کند.
متاسفانه، هیچ روش متداول کلینیکی برای اندازه‌گیری تغییرات متابولیسم کبدی داروها وجود ندارد. تغییرات بین فردی در متابولیسم کبدی داروها دیده شده اما هیچ روش بالینی متداولی برای ارزیابی آن وجود ندارد.

دکتر فخرالسادات امامی
پزشکی اجتماعی

منبع : هفته نامه پزشکی امروز