پنجشنبه, ۴ مرداد, ۱۴۰۳ / 25 July, 2024
مجله ویستا

تازه‌های پزشکی امروز


تازه‌های پزشکی امروز
● پیامدهای کاشت استنت
استفاده از استنت‌های آغشته به دارو سبب کاهش میزان شیوع استنوز مجدد می‌گردد ولی در مورد احتمال بروز ترومبوز بعدی مسایلی به وجود آمده است. طی یک متاآنالیز با حمایت صنعت، پژوهشگران اطلاعات حاصل از ۳۸ کارآزمایی تصادفی شده‌ی شاهددار را تلفیق کرده و هر کدام را با استنت‌های آغشته به sirolimus و paclitaxel یا با استنت لخت مورد مقایسه قرار داده‌اند.
میزان مرگ و میر در هر سه گروه مشابه بود. اما استنت‌های آغشته به سیرولیموس با کمترین احتمال انفارکتوس میوکارد (نسبت تصادفی ۸۱/۰ در برابر فلز لخت ۸۳/۰ و ۸۱/۰ در برابر پاکلیتاکسل) و واسکولاریزاسیون مجدد ضایعه‌ی هدف (نسبت تصادفی ۳۰/۰ در برابر فلز لخت و ۷۰/۰ در برابر پاکلیتاکسل). سرعت ترومبوز مشخص استنت پس از درجاگذاری استنت بسیار کم بود ولی در مورد استنت پاکلیتاکسل به طور قابل توجه بیشتر از استنت‌های فلز سخت (۱۱/۲) یا سیرولیموس (۸۵/۱) بود.
● فشار شغلی و قلب
فشار شغلی احتمال اولین انفارکتوس میوکارد را فراهم می‌آورد ولی تاثیر فشار شغلی بر رجعت بیماری قلب چندان روشن نیست. پژوهشگران در ۹۷۲ بیمار (۹۱% مرد) این همراهی را با نخستین MI بدون عارضه مورد ارزیابی قرار داده‌اند.
این بیماران به طور متوسط پس از ۳ ماه به کار بازگشته بودند. فشار شغلی با پرسشنامه‌ای معتبر شده سنجیده شد. از این پرسشنامه حدود ۶ هفته و ۲ سال پس از بازگشت به کار استفاده شد. فشار شغلی برحسب تقاضاهای روانشناسیک (بالا یا پائین) و دامنه‌ی تصمیم‌گیری یا کنترل (بالا یا پائین) طبقه‌بندی می‌شد و بالاترین میزان فشار به صورت تقاضای بالا و کنترل پائین تعریف می‌شد (که حدود ۲۰۰ نفر در هر دو سنجش تجربه کرده بودند).
بعد از ۶ سال،MI مهلک یا غیرمهلک یا آنژین ناپایدار با شروع جدید در ۲۰۶ شرکت‌کننده (۶/۳ رویداد در ۱۰ نفر- سال) بروز کرده بود. طی یک آنالیز با چند متغیر که ۲۶ عامل بالینی و دموگرافیک همراه با بیماری قلب را کنترل می‌کرد، حوادث راجعه به طور مشخص دو برابر در بیمارانی دیده می‌شد که در هر دو سنجش دارای فشار شغلی بالا بودند.
● کیفیت خدمات سرپائی
برای سنجش کیفیت خدمات سرپائی کودکان، محققان RAND از یک متودولوژی استفاده کرده‌اند که برای سنجش مراقبت در بزرگسالان به وجود آمده و براساس ثبت پرونده‌های طبی است. ایشان تعداد ۱۷۵ شاخص کیفیت را شناسایی کرده و چارت ۱۵۳۶ کودک که به صورت تصادفی از میان ۱۲ منطقه‌ی بزرگ (از ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۰) به صورت تصادفی انتخاب شده بودند را مورد بازبینی قرار دادند. این شاخص‌ها برحسب نوع مراقبت (مراقبت پیشگیری، مزمن یا عفونت‌های حاد) عملکرد مراقبت، روش مراقبت و نوع اندیکاسیون بالینی طبقه‌بندی شد.
براساس ۲۲.۰۰۰ سنجش، پای‌بندی کلی نسبت به شاخص‌های کیفیت ضعیف بود (۴۶%). میزان پای‌بندی در مراقبت پیشگیری ۴۱%، در بیماری‌های مزمن ۵۳% و در شرایط حاد ۶۸% بود. میزان پای‌بندی برحسب عملکرد مراقبت، در مورد غربالگری از ۳۸% به ۶۶% در مورد درمان متغیر بود. میزان‌ها بر حسب روش مراقبت از ۳۶% در مورد تست‌های آزمایشگاهی یا رادیوگرافی به ۸۱% در مورد دارو گسترش می‌یافت. پای‌بندی برحسب اندیکاسیون بالینی از ۳۸% در مورد اسهال حاد تا ۹۲% در مورد عفونت‌های بخش فوقانی تنفس متغیر بود.
● مهار متاستاز سرطان
آشکار است که ژن‌های فعال شده درون یاخته‌ی سرطانی به این یاخته ظرفیت تهاجم موضعی به بافت داده و سبب متاستاز می‌شوند. اما باید دید چه چیزی سبب فعال شدن این ژن‌ها می‌شود؟ نتایج بررسی‌های گذشته حاکی از آن بوده است که بن یاخته‌های مزانشیمی مشتق از مغز استخوان (MSC) کشیده شده و به تومورهای در حال رشد از جمله سرطان پستان انسان رشد می‌کنند. پژوهشگران یاخته‌های سرطان پستان انسان را با MSC آمیخته‌اند.
قرار دادن MSC نزدیک یاخته‌های سرطان پستان به شدت سبب افزایش پتانسیل متاستاتیک این یاخته‌ها می‌شود. سپس پژوهشگران ثابت کردند یاخته‌های سرطان پستان انسان سبب تحریک MSC شده و یک ملکول کیموکین موسوم به CCL۵ (یا RANTES) تولید می‌کند. سپس CCL۵ به گیرنده‌ی CCR۵ در یاخته‌های سرطان پستان می‌چسبد و در نتیجه پتانسیل متاستاتیک آن سلول‌ها را پس از تزریق در موش می‌افزاید. نکته‌ی بسیار مهم آنکه بلوک CCL۵ از پیوستن به CCR۵، قدرت متاستاتیک یاخته‌های سرطان پستان را معکوس می‌نماید.
● چاقی مادر و مرده‌زایی
بیش از نیمی از خانم‌های آمریکایی ۲۰ تا ۳۹ ساله افزایش وزن دارند یا چاق می‌باشند. برای تحقیق در مورد خطر مرده‌زایی در خانم‌های چاق، پژوهشگران اطلاعات اولیه در مورد ولادت‌های تک قلو را از ۱۹۷۸ تا ۱۹۹۷ ارزیابی کرده‌اند. شاخص توده‌ی بدنی پیش از بارداری برای طبقه‌بندی مادران به ۴ گروه مورد استفاده قرار گرفت: وزن طبیعی (۵/۱۸ تا ۹/۲۴)، چاقی طبقه‌ی اول (۳۰ تا ۹/۳۴)، طبقه‌ی دوم (۳۵ تا ۹/۳۹) و چاقی مفرط (بیش از ۴۰). مرده‌زایی عبارت بود از مرگ جنین داخل رحم در هفته‌ی ۲۰ بارداری یا بعدها.
در میان ۴/۱ میلیون زوج مادر و جنین، حدود ۵/۹% مادران چاق بودند. چاقی در سیاهپوستان فراوان‌‌تر از سفیدپوستان بود (۸/۱۲%در برابر۹/۸%). در مقایسه با خانم‌هایی که وزن طبیعی داشتند، خانم‌های چاق به طور قابل توجه بیشتر دچار مرده‌زایی می‌شدند (نسبت تصادفی تطبیق داده شده ۴/۱) نسبت تصادف تطبیق داده شده برای مرده‌زایی از ۳/۱ در چاقی دسته‌ی اول به ۹/۱ در چاقی مفرط افزایش می‌یافت. خانم‌های سیاه پوست چاق بیش از خانم‌های سفیدپوست چاق، دچار مرده‌زایی بودند (۹/۱در برابر ۱/۴).
● کلنیزاسیون مجاری هوایی
بعضی اطلاعات موجود حاکی از ارتباط میان تماس زودرس با پاتوژن‌های تنفسی و ایجاد آسم است. محققان رابطه‌ی میان کلنیزاسیون استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس انفلوانزا و موراکسلا کاتارالیس در مجرای هوایی نوزاد و ایجاد ویزراجعه، آسم و آلرژی در سن ۵ سالگی را در ۳۲۱ کودکی آزموده‌اند که از مادران دچار آسم به دنیا آمده بودند. کلنیزاسیون با کشت هیپوفارنکس در سنین ۱ و ۲ ماهگی مشخص می‌شد.
در سن ۱ ماهگی، ۲۱% نوزادان دارای کلنی‌هایی از یک یا چند پاتوژن بودند. کلنیزاسیون در یک ماهگی (ولی نه در ۱۲ ماهگی) به طور قابل توجه با ایجاد ویز دائمی و آسم در سن ۵ سالگی همراه بود. همراهی میان کلنیزاسیون و اندازه‌گیری‌های آلرژی (یعنی تراز IgE) متفاوت بود. ایجاد کلنی استافیلوکوک اورئوس با هیچ پیامدی همراه نبود.
● نتایج استنت کاروتید
وقتی FDA چند وسیله را برای استنت کاروتید تائید کرد، مراقبت پس از تائید برای گردآوری اطلاعات اضافی در باب کارآیی و ایمنی این وسایل الزامی شد. طی یک گزارش، پژوهشگران یافته‌های ثبت ۳۵۰۰ بیمار پرخطر (سن متوسط ۷۳) را عرضه داشته‌اند که از استنت کاروتید Acculink و وسایل حفاظتی دیستال از سال۲۰۰۴ استفاده کرده‌اند. در ۸۰% بیماران استنوزکاروتید بدون علامت بود.
بیماران پیش از استنت‌گذاری و یک روز و ۳۰ روز پس از عمل توسط نورولوژیست‌ها معاینه شدند. در روز ۳۰، میزان مرگ و میر ۸/۱% و میزان حمله‌ی اساسی و جزیی به ترتیب ۲ و ۹/۲% بود. میزان ترکیبی حمله، مرگ یا انفارکتوس میوکارد برابر ۳/۶% بود. حملات اساسی در ۴۶% بیماران مبتلا به استنوزکاروتید علامت‌دار و ۶/۱% استنوز بدون علامت افتاق افتاد. ۶۲% حملات ظرف ۲۴ساعت پس از انجام عمل و ۳۸% کمتر از ۲۴ ساعت بروز کرد.
● راهنمایی ACP و HbA۱c مناسب
زیرکمیته‌ی سنجش تاثیربخشی بالینی کالج پزشکان آمریکا (ACP)، قدرت و ضعف رهنمود ۹ سازمان عمومی و تخصصی را با استفاده از وسیله‌ی ارزشیابی استاندارد بازبینی کرده است تا در مورد هدف‌های کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم توصیه‌هایی پیشنهاد کند. براساس بازبینی رهنمود، ایشان استانداردهای زیر را برای مراقبت بیمار پیشنهاد کرده‌اند:
▪ هدف کنترل قند خون بدون ایجاد خطر بدون علت بروز حوادث خطرناک یا فشار غیرقابل پذیرش بر بیمار باید هدف کنترل قند خون تا حد امکان پائین باشد. برای بسیاری از بیماران هدف قابل قبول HbA۱c کمتر از ۷% باشد.
▪ باید برپایه‌ی احتمال بروز عوارض میکروواسکولار در برابر عوارض کنترل شدید، بیماری‌های دیگر، امید به زندگی و ترجیح بیمار، هدف، فردی شود.
این توصیه‌ها روی بحث میان پزشک و بیمار در جهت تعیین هدفها تاکید دارد و مشخص شده است که هدف کمتر از ۷% برای تمامی بیماران مناسب نیست.
● کاهش احتمال بروز حمله
در هفته‌ی پس از حمله‌ی ایسکمیک گذرا (TIA) یا حمله‌ی جزئی، تا ۱۰% بیماران دچار حمله‌ی بعدی می‌شوند. در طول این فاصله‌ی کوتاه و فرصت مناسب، اعمال بالینی متفاوتی انجام می‌شود. پژوهشگران به بررسی این مساله پرداخته‌اند که آیا مراقبت فوری این بیماران در کلینیک نوروواسکولر دارای پیامدهای بهتر است یا ارجاع غیرفوری بیماران به این کلینیک‌ها.
این بررسی از سال ۲۰۰۲ آغاز شد و محققان اطلاعات وسیعی در باب تمامی حوادث حاد عروقی از ۹ موسسه‌ی مراقبت‌های اولیه به دست آوردند. در مرحله‌ی اول بررسی (۲۰۰۲ تا سپتامبر ۲۰۰۴)، پزشکان مراقبت (PCP) تشویق شدند تا در یک کلینیک روزانه‌ی TIA با تمام بیماران TIA احتمالی یا حمله‌های جزیی ملاقات کرده و توصیه‌های درمانی برای حوادث تائید شده به پزشکان ارجاع برای ثبت فاکس می‌شود.
در مرحله‌ی دوم (اکتبر ۲۰۰۴ تا ۲۰۰۶)، پزشکان مراقبت اولیه، بیماران را به کلینیک بلافاصله برای درمان حوادث تائید شده ارجاع می‌کردند. درمان در هر دو مرحله شامل آسپیرین‌، کلوپیدوگرل یا هر دو بود. سیمواستاتین، آنتی هیپرتانسیوها و داروهای ضدانعقاد برحسب لزوم تجویز می‌شد. به ندرت آندارترکتومی کاروتید اورژانس انجام شد.
در ۵۹۱ بیمار بررسی که به کلینیک TIA ارجاع شده بودند، میزان بروز ۹۰ روزه‌ی حمله‌ی راجعه در مرحله‌ی اول ۳/۱۰% (بدون تغییر نسبت به بررسی مشابه در کلینیک هفتگی TIA در همان موسسه‌ی مراقبت‌های اولیه در دو دهه‌ی پیش) بود و به طور قابل توجه در مرحله‌ی دوم به ۱/۲% سقوط کرده بود. میزان رجعت در بیمارانی که در بیمارستان مراقبت آغازین شدند یا به کلینیک TIA ارجاع نشدند به طور قابل توجه تغییری نداشت.
منبع : هفته نامه پزشکی امروز