پزشکی گستره ای فراتر از تامین سلامتی

از دیرباز‏، پزشك اعتبار ویژه‌ای مابین مردم داشته است و تاثیر زیادی نیز در اجتماع گذارده است. همه به نحوی به پزشك نیازمند گشته‌اند و آنگاه كه مورد تهدید بیماری قرار داشته‌اند یا جانشان در خطر می‌افتاد آن چنان تسلیم پزشك می‌گردیده‌اند كه به هرخواسته‌ای و اجباری تن می‌داده‌اند. و آنگاه كه پای پزشك به درون حیطه ی شخصی و خصوصی فرد باز می‌گشت به ناچار اسرار بدنی و درونی فرد‏، در برابر پزشك گسترده می‌گردید. آنگاه در بسیاری از مسایل پنهانی و شخصی دیگر، مورد مشاوره و اطمینان قرار می‌گرفت. این چنین، پزشك می‌توانست فراتر از حیطه شغلی خویش و علاوه بر وظایف مشخص اجتماعی‌اش‏، در روند زندگی بیماران نفوذكند و تاثیرگذار باشد. نه تنها از پزشك می‌خواستند كه گره‌های زندگی را برایشان بگشاید بلكه بسیاری اوقات‏، خود پزشك ملزم می‌شد تا به گره‌گشایی از زندگی‌ها بپردازد تا بتواند وظیفه شغلی خویش را به تمامی‏، انجام دهد و پزشك نه تنها امین جسم مردم، كه امین جان آنان و لذا‏، امینی برای نحوه زیستن آنان نیز انگاشته می‌شد. و از یك پزشك توقع می‌رفت تا به بهبود زندگی انسان‌ها در همه ابعادش در حد توانش بتواند یاری رساند.
و این چنین یك پزشك می‌توانست قداستی اجتماعی را كسب كند. و گاه در حد یك نماد دینی نیز قرار می‌گرفت‎‎‎؛ آنچنان كه در جوامعی‏، حافظ دین و نگاهبان سلامتی افراد‏، یك تن می‌شدند به گونه‌ای كه در قبایل ابتدایی، در فرد جادوگر قبیله نمایانده می‌گردید.
در دنیای مدرن، از همه چیز قداست زدایی می‌گردد. اسطوره‌ها یا بر كناری نهاده می‌شوند یا در سطح داستان پردازی‌های عقلانی فرو كاسته می‌شوند. و پزشك‏، تبدیل به یك مامور ویژه برای رسیدگی و تامین سلامت و امنیت بهداشتی فرد و اجتماع در می‌آید. حیطه رفتار و وظایف پزشك، آنچنان مشخص گردیده‌اند كه با مرزهای قانونی پاسداری می‌گردند. یك پزشك نه تنها باید در حیطه‌ای تنگ، به فعالیت مشغول باشد بلكه كوتاهی در چنین فعالیتی‏، خود جرم تلقی می‌شود. پزشك در دایره تعریف شده و ترسیم شده‌ای می‌نشیند و به پذیرش و درمان افراد می‌پردازد كه از حیطه حضور اجتماعی‌شان كنده می‌شوند و پا به درون قلمروی حاكمیت پزشك می‌گذارند. پزشك، حاكم محدوده ای است كه برایش تعریف كرده‌اند و تنها مجاز به چانه زنی بر سر حدود این حاكمیت است نه كیفیت و شیوه آن. پزشك اگر بتواند پا را فراتر از دایره نفوذ خویش در اجتماع گذارد نمی‌بایست شیوه حاكمیت اش را تغییر دهد و از محدوده های مشخص شده شغلی‌اش‏، فراتر رود. او اجازه نمی‌یابد تا با دایره حاكمیت‌های دیگر تداخل و تلاقی كند.
او باید حاكمیت‌های اجتماعی دیگر را كه در قانون یا عرف اجتماع تعریف گشته‌اند حرمت نهد و رعایت كند. او حق آن را ندارد كه در حوزه‌های دینی‏، تداخل نماید (به جز آنچه كه در حوزه خویش، مجاز قلمداد شود)؛ حوزه‌های نظارتی و مراقبتی در اجتماع، به او ارتباطی ندارند (مگر در شكلی به عنوان پزشكی قانونی)؛ در روندهای اجتماعی، آنچنان وظیفه‌ها تقسیم و تخصصی گشته‌اند كه گاه، خود پزشك نیز از ورود به آن حوزه‌‌ها ترسان و نگران می‌شود و یارای ابراز وجود در آنها را از خویش سلب می‌كند. او نه تنها توانایی فراتر رفتن از وظایف قانونی خویش را ندارد بلكه آنچنان مشغول و درگیر در آنهاست كه فراموش می‌كند كه می‌توانسته است به چنان توانایی‌هایی دست یابد. فراموش می‌كند كه روزگاری‏، گستره عملكردی‌اش همه وجوه اجتماعی را در بر می‌گرفته است و در ساختار ذهنی و عینی جامعه‌اش می‌توانسته است كارگزار باشد.
به واقع حدود آنچه یك پزشك می‌تواند و باید كه در آنها تاثیر گذارد و حضوریابد تا به كجاست؟ آن حیطه‌هایی كه ورود پزشك را به درون خویش مجاز یا الزامی می‌گردانند كدام‌ها هستند؟ و كدام پزشك است كه بتواند فراتر از مسوولیت‌های واگذارده به خویش را تجربه كند و در كلیت ساختارهای اجتماعی، دخالت ورزد؟ آیا رفتار یك پزشك در حیطه مكانی ـ زمانی شغل‌ورزی‌اش، به انجام و اتمام می‌رسند و مقید بودن به خطوط ترسیمی جامعه‌ مدرن، برای كفایت كار او، ضرورت می‌یابد؟ و آیا توقع بیمار از یك پزشك در چنین محدوده‌هایی قابل برآوردن است؟ آیا تا به كجا باید به آنچه یك بیمار از او انتظار دارد یا طلب می‌كند پاسخ گوید و تا كجا با وجود بیماری، در اجتماع پیش رود؟ آیا اگر بیماری‌ای فراتر از مرزهای پیش‌روی پزشكی رسوخ كرده بود باید مسئولیت خویش را تمام شده بداند و آن را به دیگری واگذارد؟ آیا اگر بیمار از او دور شد او باید درمان را رها كند و به درون جایگاه ساخته و پرداخته خویش باز گردد؟
دانش پزشكی مدام در حال گسترش و پیچده تر شدن است. و‌ آنچنان‏ آشنایی و به‌كار گیری مهارت‌های پزشكی‏، دشوار و طولانی گردیده‌اند كه پرداختن به مهارت‌های اجتماعی دیگر، برای پزشك، دور از دسترس و مورد غفلت قرار می‌گیرند. و آنچنان تكنولوژی پزشكی، فراوان و متنوع، رو به تزاید و پیچیدگی گردیده‌اند كه پزشك را در خویش اسیر می‌سازند و حیطه‌ی فعالیت‌های او را اشغال می‌كنند به گونه‌ای كه دیگر نمی‌تواند آزادانه و با اختیار خویش با اجتماع پیرامون‌اش، تعامل و ارتباط داشته باشد. پزشك مدرن‏، پزشكی در اسارت دانش و مهارت و تكنولوژی است. او به دام افتاده است و از اجتماع جدا و نخبه گردیده است تا تنها، ناظر كلیت اجتماع و موظف به دخالت در حیطه‌های مجاز دانسته شده برای او باشد.
لحظه به لحظه بر انبار دانایی پزشكی در همه شعبه‌هایش افزون می‌گردد. نیاز به آشنایی و بكارگیری نوآوری‌ها و دانستنی‌های جدید‏، در یك روند جهانی شونده، آنچنان بر پزشك فشار می‌آورند كه او برای آنكه بتواند تسلط خویش را در حیطه تنگ و كوچك اش، حفظ كند و جایگاه خویش را استوار نگه دارد باید مدام در تلاش و تفكر در مورد اطلاعات جدیدی باشد كه منتشر می‌گردند. و او، هرچه بیشتر از دانایی‌های گسترده شوندهٔ‌ انسانی در حوزه‌های دیگر، فراتر از آنچه در پیشه‌وری‌اش كاربرد و حضور دارند غریب می‌گردد. غربت انسان در جهان مدرن، غربت دانایی‌های انسان از حوزه‌های شناختی گسترده و حاضر، در ابعاد گوناگون اش است. و پزشك یك تنهای تنها نیست بلكه همه پیشه‌وران در حوزه‌های فعالیت‌شان‏، تنهای تنها هستند و در این تنها بودن، همگی با یكدیگر شباهت و شراكت دارند؟!
از پزشك خواسته می‌شود كه به درمان فلان بیمار بپردازد. او دیگر نباید و نمی‌تواند از هویت بیمار آگاهی یابد. برای او تفاوتی ندارد كه بیمارش كیست و چه جایگاهی دارد. این خوب است ولی نیز موجب می‌شود كه نتواند با بیمارش آنگونه كه هست ارتباط یابد. او بیمارش را تنها در لابلای پرونده‌ای پزشكی خواهد شناخت و نه در آشنایی بین دو انسان. و لذا هیچ احساسی مابین پزشك و بیمار جز آنچه كه مابین یك درمانگر و یك درمان‌شونده باید برقرار باشد نباید به وجود آید. دوستی در فعالیت پزشكی، نمی‌تواند شكل بگیرد چرا كه پزشك، حق انتخاب برای سو دادن به عواطف‌اش را در قبال بیمار ندارد. او باید به درمان بپردازد و احساس‌هایش را در بیرون از حوزه‌ی شغل‌اش اعمال كند. این خوب است ولی برای درك بیمار‏، كفایت نمی‌كند. و این چندان هم خوب نیست چرا كه حق انتخاب بیمار و حق گزینش نحوهٔ درمان را برای پزشك محدود می‌گرداند.
هر بیماری با هر جایگاه و كنشی باید به یك نحو مورد توجه پزشك قرار گیرد و پزشك ملزم به رعایت همه موازین پزشكی در ارتباط با اوست. و این عدالت تحمیلی بر پزشك، نمی‌گذارد پزشك در حوزهٔ كاری‌اش، بتواند چون یك موجود اجتماعی رفتار كند. نمی‌گذارد پزشك چون هر موجود اجتماعی، واكنش نشان دهد و از بیماری بیزار باشد یا بر بیماری دیگر، دوستی بورزد. پزشك نمی‌تواند در حركت‌های اجتماعی نقش داشته باشد مگر اینكه از حیطهٔ فعالیتی‌اش قدم بیرون گذارد. و هر انسانی با هر موقعیت و هر رفتار اجتماعی، می‌تواند از توانایی‌های پزشك بهره ببرد. این عدالت پزشك در منافات با عدالت اجتماعی است!!! و این جاست كه عدالت تكه تكه می‌شود تا از معنا بیفتد. آیا این عادلانه است كه قربانی و متجاوز، هر دو یك امكان برای بهره‌وری از امكانات پزشكی داشته باشند؟ آیا این دو در اجتماع نیز یك گونه حضور دارند؟ و آیا عدالت اجتماعی برای آنان، همان عدالت پزشكی در مورد آنان است؟از پزشك خواسته می‌شود كه به درمان فلان بیماری بپردازد. آیا باید پزشك هر بیماری‌ای را درمان كند و هر بیماری‌ای، باید طبق الگوها و پیشنهادهای مشخص، درمان شود؟ نقص عضوها یا ناراستی‌های كاركردی باید طبق الگوهای مشخص، جبران و بهینه شوند. باید هر ایرادی را در نطفه‌اش، اصلاح كرد. باید هر ساختاری را در ژن‌ها، جستجو كرد و اگر نامناسب تشخیص داده شد به مهندسی‌اش پرداخت. اگر می‌توان هر ناانگاره‌ای را به صورت یك بیماری تعریف كرد باید به رفع آن پرداخت. من دلم نمی‌خواهد این گونه باشم. پس عوضم كنید. من می‌خواهم این شكلی باشم. پس عوضم كنید. چون من نمی‌خواهم چنین باشم یا می‌خواهم چنان باشم پس بیمارم، پس باید به پزشك مراجعه كنم. و پزشك به بازگرداندن اعتماد و باور به خویشتنم می‌پردازد. او آن گونه كه تصویر ذهنی‌ام از خویش را، به دلخواه گردانم و بر خویش منطبق كنم به من یاری می‌رساند و از همهٔ دانش و همه گونه تكنولوژی پزشكی سود می‌برد تا انگاره‌های خویش را با داشته‌های خویش یكسان گردانم. پزشك در من، دستكاری می‌كند تا زیستنی دلخواه را برایم میسر سازد. بیماری، تنها آن نیست كه بر من تهاجم آورده باشد بلكه هر بودنی است كه من از آن بیزاری داشته باشم: یا نتوانم با آن كنار بیایم. پزشك فقط به درمان نمی‌پردازد تا چیزی را از وجود من جدا سازد بلكه، نیز درمان می‌كند تا وجود مرا آنچنان تغییر دهد تا بتوانم در آن و با آن، زیست كنم!
من جزئی از اجتماعی هستم كه به پزشك مراجعه می‌كند. پزشك در اجتماعی زیست می‌كند كه از او انتظار دارد تا به نیازهایش جواب دهد. و درمان كردن یعنی آنچه كه اجتماع، درمان می‌نامد و درمان تا آنجا امتداد می‌یابد تا انتظارهای اجتماع از پزشك به پایان برسد. بیماری رو به مرگ است. اجتماع دیگر لازم نمی‌داند آن بیمار حفظ شود. اجتماع دیگر به تعریف مرگ رسیده است یا نمی‌خواهد هزینهٔ بیشتری را برای زیستن به هر قیمتی، متحمل شود. پزشك، بیمار را از مراقبت‌های پزشكی رها می‌كند. بیمار بیرون می‌افتد. بیمار به بیرون انداخته می‌شود.
یك بیمار مبتلا به بیماری‌ای است كه هنوز برای آن درمانی قطعی و كامل وجود ندارد. و بیمار، می‌خواهد و اجتماع مجوز می‌دهد كه تا سرحد رنج و شكنجه، پزشك به حفظ بیمار بپردازد. بیمار تصمیم می‌گیرد كه مرگ خویش را تسهیل كند. او می‌خواهد هر چه سریع‌تر، از شر بیماری به آغوش مرگ پناه ببرد. اجتماع، پزشك را وادار می‌كند تا بر بیمار تحمیل شود كه او نمی‌تواند اختیاری در این رابطه داشته باشد. بیمار با بیماری می‌جنگد و پزشك، ناظری است برای حفظ مقرارت مبارزه، بیمار از پزشك می‌خواهد یا مراقبت‌ها را از او قطع كند یا مرگش را تسریع كند ولی پزشك به اجتماع چشم می‌دوزد تا آنها، آن اجتماع، تصمیم بگیرند. حق زیستن از فرد، گرفته می‌شود و به اجتماع محول می‌گردد. باید منتظر تصمیم گیری‌ها ماند!
جنین دچار اشكالاتی در ژن‌هایش است. آنجا كه مرگ جنین یا مادر در انتظار باشد انتخاب كردن چندان دشوار نیست. ولی آنگاه كه قرار است هزینه‌ای اضافه و طولانی مدت برای اجتماع به بار آید اجتماع دیگر وارد عمل می‌شود و انتخاب می‌كند كه كدام آبستنی تا به انتها ادامه یابد و كدام نیابد. پزشك یك مجری صدیق در این رابطه است تا از حقوق اجتماع در رابطه با فردها، دفاع كند. و او نیز پای حكم ختم آبستنی را امضا می‌كند و به آن وجهه‌ای علمی می‌دهد.
آن فرد، با اجتماع نمی‌سازد. او در اجتماع ناسازگار است. نه! او بیمار است. پس پزشك مامور می‌شود تا او را آنچنان مداوا كند كه اجتماع و او سازگاری یابند. او، آنچنان و تا آنجا مداوا می‌شود كه با استاندارهای اجتماع، موافق آید. یك بیمار روانی، یك بیمار نامتعارف و خارج از criteria هاست. و این معیارها از كجا آمده‌اند؟ از اجتماعی كه نمی‌پسندد فردهایش این گونه بیندیشند یا رفتار كنند. ذهن‌ها، باید دستكاری شوند تا ذهنیت‌های قالبی اجتماع، درون آنها بتوانند جای گیرند. و پزشك مسئوول است كه این اطمینان را در اجتماع ایجاد كند كه افرادش به الگو‌های مورد توافق، در خواهند آمد.
پزشك امروز، پزشكی كه در دانش و تكنولوژی مدرن پرورش یافته است مجری وظایفی است كه برای او تعریف كرده‌اند. او هیچگاه به نظر نمی‌گیرد یا لحاظ نمی‌كند كه چه توانایی‌هایی دارد یا می‌تواند داشته باشد. هیچگاه به فراتر از رفتن از حوزه‌های عملش، نمی‌اندیشد. آیا پزشك می‌تواند در چه اموری دخالت داشته باشد؟ و چه امور دیگری نیز هستند كه می‌بایست مورد دخالت یك پزشك قرار گیرند؟ آیا همهٔ آنچه كه توانایی‌های یك پزشك را مقدور می‌سازد همهٔ آنها چیزهایی است كه او در حال حاضر، در حال فعلیت بخشیدن به آن‌هاست؟ آیا او نباید بیندیشد كه ممكن است توانایی‌هایی‌هایی از او دریغ شده باشد. یا او را از آن فعلیت بخشیدن‌های دیگر، بازداشته باشند؟ آیا آن پزشك كه دیروز می‌توانست حكم براند و یك اجتماع را با تصمیم خویش، دگرگون كند یا تابع سازد زیاده‌روی می‌كرده است، آیا اگر پزشكی می‌توانست حیثیت و سرنوشت یك اجتماع را با حضور خویش و رفتار پزشكی‌اش دچار تغییر كند، اكنون این وظایف را باید به الزام، به دیگران واگذارد و نقش او دیگر تاریخی شده است؟
یك پزشك باید سرش توی كار خودش باشد. به بقیهٔ امور، دیگر بخش‌ها رسیدگی می‌كنند!
یك بیمار، تحت مراقبت و نظر پزشك قرار می‌گیرد. آن بیمار، جایگاه حساس و مهمی در اجتماع دارد. او می‌تواند تصمیم‌های مهمی بگیرد یا تاثیر زیادی در ساختار اجتماع داشته باشد. پزشك می‌تواند از اقتدار و نفوذ خویش بر بیمارش استفاده كند و او را در ارایهٔ تصمیم‌ها یا اقدام‌هایش راهنمایی كند یا یاری‌ رساند. آن پزشك می‌تواند از تسلطی كه بر وجود آن بیمار یافته است برای تاثیر در سرنوشت اجتماع بهره ببرد.
یك بیمار، از جایگاهی منفور یا نامطلوب برای اجتماع برخوردار است. پزشك او را تحت مداوا قرار می‌دهد. او می‌تواند بر زیستن آن بیمار نیز وارد شود و زیستن او را نیز تحت تاثیر خویش قرار دهد تا بتواند فردی مفید بسازد یا سازنده در قبال اجتماع باشد. او می‌تواند بیمارش را نه تنها از بیماری خودش كه از بیماری اجتماعی‌اش نیز برهاند چرا كه او آنچنان بر وجود بیمار، چنگ می‌اندازد كه به یافته‌هایی از بیمارش دست می‌یابد كه قابل دسترس و آگاهی توسط هیچ سیستم دیگری نیست. یك بیمار آنگاه كه در برابر پزشك، خویش را می‌نهد آنچنان تسلیم می‌شود، آنچنان روزنه‌های خویش را بر پزشك آشكار می‌كند كه پزشك را قادر می‌سازد بر ویژگی‌ها و وجوه وجودی بیمار، بیش از هر فرد دیگری، آگاهی یابد. و این توانایی بر اداره و دیگرگونی یك بیمار، از پزشك مدرن امروز، سلب می‌شود. او همه را به یك موجود می‌نگرد و در قبال همه تنها یك مسوولیت را موظف است. و او از ورود به عرصه‌های اجتماعی بیمارانش منع می‌شود. مگر آنجا كه به عنوان یك مطلع، كارشناس یا مشاور، در یك مقام اجتماعی كاملا تحت نظر گرفته شده، بنشیند و به عنوان یك جزء از یك نهاد اجتماعی، به وظیفه‌ای دیگر بپردازد.
پزشك حق دفاع از یك فرد را در برابر اجتماع، از دست داده است. او دیگر مجاز به این نیست كه به یك فرد یاری رساند تا در برابر اجتماعش، قدعلم كند و از فردیتش دفاع نماید. پزشك تنها یك حضور اجتماعی است كه به بالین افراد احضار می‌شود، نه یك فرد كه به یاری افراد برخاسته باشد. او از درون اجتماعی سیستم‌وار انتخاب می‌شود تا آرایه‌های اجتماعی را برای افراد خاطی یا به خطا افتاده، بازآوری نماید. آیا یك پزشك نمی‌تواند ( و شاید اصلا نباید) با توجه به توانایی‌های بالقوه‌ای كه دارد (یا داشته‌است!) گاهی نیز بیمار را علیه اجتماعش تجهیز كند و فردیت او را در قبال اجتماعش، حفظ نماید؟ آیا هر جا حضوری وجود داشته باشد به طور حتم باید سیستمی برای آن تعریف شده باشد؟ آیا پزشك همواره باید در سیستم پزشكی‌اش باقی بماند و از درون آن سیستم، به انجام وظایفش بپردازد؟ آیا نمی‌توان پزشك را واجد آن صلاحیت دانست كه از معدود افرادی باشد كه بتواند مابین سیستم‌ها حركت كند و گاه نیز، بیرون از هر سیستمی قرار گیرد تا بتواند معایب و چگونگی‌های همهٔ سیستم‌ها را شاهد باشد و به افراد، برای بهینه كردن خویش و سیستم‌های اجتماعی یاری رساند؟
بیمار به عنوان یك فرد اجتماعی، به عنوان جزئی از اجتماع كه در صورت عدم درمان، نمی‌تواند موقعیتش را در اجتماع بازیابد و لذا، تك افتاده و ناموجه خواهد گردید، حق انتخاب ویژه‌ای در امور پزشكی دارد. هر چند كه در روند مداوا، پزشك از تسلط و نفوذ گسترده‌ای بهره‌مند است ولی این حق برای بیمار همواره محفوظ است‌ كه همه توانمندی‌ها و امكان‌های یك سیستم پزشكی را زیر سوال ببرد یا محدودكند. یك بیمار می‌تواند همهٔ پزشكان را متوقف كند و همهٔ پزشكی را در بن بست قرار دهد. تصمیم یك بیمار می‌تواند (گرچه این كمتر اتفاق می‌افتد ولی اتفاقی است كه احتمال بروزش چندان كم نیست) بر ارادهٔ همه سیستم پزشكی فایق آید. اگر یك بیمار ممانعت كند هیچ راه‌كاری برای پزشك نمی‌ماند تا او را بازدارد. اگر یك بیمار در مورد یك نحوه‌ درمان پافشاری داشته باشد دست پزشك برای بازداشتن او كوتاه است. و وجود همین حق است كه دستاویزی می‌شود برای پزشكانی كه به هر خواسته‌بیمار تسلیم می‌شوند. بهانه‌ای می‌شود برای سیستم پزشكی كه نتواند در برابر خواسته‌های نابجا و ناموجه بیماران، مقاومتی داشته باشد. گریزی است از وجدان پزشكی كه پای سودجویی‌های پزشكی را باز گذارد تا به خواسته‌های بیمارگونه (خواسته‌هایی كه خودشان عامل بیماری‌اند نه منتج از یك روند بیماری در یك فرد) تن در دهد و آن‌ها را برآورده سازد و بسیار راحت و توجیه‌پذیر جراحی‌های پلاستیك در روندی بیمارگونه، به تغییر و اصلاح آن چهره‌ای می‌پردازند كه تنها تصویری بیمارگونه از خویش داشته است نه اینكه دلالت بر وجود یك بیماری عینی داشته باشد.
بیمار این حق را به طور نامشروط داردكه هرگاه بخواهد و به هر ترتیبی كه خودش تشخیص دهد (كه چه بسا چنین تشخیص‌هایی ناشی از تصمیم‌های ناآگاهانه یا تبلیغات واژگونه قرار داشته باشند) روند درمان را یا تشخیص بیماری را قطع كند و یا منحرف سازد. او می‌تواند به دلخواه، پزشكش را بارها و بارها تغییر دهد یا از حكم‌هایش، سرپیچی كند. او می‌تواند به تشخیص خودش، نسخه‌ای را كامل یا ناقص مصرف كند یا اصلا همه را به دور اندازد. او می‌تواند خط بطلان را بر تمام تلاش یك پزشك بكشد و اورا بی اعتبار سازد (اعتبار هر پزشكی نه به میزان كنش‌های اوست بلكه وابسته است به اعتباری كه بیمارانش برای او در اجتماع اشاعه می‌دهند و یا همكارانش برای او به دلایلی فراپزشكی، ترسیم می‌كنند!!؟) و شهرت‌های افسانه‌ای بسیاری از پزشكان در گرو مهارت‌های آنان در كسب اعتبارهای فراپزشكی است (ترفندهایی كه خارج از مسایل مهارت‌ها و فنون‌ پزشكی مطرح می‌شوند؟؟)
بیمار می‌تواند خود را علیرغم ارادهٔ پزشكان، از بیمارستان ترخیص كند از انجام یك عمل جراحی ابا ورزد و یا تن به یك بررسی پاراكلینیك ندهد. این اقدامی است بر مبنای فردیت بیمار، ولی در عین حال، كاستی‌ای است در حیطهٔ اختیارات پزشكی، و آن، گذری است كه به راحتی می‌توان از آن استفاده برد تا بیمار را متقاعد كرده، سیر فرآیندهای پزشكی را منحرف نمود. یك پزشك یا حتی افرادی غیرمسوول در رابطه با بیمار، می‌توانند همهٔ تصمیم‌های مقتدرانه و آگاهانهٔ پزشك را باطل سازند و یا به سویی دیگر كشانند. و آنگاه كه پزشك در حوزهٔ فعالیتی‌اش، احساس كند كه چندان هم خودمختار و مدیر نیست چند تن از چنین افرادی می‌توانند یا حاضرند كه كماكان به چانه‌زنی و پافشاری بر تصمیم‌هایشان بپردازند و در فرآیندهای توانایی‌هایشان، استقامت ورزند؟ آیا چند پزشك حاضر می‌شوند كه با همهٔ حیطه‌های بیرون از حوزهٔ پزشكی، مقابله كنند و بیمار را در برابر همهٔ وساوس و دو دلی‌‌ها، ایمن سازند؟این نیك است كه یك پزشك، خداوندگار بیمار نباشد ولی نمی‌تواند شیر بی‌یال و اشكم و دم هم باشد. و چنین آسیب پذیری‌ای در میان پزشكان و علوم پزشكی، بسیار فراگیر و پیشرونده است. و صاحبان قدرت‌های اجتماعی – سیاسی، تا آنجا كه توانسته‌اند برای به اختیار آوردن قدرت خدایگان پزشك، او را از یك اقتدار اسطوره‌ای نیز محروم ساخته‌اند و برایش اسارتی از مقررات و زنجیرهای اخلاقی قانونمند، ترتیب داده‌اند. آنجا كه تنها وجدان پزشك باید راهنمای او باشد به جایش، نظامنامه‌هایی را نهاده‌اند و وجدانش را ترخیص ساخته‌اند. و كدام نظامنامه است كه از یك وجدان اخلاقی، بی‌نقص‌تر و فراگیرتر باشد؟ و كدام نظام‌نامه است كه یك پزشك را در همهٔ لحظه‌های تنهایی و موقعیت‌های حساس و سرنوشت‌ساز، همراهی كند؟
بی‌شك یك بیمار حق دارد از پزشك، انتظارهایی داشته باشد. ولی آیا هر انتظار داشتنی، بجا و رواست؟ آیا بیمار به سبب این حق، تام‌الاختیار است كه اراده‌اش را بر ارادهٔ پزشك، تحمیل كند و از او بخواهد، هر چه خود می‌پسندد؟ آیا این حق، بر حق قضاوت و تشخیص پزشك نیز برتری دارد؟ آیا این حق، یك حق مطلق است؟ و آیا یك اجتماع می‌تواند به افرادش چنین حقی برای هر گونه تعدی و تخطی به حریم ویژهٔ پزشكی اعطا كند؟
درست است كه اكنون، اجتماع است كه بار آموزش و پرورش یك پزشك را بر عهده دارد و از این لحاظ، حق ویژه‌ای بر گردن پزشكان نهاده است: ولی حتی این حق اجتماع نیز نباید خدایگونه‌وار باشد. اجتماع، خدای پزشك نیست تا بتواند خدایی بودن پزشك را از بیمار سلب كند. این نباید منجر به جابه‌‌جایی خدای‌هایی شود بلكه باید با حذف همهٔ خدایی‌كردن‌ها باشد: نه اجتماع خداوندگار پزشك است تا افرادش، چنین شبهه‌ای داشته باشند كه آنان نیز صاحب حقی برای خداوندگاری هستند و نه پزشك، آنچنان بنده‌وار اجتماع و افرادش است كه برای حفظ جایگاه خویش، ملزم به تبعیت از ارایهٔ طریق آنها گردد.
دانش پزشكی، نیازمند به نگرشی دیگر نیز هست: پزشكی اجتماعی social medicine نه به عنوان یك متخصص ویژه بلكه به صورت یك آگاهی ضروری برای سیستم پزشكی: و وجود یك نهادی ارتباطی مابین این سیستم و اجتماع و دیگر سیستم‌های اجتماعی (چون نهادهای قضایی، اجرایی، قانونگزاری، آموزشی، و…)
در پزشكی اجتماعی، چه نوع نگرش‌ها و فعالیت‌هایی می‌توانند یا ضروری است كه صورت گیرند؟ پزشكی اجتماعی حصاری ایمن برای پزشك فراهم می‌آورد تا حیطه نفوذ اجتماع را چه از طریق سیستم‌های اجتماعی و یا تاثیرهای فردی، منحصر و محدود سازد. در پزشكی اجتماعی، این امكان فراهم می‌آید كه دامنه اختیارهای اجتماع بر پزشك در تعاملی دو سویه صورت پذیرند نه صرفا بر اساس انگاشت‌های یك طرفه. در این پهنه، پزشك و سیستم پزشكی با اجتماع در تعامل واقع می‌شوند تا اجتماع بیرون از آنان‏، بتواند تصمیم گیرنده و راه برندهٔ خویش باشد و سیستم پزشكی، به طور مستقل بر اداره و نظارت خویش توانمند گردد و هرچه تزاحم و گره پیش آید بتواند در این حیطهٔ واسطه‌ای، رتق و فتق شود. كل سیستم‌های پزشكی و اجتماعی با هم درگیر نمی‌شوند تا به تراضی و تفاهم برسند بلكه همهٔ نابسامانی‌ها و دشواری‌هایشان را در یك محوطهٔ محدود و مشخص‏، جدا از كلیت‌های اصلی‌شان، تحلیل می‌كنند و مرتفع می‌سازند. در حیطهٔ پزشكی اجتماعی، همه آنچه كه لازم است تا اجتماع بر پزشك تحمیل كند و همه آنچه كه یك پزشك نیاز دارد تا از اجتماع به دور باشد فراهم می‌آید و نهادینه می‌شود. و در این نهاد است كه پزشك نیز می‌تواند در برابر اجتماع‏، هویتی مستقل و كارآمد داشته باشد و به نقدهای اجتماعی بپردازد. اگر پزشك در حیطه‌های اجتماعی اسیر باشد چگونه به نقد رفتارهای اجتماعی بپردازد و آنها را اصلاح كند؟ اگر پزشك آنچنان وابسته به نهادهای دیگر اجتماعی باشد كه امنیت شغلی‌اش را نتواند بیمه كند چگونه می‌خواهد در برابر پیشروی‌های اقتدار فردیت‌های اجتماع‏، استواری نشان دهد و تسلیم هر خواسته‌ای نباشد؟ او به نهادی و نگرشی به عنوان پزشكی اجتماعی نیاز دارد.
و این دانش اجتماعی در پزشك، نیز می‌تواند او را قادر سازد تا به مداوای نابسامانی‌های اجتماعی چون یك ارگان بیمار بپردازد. اجتماع نیز بیماری‌های ویژهٔ خویش را دارد كه نه همهٔ آنها در حیطهٔ توانمندی‌های پزشكی است ولی برای نتیجه‌بخشی و تكمیل كار درمانی، حضور و همت سیستم پزشكی نیز ضرورت دارد. بسیاری از خطاها و نابسامانی‌های فرهنگی ـ سیاسی را می‌توان با بررسی‌ها و اقدام‌های پزشكی در روند بهبودی‌شان، یاری رساند. و چه بسا، آنجا كه تاثیر گذاری‌های فردی برای تغییرهای سرنوشت ساز در ساختار اجتماع ضرورت یابند یك پزشك و تنها همان او، بتواند چنین مسوولیتی را به بهترین نحو، پذیرا شود و به انجام برساند.
و نیز پزشكی اجتماعی به عنوان تداوم بیماری‌های فردی در اجتماع و آثار اجتماعی این بیماری‌ها، و نیز نقش نابسامانی‌های اجتماعی در ایجاد یا تداخل در روند بیماری‌های فردی؛ بررسی معضلات پزشكی در اجتماع و اختلالات اجتماع در پزشكی، چون اپیدمی‌ها، اعتیاد و خشونت‌های جسمی و …؛ می‌تواند نقشی اساسی ایفا نماید.
بسیارند پزشكانی كه از آگاهی‌های اجتماعی ـ سیاسی، كم بهره‌اند یا آنها را به عنوان یك مشغلهٔ غیر پزشكی در نظر می‌گیرند. بسیارند پزشكانی كه در فعالیت‌های پزشكی‌شان، هیچ نیازی به داشتن آگاهی‌های اجتماعی فراگیر احساس نمی‌كنند و به راستی نیز در فعالیت‌های پزشكی امروز، هیچ نیازی به درك و فهم مسایل عام و حتی حیاتی جهان انسانی وجود ندارد. بسیاری از پزشكان، عاجزند تا تحلیلی از موقعیت‌های اجتماعی ـ جهانی ارائه دهند و اگر در چنین تحلیل‌هایی شركت جویند انتزاعی بودن‌شان را بیشتر نشان می‌دهند و هیچ تفاوتی از نگرش‌های عام پسند و شایع در جامعه ندارند. آنها مانند هر فرد دیگری در جامعه‏، اظهارنظر می‌كنند و بیش از همگان، نمی‌دانند. آنها هیچ نقشی در ایجاد و توسعه‌ی فرهنگ‌های عام ایفا نمی‌كنند و تنها، خود مصرف‌كنندهٔ محصولات اجتماعی دیگرند. و چه بسیارند پزشكانی كه از بیمارشان آگاهی كمتری دارند و لذا نمی‌توانند موقعیت‌ها و باوری‌های بیمارانشان را درك كنند و با آنها به چالش برخیزند.
چه افسوس است كه پزشك، در برابر بیمارش ناتوان‌تر و بی‌سلاح‌تر باشد. چه افسوس است كه دنیای برون از مطلب، برای پزشك و بیمار، این چنین بیگانه‌وار برای یكدیگر باشند. چه افسوس است كه آن دو، هویت یكدیگر را در بیرون از حیطهٔ برابر نهادهٔ پزشكی، نتوانند بازیابند و بشناسند. پزشك در اتاق شیشه‌ای خویش، مناظر خویش را دارد و هوایی را تنفس می‌كند كه بویی از چگونگی‌های اجتماعی، به دشواری در آن استشمام‌پذیر است.پزشكان امروز در كنار آموزش‌های فراوان‌شان، مهارت‌های اجتماعی را فرا نمی‌گیرند. آنها از دانش‌های اجتماعی كافی برخوردار نمی‌شوند مگر اینكه خود، بر حسب نیازها و علایق‌شان، به این امور مبادرت كنند. و جهان ایزوله شدن پزشكی، آنچنان به پیش می‌رود كه چنین فرصت‌ها، و پرداختن به چنین انگیزه‌هایی نیز برای آنان سخت گیرانه‌تر می‌كند. پزشك typic امروز، نمی‌آموزد كه دین باوری‌های اجتماعش و جهان ـ زیست‌اش چگونه‌اند مگر آنچه كه خود از پیش داشته‌است یا اتفاقی با آنها برخورد نماید. او با تاریخ اجتماع‌ای كه با آن درگیر است قرابتی تنگاتنگ ندارد. او حركت‌های اجتماعی پیرامون خود و بیمارش را به دقت نمی‌شناسد. او آگاهی‌های سیاسی محدود و دلبخواهی دارد. او در نگرش‌های اقتصادی‌اش، بسیار عقب‌تر از میانگین اجتماع قرار دارد. او به مسایل فرهنگی ـ هنری به صورت تفننی، نظری می‌افكند و لذا باید روند‌هایی حاشیه‌ای و غیر اساسی چون هنردرمانی، فیلم‌درمانی و …، پدید آیند تا توجهی به چنین مقوله‌هایی هم شده باشد؛ و گرنه در بطن روند پزشكی، جایی ندارند. و ادبیات پزشكی، بسیار ساده، خام و سطحی است. پزشكان در بیان‌ها و نوشته‌هایش، اغلب كم بهره از توانایی‌های ادبی‌اند و حتی توان خواندن بسیاری از متون ادبی را نیز فاقدند. به راستی مسوول این همه كاستی‌ها و كمبودها كیست؟ آیا نباید به اصلاح سیستم‌ها پرداخت تا آنها نیز بتوانند محصولات فردی‌ای كارآمدتر و توانمندتر ارایه دهند؟
وجود و گسترش حیطه‌ای به نام پزشكی اجتماعی، ضرورت دارد. باید پزشك، بیرون از اجتماع واقع باشد تا بتواند استقلال شغلی‌اش را حفظ كند و هر آنچه كه لازم است را برای ارایهٔ توانمندی‌هایش به كار گیرد؛ ولی نباید پیوندهای اجتماعی‌اش سست یا گسسته باشند. جایگاه‌های اخلاقی و قانونی، به جای خویش!، محترمند ولی آنها نمی‌توانند همهٔ خلاها را پر سازند و همهٔ ملزومات سیستم پزشكی را فراهم آورند. با پزشكی اجتماعی نیز، تنها پاره‌هایی از این گسستگی‌ها تحكیم می‌شوند ولی هر چه كه پیوندها استوارتر و ژرف‌تر گردند امیدواری به ایجاد نهادهایی مستحكم و كارآمد نیز فزون‌تر خواهد شد. باید پزشكی اجتماعی، به عنوان یك ضرورت، در آموزش‌های پزشكی قرار گیرد؛ به عنوان یك نهاد در سیستم‌های پزشكی، فعالیت كند. باید دید اجتماعی پزشكان، به طور مداوم در بازنگری و بازآموزی قرار گیرد. ممكن است پزشكانی خاص، به طور مشخص به پزشكی اجتماعی بپردازند ولی داشتن چنین مهارت‌هایی برای همهٔ پزشكان و همه‌گونه‌ای از پزشكی، یك امر مسلم خواهد بود.
سیستم پزشكی باید در اظهار نظر و در صورت لزوم، دخالت در باورهای اجتماعی ـ فردی، توانمند و مجهز باشد. باید در برابر انتظارها و خواهش‌های اجتماعی ـ فردی، توان ایستادگی و دفاع داشته‌ باشد. باید اختیار بر گزینش و تنوع در رفتارهای بهداشتی ـ درمانی‌اش داشته باشد. و باید بتواند با افراد به عنوان پاره‌هایی اجتماعی، برخورد كند. او نیز از این پاره‌های اجتماعی، تلقی‌های ویژه و انتظارهای خویش را داشته‌ باشد.
سیستم پزشكی باید عرصه‌ای را فراهم آورد كه از سایه‌های اجتماعی خارج شود. نباید یك پزشك برای گرایش‌ها و كنش‌های اجتماعی خویش، نیاز داشته‌ باشد تا بیرون از سیستم پزشكی به فعالیت بپردازد بلكه باید خود این سیستم باشد كه عرصه‌ای فراگیر برای رفتارهای اجتماعی پزشكان را در نظر آورد. آنچنان، رفتارهای اجتماعی (از جمله: رفتارهای بهداشتی ـ سلامتی) در هم تنیده‌اند كه به طور جداگانه و انتزاعی، نمی‌توان در آنها تداخل كرد.
و برای بهترین پزشك بودن، بهترین فرد اجتماعی بودن و بهترین اجتماع را ساختن، یك ضرورت اساسی است!!!
به ویژه از آغاز انقلاب صنعتی و نقش كارخانه‌ها در سلامت كارگران، توجه به جنبه‌های اجتماعی سلامتی و ارتباط آنها با پزشكی، مطرح شدند. از اوایل قرن ۱۹، به ویژه توسط رودولف ویرشو، این گرایش جدی‌تر عنوان گردید. او با عنوان artificial epidemics آنها را مطرح نمود. او نوشت: « پزشكی یك دانش اجتماعی است؛ و سیاست چیزی نیست به جز پزشكی در ابعادی وسیع‌تر.
امروزه چنین نگرش و نهادی، به ویژه در آمریكای لاتین و آمریكای شمالی، مورد توجه و پیگیری می‌باشد. تحت عناوینی چون: دیالكتیك سلامتی ـ ناخوشی (۲)، یا پزشكی آزادی‌بخش (۳). و حضور افرادی كه تا پای جان در این راستا آغازیدند و ماندگار ماندند نیز از باورهایی اینگونه نشات گرفت: مردانی چون سالوادور آلنده یا ارنستو چگوارا!! كه هر دو پزشكانی بودند كه از پزشكی به راهكارهایی سیاسی یا چریكی رسیدند.
در كنفرانس سازمان بهداشت جهانی نیز تصریح شده است: « سلامتی، وضعیتی است از بهزیستی جسمی، ذهنی و اجتماعی و نه فقط فقدان بیماری یا رنجوری (۴).» شعار پزشكان اجتماعی چنین است: « بیمار جزئی از خانواده است، نه یك فرد (۵)» آنها معتقد به كنش (۶) هستند و قایل به ارتباط نزدیك تئوری با عمل. در كنفرانس‌ها و نهادی‌های پزشكی اجتماعی، پزشكان و متخصصین علوم انسانی، با گرایش‌های گوناگون گرد می‌آیند و به طور منظم، برنامه‌های خویش را ارایه می‌دهند و پی می‌گیرند. گرچه این گرایش‌ها، جوان و نورس هستند ولی توانسته‌اند چه با تاثیر در نهادهای رسمی و قانونی، و چه با اقدام‌های خودجوش و مستقل، گام‌های موثری در بهبود شرایط سلامتی ـ بهداشتی جوامع‌شان بردارند. از جمله موضوع‌هایی كه مورد توجه این حوزهٔ بین رشته‌ای قرار گرفته‌اند می‌تواند به موارد زیر اشاره داشت:
ـ بی‌خانمان‌ها
ـ كودكان واكسینه نشده
ـ كمبودهای رشدی و آموزشی، به ویژه در كودكان
ـ حاملگی در نوجوانان
ـ افسردگی در نوجوانان
ـ قربانیان خشونت (چه در جنگ‌ها، یا خشونت‌های شهری یا …)
ـ HIV
ـ مراقبت ازبیماران (یا اطمینان از آنان) در محیط بیرون از كلینیك.
ـ موانع اقتصادی
ـ توزیع نامناسب پزشكان
ـ توجه به فقر، جنس، نژاد و قومیت
ـتحقیق در مورد سیستم‌های خدمات بهداشتی
ـ اپیدمولوژی بیماری‌ها، به ویژه اپیدمی‌ها
ـ تغذیه و سلامت، به ویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر
ـ سیاست‌های جمعیتی
ـ سلامت كارگران
ـ سیاست‌های اقتصادی بهداشتی
ـ بیماری‌های قلبی ـ عروقی
ـ اخلاق پزشكی
ـ مبانی دینی
ـ تجربه‌های بیماری
ـ فرهنگ پزشكی و ارتباط پزشك با بیمار
ـ پایان زندگی
ـ نحوهٔ تعریف سلامت و بیماری؛ روش‌های تشخیصی و درمانی، و مراقبت‌های پزشكی
از یاد نبریم كه:
ـ جامعه و اقتصاد، تاثیر عمیق بر سلامت، بیماری و طبابت دارند.
ـ سلامت همهٔ جمعیت باید مورد توجه جامعه ‌قرار گیرد تا سلامت جامعه پایدار و مطمئن گردد.
ـ و جامعه باید به سلامت، در وجه كلی و عمومی آن كمك كند آنهم از راه‌های فردی و اجتماعی.
ـ چنین نگرشی در جهان پزشكی، روبه رشد است. تازه دمیده است. آیا باید صبر كنیم تا هر میوه‌ای آنقدر رسیده ‌شود تا آنگاه كه دیگر از مزه افتاد و همهٔ بلوغش را سپری كرد، ما نیز از آن بهره‌مند شویم؟ تا خود در تولید و پرورش دانشی حضور آگاهانه و فعال نداشته‌ باشیم همواره جامانده از كاروان‌ها خواهیم بود چه برسد كه بخواهیم كاروانسالار نیز گردیم.

نویسنده :دکتر فرشاد دری
پی‌نوشت‌ها:
۱.Virchow:Medicine is a social science and politics nothing but medicine on a grand scale.
۲.Health-Illness Dialectic.
۳. Liberation Medicine
۴.Health as a state of complete physical. Mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity.
۵.patient as a family not an individual
۶.praxis

منبع : پایگاه اطلاع‌رسانی درمانگر