کمی حوصله داشته باشید!

آن ایمنی بیمار خصوصا پس از ترخیص از بیمارستان به دلیل قطع پیوستگی در امر مراقبت و کاهش ارتباطات در معرض خطر قرار می‌گیرد. در بررسی انجام گرفته در یکی از بیمارستان‌های آموزشی آمریکا، ۱۹ درصد از بیماران پس از ترخیص در عرض یک ماه دچار یک عارضه ناخواسته دارویی می‌شوند که حدود یک‌سوم آنها قابل پیشگیری هستند و از شدت عارضه در یک‌سوم دیگر در صورت نظارت بهتر یا پاسخ سریع‌تر به مشکل بیمار، کاسته خواهد شد و به اصطلاح قابل تعدیل خواهند بود. در مطالعه مشابه دیگری در یک بیمارستان آموزشی کانادایی ۱۷ درصد بیماران ترخیص شده دچار عوارض ناخواسته شدید شدند که نیاز به بستری مجدد پیدا کردند و ۳ درصد در اثر این عوارض جان خود را از دست دادند.
نکته جالب توجه اینکه در این مطالعه ابتلا به دیابت غیروابسته به انسولین به عنوان یک عامل مستقل، باعث افزایش خطر پیدایش عوارض ناخواسته، پس از ترخیص از بیمارستان می‌شد.
● راهکارهای مفید
اگر چه تحقیقات محدودی در زمینه ایمن‌سازی مصرف داروها در سالمندان صورت گرفته، ولی راهکارهای مفیدی از بررسی مطالعات مشاهده‌ای در این زمینه استخراج شده است. براساس این راهکارها، در فرآیند ایمن‌سازی و کاهش عوارض ناخواسته دارویی در سالمندان، باید بیشترین تلاش در جهت به دست‌آوردن دقیق فهرست داروهای مصرفی شامل نام دارو، دوز مصرفی، دفعات مصرف در روز و روش دریافت دارو صورت گیرد و از این فهرست برای تجویز صحیح داروها در سراسر مراکز درمانی استفاده گردد. به کار بردن این راهکار خصوصا در زمان ترخیص بیمار از بیمارستان اهمیت ویژه‌ای دارد. هر زمان که بیماری از یک بیمارستان مرخص می‌شود و یا به بخش مراقبت‌های سرپایی یا توان‌بخشی و یا به مراکز مراقبت طویل‌المدت دیگری منتقل می‌شود، درمانگران و ارایه‌دهندگان خدمات مراقبتی جدید باید فهرست تمامی داروهای مصرفی قبلی بیمار را یا با خود او یا با فردی از خانواده وی که مسوولیت نگهداری از او را به عهده دارد، بررسی نموده و با فهرست داروهای جدید تجویز شده که در هنگام ترخیص به بیمار داده شده، تطابق دهند و تفاوت‌های احتمالی را به درستی تصحیح نموده و برطرف نمایند.
● روش‌های پیشگیری از اشتباه
با نرم‌افزار مذکور و شبیه‌سازی شرایط بیمار فوق، درمی‌یابیم که در پاسخ INR بیمار در برابر مقدار
۵ میلی‌گرم روزانه از دارو به طور آهسته، ولی مداوم افزایش پیدا می‌کند. این نمونه کامپیوتری نشان می‌دهد که ۵ روز طول خواهد کشید تا INR بیمار به بالای ۲ برسد و تقریبا ۱۲ روز زمان خواهد برد تا به سطح ثابت مورد نظر ۷/۴ رسانده شود. اگر فردی بخواهد که طی زمان کوتاه‌تری به سطح INR درمانی ۵/۲ برسد، می‌تواند مقادیر بالاتری برابر ۵/۷ میلی‌گرم را در روزهای چهارم و پنجم درمان داده و سپس میزان دارو را به ۵/۳ میلی‌گرم در روز کاهش دهد. چنین تصمیمی نیاز به تجربه کافی یا استفاده از نرم‌افزار رایانه‌ای دارد. روش بهتر، این خواهد بود که حوصله و صبر بیشتری به خرج داد و برای ۷ روز از هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) استفاده کرد تا INR کم‌کم به سطح ۳۲/۲ برسد. سپس تزریق هپارین را متوقف کرد و میزان وارفارین را به ۳ تا ۴ میلی‌گرم کاهش داد و INR را هر چند روز یک‌بار اندازه گرفت.
اشتباه خطرناکی که در تنظیم دوز دارو برای بیمار فوق رخ داد، به سه طریق قابل‌پیشگیری بود: اول اینکه یک فرد باتجربه در تنظیم دوز دارو بر کار این کارورز نظارت کافی می‌کرد. این فرد می‌توانست یک پرستار باتجربه، داروساز بیمارستان، پزشک ناظر بخش و یا یک پرستار یا دارویار دوره دیده متخصص در امر پیشگیری از انعقاد باشد. دوم، کارورز می‌توانست از نرم‌افزار کامپیوتری شبیه‌سازی برای تعیین میزان دوز لازم کمک بگیرد (که البته در دسترس وی قرار داشت) و سومین راه اینکه کارورز می‌توانست از یک نوموگرام معتبر در تنظیم دوز استفاده نماید. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از نرم‌افزار کامپیوتری جهت تنظیم دوز وارفارین نسبت به تنظیم به روش معمول که توسط پزشکان صورت می‌گیرد، دقیق‌تر است. نظارت یک داروساز بر این درمان نیز می‌تواند از میزان عوارض جانبی بکاهد.
● خلاصه کلام
تنظیم دوز وارفارین کار دشوار و خطرناکی به ویژه در بیماران بستری است. در صورتی که فرد تجربه بالینی کافی در انجام این کار نداشته باشد، باید از داروسازان یا کارکنان متخصص و باتجربه در کار با ضدانعقادها، جهت تنظیم میزان داروی مورد نیاز بیمار، کمک بگیرد. در آینده‌ای نه چندان دور این اقدام بسیار راحت‌تر و ایمن‌تر با استفاده از ابزارهای رایانه‌ای صورت خواهد گرفت، حتی در حال حاضر نیز برخی از پزشکان از این ابزارها از طریق کامپیوترهای شخصی یا کامپیوترهای کوچک دستی که به راحتی قابل حمل‌اند، استفاده می‌کنند. در شرایط آرمانی، این نرم‌افزارهای محاسبه دوز مورد نیاز، در تمامی بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها به همراه پرونده‌های الکترونیک قابل اجرا خواهد بود.
هنگامی که اولین دوز وارفارین تجویز می‌شود، کامپیوتر با استفاده از پرونده الکترونیک بیمار، اطلاعات لازم مانند قد و وزن و سن و ... را استخراخ نموده و از این پس تمامی مقادیر INR و دوزهای دریافتی وارفارین را ثبت می‌نماید. در نتیجه هر بار که INR پس از تجویز وارفارین اندازه‌گیری می‌شود، کامپیوتر میزان نگهدارنده وارفارین را محاسبه کرده و نیز سطح INR مورد انتظار را در صورت دادن این مقدار از دارو در دو روز آینده، پیش‌بینی می‌کند. در این روش پزشک نیاز به هیچ‌گونه اقدام دیگری ندارد و برنامه اطلاعات لازم را برای تصمیم‌گیری در مورد مقدار وارفارین در دوز بعدی در اختیار پزشک قرار می‌دهد. چنین رویایی در چند سال آینده در بسیاری از سازمان‌های ارایه‌کننده مراقبت‌های بهداشتی، به واقعیت بدل خواهد شد.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید