با تب کریمه کنگو چه باید کرد؟

عامل بیماری ویروس ‌CCHF از گروه آربوویروس‌ها (ویروس منتقله توسط بندپایان) و خانواده‌<بانیاویریده(Bunyaviridae ‌) جنس نایرو ویروس( Nairo virus ‌)است. اصطلا‌ح آربوویروس‌ها برای ویروس‌هایی به کار می‌رود که به طریقه بیولوژیک توسط بندپای خود و بعد از طی دوره کمون خارجی (مدت زمانی که لا‌زم است بندپا به مرحله ‌آلوده‌کنندگی برسد) قادر به انتقال به میزبان‌های مستعد دیگر نخواهند بود. ویروس نسبت به حرارت، محیط اسیدی و همچنین کار حساس است و به راحتی از بین می‌رود. راه انتقال بیماری یا بهتر بگویم راه‌های انتقال بیماری به ۳ طریق اتفاق می‌افتد:
۱) ‌توسط کنه؛ مهم‌ترین ناقل و مخزن ویروس ‌CCHF که کنه سخت‌گونه <هیالوما> است [ )Hyaloma(از طریق گزش] منتقل می‌شود که با توجه به انتقال از طریق تخم کنه )Transovarial transmition( موجب دوام و بقای ویروس در جامعه می‌شود؛ یعنی کنه آلوده به دنیا می‌آورد، یک‌بار [آلودگی] کنه موجب می‌شود در تمام مراحل تکامل آلوده بماند و بتواند آلودگی را به مهره‌داران بزرگ مثل دام‌ها <علی‌الخصوص نشخوارکنندگان> منتقل کند. بهدلیل انتقال عمودی و افقی در کنه‌ها، ویروس می‌تواند تا دو سال در جمعیت کنه‌ها باقی بماند، بدون آنکه از میزبان آلوده‌ای خونخواری کند.
در مناطق وسیعی از کشور ما در محیط‌های دامی عموما این کنه مشاهده می‌شود. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست ایجاد می‌شود. ویروس ‌CCHF ممکن است طیف وسیعی از حیوانات اهلی و وحشی را آلوده کند. آنتی‌بادی ویروس از سرم گاو، گوسفند، بز، سگ، گورخر، گاو کوهی، بوفالو، کرگدن، زرافه، خرگوش، جوجه‌تیغی و حتی شترمرغ جدا شده است؛ لیکن اکثر دیگر پرندگان نسبت به عفونت مقاوم هستند، بیماری در حیوانات اهلی علا‌ئم چندان واضحی ندارد و با یک بیماری تب‌دار چندروزه تمام می‌شود. در فرم شدید ممکن است موجب سقط (گوساله‌اندازی) در گاو گردد. ویروس ‌CCHF در حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی و عفونت باقی می‌ماند
۲) تماس با خون، ترشحات و بافت‌های آلودگی دامی؛ اگر در دوره ویرمی (وارد شدن ویروس به جریان خون) دام ذبح شود یا در جریان مواردی مانند وضع حمل دام تماس با خون، ترشحات یا بافت آلوده برقرار شود می‌تواند موجب انتقال ویروس به انسان شود، البته پس از مدت کوتاهی (چند ساعت) پس از ذبح و کشتار به خاطر اسیدوز ویروس از بین می‌رود و بیشترین خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامی مطرح است؛ در کشور ما شایع‌ترین راه انتقال ذبح دام‌های آلوده و تماس با لا‌شه دام؛ خون و احشاء پس از ذبح بوده است.
۳)‌سومین مورد انتقال انسان به انسان است؛ <عفونت بیمارستانی> تماس با خون و بافت بیماران به‌ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آنها شود، باعث انتقال بیماری می‌شود. بیمار طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده‌کننده است و همه‌گیری‌های کوچک فراوانی به دنبال عفونت‌های بیمارستانی در مراقبت از مبتلا‌یان مشاهده شده است.
● علا‌ئم بالینی ‌ CCHF ۴ مرحله دارد: ‌
۱)‌دوره کمون: طول مدت نهفتگی بستگی به راه ورود ویروس دارد. به دنبال گزش کنه ۱ تا ۳ روز و حداکثر به ۹ روز می‌رسد. دوره کمون پس از تماس با بافت یا خون آلوده ۶-۵ روز است که از حداکثر زمان ۱۳ روز تجاوز نمی‌کند.
۲)‌دوره مقدماتی: شروع علا‌ئم ناگهانی است؛ بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلا‌نی، خصوصا در ناحیه پشت و پاها، گیجی، درد و سفتی گردنی؛ درد و قرمزی چشم؛ ترس از نور و علا‌ئم مشابه می‌شود؛ ممکن است حالت تهوع، استفراغ یا گلودرد هم داشته باشد و گاه با اسهال و درد منتشر و ضربان‌دار شکمی همراه است. تب معمولا‌ ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد، متوسط زمان علا‌ئم اولیه ۳ روز است، تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه صدری، پرخونی خفیف حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند؛ پس از چند روز بیمار ممکن است عدم تعادل و حالت گیجی یا تهاجمی پیدا کند، سپس بی‌قراری جای خود را به خواب‌آلودگی، افسردگی و سستی می‌دهد؛ تغییرات قلبی - عروقی شامل کاهش جریان خون و کاهش فشار خون دیده می‌شود؛ لکوپنی و ترومبو سیتوپنی نیز در این مرحله مشاهده می‌شود.
۳)‌مرحله خونریزی‌دهنده: این مرحله ۳ تا ۵ روز پس از شروع بیماری پیدا می‌شود، ۴ روز طول می‌کشد؛ خونریزی در مخاط‌ها و پتشی ( Petchie ‌)در پوست به‌خصوص در قسمت بالا‌ی بدن و در طول خط زیربغلی و زیر سینه در خانم‌ها دیده می‌شود.
به دنبال پتشی ممکن است هماتوم و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا (خون در مدفوع)؛ هماتولوژی اپیستاکسی، خونریزی از دهان، ملتهمه گوش‌ها، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود. گاه خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی از رحم آنقدر شدید، است که بیمار نیاز به ترانسفورزیون خون دارد. در بعضی فقط پتشی ظاهر می‌شود (حدود ۱۵ درصد)؛ مشکلا‌ت تنفسی به دنبال پنومونی خونریزی‌دهنده در حدود ۱۰ درصد مبتلا‌یان دیده می‌شود، سیستم رتیکولو آندوتلیال به آزمایش‌های فونکسیون کبدی غیرطبیعی است به‌خصوص ‌SGOT و در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم افزایش می‌یابد، در بیمارانی که پیش‌آگهی خوبی ندارند علا‌ئم هپاتورنال و نارسایی ریه از روز پنجم دیده می‌شود؛ اینگونه بیماران به سرعت حتی در روزهای اول بیماری بدحال می‌شوند؛ در اینها لکوستیوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد، وجود ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه نیز دلیل (بد) پیش‌آگهی است. مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقی خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات ناشی از اسهال و یا اوم ریوی رخ می‌دهد؛ مرگ و میر ‌CCHF حدود ۳۰ درصد است که معمولا‌ در هفته دوم بیماری واقع می‌شود؛ در بیمارانی که بهبود می‌یابند علا‌ئم بهبودی از روزهای نهم تا دهم شروع بیماری اتفاق می‌افتد. ‌
۴) مرحله نقاهت: بهبودی بیماران با کمرنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می‌شود. اغلب بیماران در هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص‌های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می‌شوند. دوره نقاهت، خصوصا ضعف طولا‌نی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می‌ماند، گاهی موها به طور کامل می‌ریزد، بهبودی معمولا‌ بدون عارضه ماندگار است اگرچه التهاب عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند. ‌
● تشخیص آزمایشگاهی: تشخیص موارد مشکوک به ‌CCHF در آزمایشگاه با درجه ایمنی بالا‌ی <‌۴> Biosafty-level- انجام می‌گیرد، از روز ششم بیماری آنتی‌بادی ‌IgM و ‌IgG به روش ‌ ( ELISAالیزا) از سرم بیمار جدا می‌شود، سطح ‌IgM تا چهار ماه قابل اندازه‌گیری است و پس از آن ‌IgG رو به کاهش می‌گذارد اما تا ۵ سال قابل شناسایی است؛ روش تشخیص دیگر جداسازی ویروس از خون یا نمونه‌های بافتی است که با روش‌هایی مانند محیط کشت سلولی؛ ‌EIA ؛ ایمنو فلورسانس و ‌PCR در اولین هفته بیماری قابل انجام است. ممکن است در مبتلا‌یان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی‌بادی قابل اندازه‌گیری نباشد که در این صورت جداسازی ویروس یا آنتی‌ژن ویروس کمک‌کننده است. ‌
● درمان: اگر فردی علا‌ئم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی‌دهنده کریمه - کنگو را دارا باشد باید فورا در شرایط ایزوله مورد مداوا قرار گیرد؛ هنگام بستری، معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لا‌زم است. ‌
۱) اقدامات حمایتی: شامل آب و الکترولیت؛ درمان ‌DIC و جبران حجم داخلی عروقی از دست رفته می‌باشد. در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفورزیون خون لا‌زم است و در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال تجویز پلا‌ک کمک‌کننده است. استفاده از تب‌بر و ضداستفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد؛ از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری شود. کنترل مداوم علا‌ئم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است. ‌
۲) درمان ضدویروس: ریباویرین در درمان مبتلا‌یان تا حدود زیادی موثر است؛ طول دوره درمان ضدویروسی ۱۰ روزه است. ابتدا ۳۰ میلی‌گرم یکجا تجویز می‌شود، سپس ۱۵ میلی‌گرم هر شش ساعت برای چهار روز و سپس ۵/۷ میلی‌گرم هر هشت ساعت برای شش روز ادامه یابد. تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است؛ شکل دارویی موجود دارو شامل قرص‌های ۱۰۰ و ۲۰۰ میلی‌گرمی؛ تزریقی و استنشاقی است. ‌
با توجه به تراتوژن بودن داروی ریباویرین (منجر به نقص در جنین می‌شود) مصرف آن در خانم‌های باردار فقط در صورت وجود تهدید جان مادر بلا‌مانع است. ‌
● پیشگیری: اساس پیشگیری بر سه رکن عمده استوار است که شامل بیماری‌یابی و درمان به موقع مبتلا‌یان و افزایش آگاهی عموم مردم <در زمینه راه‌های انتشار و پیشگیری بیماری> و همچنین هماهنگی بیم‌بخشی با ارگان‌های ذیربط جهت مبارزه با بیماری است. با توجه به گفته دکتر مهدی خلج معاون بهداشتی و پیشگیری سازمان دامپزشکی کشور که در شماره ۸۲۵ تاریخ ۱۰ دی ۸۷ از آموزش به عنوان مهم‌ترین گام برای کنترل تب خونریزی‌دهنده نام برده بود و از تدوین برنامه سمپاشی جامعه کشور خبر داده بود و گفته بود <بالا‌ بردن سطح آگاهی‌های اجتماعی موثرترین راهکار برای مبارزه با تب کنگو است. به اختصار می‌توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر کرد: ‌
۱) حذف ناقل: کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام‌العمر باقی می‌ماند، تقریبا در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه‌زدایی دام‌ها و کاهش جمعیت ناقل می‌تواند به کنترل بیماری کمک کند.
۲) محافظت از گزش توسط ناقل: کسانی که در محیط‌های روستایی و دامپروری خصوصا در فصل بهار تا پاییز حضور دارند، به ویژه دامپزشکان، تکنیسین‌های امور دام، پزشکان طرح پزشک خانواده و بهیاران که در روستاها بیشترین تردد را دارند و فروشندگان دوره‌گرد و مسافرانی که شب‌هنگام در اماکن روستایی بیتوته می‌کنند، باید اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و یاد بگیرند و رعایت کنند.
۳) پرهیز از تماس با منبع بیماری: تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح (قابل توجه قصابان) یا زایمان دام (دامپزشکان) موجب انتقال بیماری می‌شود لذا حین چنین اقداماتی باید از دستکش و لوازم محافظتی استفاده کنند. به عموم مردم توصیه می‌شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری کنند (قابل توجه قصابان سنتی) و گوشت مورد نیاز خود را فقط از قصاب‌هایی که پروانه بهداشت آنها از طرف دامپزشکی صادر شده و ممهور به مهر دامپزشکی باشد خریداری کنند. با توجه به اینکه اسیوزی (اسیدوزی) که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می‌شود موجب از بین رفتن ویروس می‌شود در کشتارگاه‌های صنعتی لا‌شه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴ درجه سانتی‌گراد نگهداری می‌شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می‌شود. نهایتا اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستکش هنگام تماس با گوشت و خون دامی مشکوک است. با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف ۱۵ دقیقه در حرارت ۸۵ درجه سانتی‌گراد در صورتی که فرآورده‌های دامی به خوبی با حرارت پخته شود خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود. ‌
۴) کنترل آلودگی دامی: مهم‌ترین اصل در کنترل بیماری کریمه‌ کنگو دامی ایجاد قرنطینه‌‌های بین مرزی دامی است و یکی از وظایف اصلی سازمان دامپزشکی کشور در کنار دو وظیفه شاخص دیگر (حاکمیت و نظارت) بحث کنترل است تا با این شرایط به‌طور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود.
۵) بیماری‌یابی و درمان به موقع بیماری: شناسایی به موقع و بستری بهنگام که این رسالت بر دوش آحاد جامعه پزشکان و دامپزشکان کشور است.
۶) ایزولا‌سیون یا همان قرنطینه کردن بیمار: یکی از جلوه‌های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا‌ به مراقبت‌کنندگان تاکنون همه‌گیری‌های ناگهانی و شدیدی از این طریق در سطح دنیا دیده شده است (مثل مورد اخیر در کشور که پرستاری در بیمارستان جهرم هنگام مراقبت مبتلا‌ شد.)
۷) پیگیری موارد تماس با منبع عفونت: تمام موارد تماس در فضای بسته ظرف ۳ هفته پس از شروع علا‌ئم بیماری باید شناسایی و همه آنها حداقل دو هفته مراقبت شوند. موارد تب بالا‌تر از ۳/۳۸ درجه سانتی‌گراد فورا در مراکز درمانی دارای امکانات ایزولا‌سیون بستری شوند.
۸) واکسیناسیون: اگرچه واکسنی مشتق از مغز موش به صورت کشته‌شده علیه ‌CCHF تهیه شده است و در مناطق محدود اروپای شرقی استفاده می‌شود اما فعلا‌ واکسن موثر و بی‌خطر برای مصرف همگانی در انسان فراهم نشده است و در اکثر موارد داروی ضدویروس ریباویرین خوب جواب می‌دهد. ‌

طاهر جمشیدزاده

منبع : روزنامه اعتماد ملی