بیماری شبه‌آنفلوآنزا همراه با بثورات پوستی

در ماه مه ۲۰۰۷ خانمی ۴۶ ساله برای بار سوم در عرض ۶ هفته به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. وی ۸‌-‌۶ هفته بود که دچار بیماریی شبه‌آنفلوآنزا شده بود: سردرد، درد عضلانی و مفصلی و خستگی. مدت کوتاهی پس از آغاز علایم، بیمار دچار تب و بثورات ماکولوپاپولار گسترده شد. تب و بثورات هر دو به صورت دوره‌ای بودند و بثورات هر ۷‌-‌۵ روز ظاهر می‌شد، ۴۸‌-‌۲۴ ساعت باقی می‌ماند و خارش نداشت. چندین کشت خون تهیه شد که منفی بودند. بیمار پیش از این سالم بود و سابقه پزشکی قابل‌توجه دیگری نداشت. در هر دو ویزیت قبلی در بخش اورژانس، تشخیص بیماری ویروسی گذاشته و بیمار مرخص شده بود....
بیمار تب داشت (۵‌/‌۳۹ درجه سانتیگراد) و ضربان قلب وی ۹۹ بار در دقیقه بود. راش ماکولوپاپولار تنه، بازوها و ساق‌های بیمار را پوشانده بود. لکه‌ها قطری حدود ۱۰ میلی‌متر داشتند و برخی از آنها دارای مراکز پورپورایی بودند (شکل ۱). معاینه عمومی، عصبی و روماتولوژیک نکته قابل‌توجه دیگری مشخص نکرد. آزمایش سرولوژیک برای هپاتیت B و C، ویروس اپشتین‌ـ‌‌‌‌بار، HIV و سیتومگالوویروس و نیز بررسی ادرار و سوآب گلو نتایج منفی داشتند.
آزمایش خون نشان‌دهنده آنمی خفیف (غلظت هموگلوبین، L/g ۱۱۲)، نوتروفیلی شدید (L ‌۱۰۹‌×‌۱۸) و شواهد بیشتری از التهاب (سرعت رسوب گویچه‌های قرمز، ۳۸ میلی‌متر در ساعت؛ غلظت پروتئین واکنشی C، L/mg ۱۹۲) بود. برای وی یک نوبت پونکسیون کمری انجام شد، که بررسی مایع مغزی‌-نخاعی هیچ چیز غیرطبیعی نشان نداد. سی‌تی‌اسکن مغز و قفسه‌سینه نیز طبیعی بودند. سی‌تی‌اسکن شکم به جز کبد چرب نکته قابل‌توجه دیگری نشان نداد. یک متخصص پوست بثورات را بررسی کرد و به مننگوکوکسمی مشکوک شد.
ما یک مجموعه کشت خون دیگر و یک نمونه بیوپسی با سوراخ کردن پوست از بثورات تهیه کردیم و برای بیمار یک دوره سفتریاکسون ‌وریدی تجویز کردیم. نایسریا مننژیتیدیس در خون رشد کرد و بررسی بافت‌شناختی نمونه بیوپسی، واسکولیت لوکوسیتوکلاستیک را نشان داد که با مننگوکوکسمی مزمن مطابقت داشت. در عرض ۲۴ ساعت از آغاز درمان آنتی‌بیوتیکی، تب و بثورات شروع به برطرف‌شدن کردند. با مقامات بهداشت عمومی تماس گرفتیم و افراد با تماس نزدیک با بیمار را به صورت پیشگیرانه با ۶۰۰ میلی‌گرم ریفامپین دو بار در روز به مدت ۴۸ ساعت درمان کردیم. بیمار پس از ۷۲ ساعت درمان ترخیص شد. در آخرین ویزیت در ژوئن ۲۰۰۷، بیمار خوب بود.
نایسریا مننژیتیدیس به صورت قطرات ریز معلق در هوا استنشاق می‌شود که با نفس افراد آلوده خارج شده‌اند. بیشتر عفونت‌ها در زمستان یا اوایل بهار رخ می‌دهند. مننگوکوکسمی مزمن نادر است. مشخصه این بیماری تب، بثورات و درد مفاصل به صورت راجعه است. دیگر علایم شایع عبارتند از سردرد و دردهای عضلانی. سفتی گردن و فوتوفوبی مشخصه مننژیت معمولا وجود ندارند. بثورات به طور تیپیک ۲۴‌-‌۱۲ ساعت پس از آغاز تب ایجاد می‌شود و ممکن است ماکولوپاپولار، پتشیال، پوستولار یا ندولار باشد. بثورات معمولا به طور خودبه‌خود در عرض چند روز همراه با فروکش‌کردن تب برطرف می‌شود. تشخیص افتراقی شامل گنوکوکسمی تحت‌ حاد، آندوکاردیت باکتریال تحت ‌حاد و پورپورای هنوخ‌ـ‌شوئن‌لاین است. در مراحل اولیه بیماری، کشت خون در بیشتر بیماران منفی است، اما اغلب بعدا، در صورتی که همزمان با تب گرفته شود، نتایج مثبت نشان می‌دهد.
بررسی ‌آسیب‌شناختی بثورات به طور تیپیک بیشتر نشان‌دهنده یافته‌های منطبق با واسکولیت لکوسیتوکلاستیک (شامل انفیلتراسیون التهابی دورعروقی و آسیب جدار عروق) است تا دیپلوکوک‌هایی که در مننگوکوکسمی حاد قابل‌رؤیت‌اند. درمان عموما شامل یک دوره ۷ روزه پنی‌سیلین است. سفالوسپورین‌های نسل سوم نیز موثرند.
افراد با تماس نزدیک باید پیشگیری با ریفامپین دریافت کنند. در موارد عفونت با مننگوکوک، باید احتمال نقص ایمنی (در کمپلمان نهایی یا زیر‌رده‌ای از IgG) را در نظر گرفت. تشخیص دقیق مننگوکوکسمی مزمن اهمیت اساسی دارد؛ بیش از همه بدین خاطر که این بیماری ممکن است بدون درمان برطرف شود یا به آندوکاردیت، مننژیت یا مرگ منجر گردد.

ترجمه: دکتر کیوان شلیله
منبع:
Speranza G, Javaheri S. Flu-like illness—and a rash. Lancet August ۲۳, ۲۰۰۸; ۳۷۲: ۶۸۸

منبع : هفته نامه نوین پزشکی